藥劑科第二季度質(zhì)量安全總結(jié)與藥劑科質(zhì)量安全管理存在的主要問題及整改措施匯編

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)、藥學(xué)等知識(shí)；3、邀請(qǐng)醫(yī)院臨床專家為藥劑人員講課；4、分期選派藥學(xué)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修臨床藥學(xué)；（二）藥品購進(jìn)與儲(chǔ)存管理1、從具有相應(yīng)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的合法企業(yè)購進(jìn)藥品，未實(shí)施批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥材除外。2、購進(jìn)藥品，應(yīng)當(dāng)先行驗(yàn)明、核實(shí)供貨單位的藥品生產(chǎn)許可證或者藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、授權(quán)委托書，以及所購藥品的批準(zhǔn)文件等有效證明文件。對(duì)首次購進(jìn)藥品，應(yīng)妥善保存加蓋供貨單位原印章的上述材料的復(fù)印件。3、購進(jìn)藥品時(shí)應(yīng)當(dāng)索取合法票據(jù)并留存，清單上必須載明供貨單位名稱、藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、批號(hào)、數(shù)量、價(jià)格等內(nèi)容，票據(jù)保存至超過藥品有效期1年，并不得少于3年中藥飲片應(yīng)遵從《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，建立健全中藥飲片采購制度；依照食品藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)規(guī)定從合法的供應(yīng)單位購進(jìn)中藥飲片，嚴(yán)禁從中藥材專業(yè)市場或其他集貿(mào)市場購進(jìn)中藥飲片。5、按照藥品說明書標(biāo)明的儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存藥品。藥品說明書要求冷藏儲(chǔ)存的藥品應(yīng)當(dāng)使用冷藏設(shè)施設(shè)備儲(chǔ)存，驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)時(shí)應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)是否符合相應(yīng)條件并做好記錄。7、制定和執(zhí)行藥品保管、養(yǎng)護(hù)管理制度，并采取必要的控溫、防潮、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防污染等措施，保證藥品質(zhì)量。7、配備藥品養(yǎng)護(hù)人員，定期對(duì)儲(chǔ)存藥品進(jìn)行檢查與養(yǎng)護(hù)，監(jiān)測和記錄儲(chǔ)存區(qū)域的溫濕度,維護(hù)儲(chǔ)存設(shè)施設(shè)備。9建立效期藥品管理制度。藥品發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先進(jìn)先出”、“近效期先出”的原則。（三）藥品調(diào)配管理1、需要對(duì)原最小包裝的藥品拆零調(diào)配的,應(yīng)當(dāng)做好拆零記錄。拆零藥品的包裝袋上必須注明“請(qǐng)?jiān)卺t(yī)囑使用期限內(nèi)服用”字樣，并標(biāo)明藥品通用名稱、規(guī)格、用法、用量、批號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等內(nèi)容。有其他特殊要求的,應(yīng)當(dāng)書面說明。2、嚴(yán)格執(zhí)行審方和處方查對(duì)制度，藥師發(fā)現(xiàn)用藥安全問題時(shí)，及時(shí)和處方醫(yī)師聯(lián)系，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方；發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤及時(shí)告知處方醫(yī)師；對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。3、藥師發(fā)出藥品時(shí)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，認(rèn)真向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。發(fā)出的藥品包裝上注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量、發(fā)藥日期等內(nèi)容每年應(yīng)組織直接接觸藥品人員進(jìn)行健康檢查，并建立健康檔案。發(fā)現(xiàn)患有精神病、傳染病以及其他可能污染藥品疾病的人員，應(yīng)調(diào)離直接接觸藥品的崗位。醫(yī)療安全責(zé)任追究制度一、為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任，警醒有關(guān)責(zé)任人員，保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益，制定本制度。二、醫(yī)療糾紛的評(píng)析內(nèi)容：1、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。2、醫(yī)療糾紛的評(píng)析結(jié)果：可以避免、存在缺陷、不可避免。三、醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)藥劑科質(zhì)量安全管理存在的主要問題及整改措施藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：①成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程；②認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核；③不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)；④藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格；⑤每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健８倪M(jìn)措施：①門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施；②門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢；③加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平；④調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％；⑤不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范；⑥做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)；⑦進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸?、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：①建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備；②醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)；檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)?？己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。改進(jìn)措施：①制定控制措施（制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)；②進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄；③加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等；④進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程；⑤進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施；⑥配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會(huì)診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。改進(jìn)措施：①建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄；②進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對(duì)措施；③根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告；④定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性；⑤臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄；⑥定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施：①要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌；②根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成；③根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施：①按國家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施；②成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況；③嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人