中國青少年體重指數(shù)分類標準的建立

中國青少年體重指數(shù)分類標準的建立

自20世紀60年代以來，兒童單純胖在歐洲和美國等工業(yè)化國家很受歡迎，但人們尚未意識到這導致的公共衛(wèi)生問題。直到90年代中期,學者們才逐步取得共識,將兒童肥胖的含義從“具有危險性的肥胖”變成“作為疾病的肥胖”。1997年在國際肥胖委員會(IOTF)都柏林會議上,專家們建議象成年人那樣,將體重指數(shù)(BMI)作為反映學齡兒童、青少年體脂的指數(shù)和估計肥胖發(fā)病率的參數(shù)。近十余年來,中國兒童肥胖發(fā)生率逐年迅猛上升,但有關兒童肥胖的防治始終受到一個瓶頸因素的制約:缺乏統(tǒng)一的篩查標準。國際生命科學學會中國肥胖問題工作組繼研制成以BMI指數(shù)和腰圍為核心的成人超重、肥胖篩查界值點后,經(jīng)過歷時一年多的研究,于2003年11月正式推出“中國學齡兒童青少年超重、肥胖篩查BMI值分類標準”。本文著重圍繞參照人數(shù)選擇、界值點確定、驗證和修改等步驟,介紹該標準的制定過程。bmi值年齡曲線1.研制過程:(1)準備階段:成立專家組,多次舉行研討會、聽證會,聽取各方意見,深入討論兒童肥胖癥的定義,篩查和診斷方法的區(qū)別等。選擇“2000年全國學生體質健康調研”資料為參照人群,以反映中國兒童青少年的種族遺傳和生活環(huán)境特征。通過和國外同類標準比較,了解中國學齡兒童青少年人群的BMI發(fā)育規(guī)律和發(fā)達國家的差距等。(2)確定界值點:按國際慣例,從P85以上各百分位數(shù)值中選擇組合,分別作為超重、肥胖的界值點。學齡兒童青少年正在生長發(fā)育期,其BMI值隨年齡而變化,故無法象成人那樣,用幾個簡單明了的點作為篩查標準,需用BMI值年齡曲線表示。(3)驗證:采用交叉驗證和回代驗證兩條途徑。正因為學齡兒童青少年是全人群中相對最健康的,很難象嬰幼兒或成人那樣,以死亡率、相關疾病患病率和危險因素等作為前瞻性的驗證指標,故選用參照樣本以外的人群,對部分與肥胖關系密切的生理和血液生化指標進行交叉驗證,以衡量界值點的靈敏性和特異性。與此同時,將初步確定的篩查界值點回代入?yún)⒄諛颖局械牟煌巳?衡量不同人群的適用性。(4)修改和完善:將已頒布并成功實施的“中國成年人超重、肥胖BMI分類標準”為目標,即18歲時男女性均以24和28為超重、肥胖界值點,對初步確定的各年齡界值點用B-spline平滑化曲線進行修勻。2.參照人群:選擇“2000年全國學生體質調研”數(shù)據(jù)。該調研自1985年以來每5年舉行一次,由教育部等中央五部委統(tǒng)一領導、實施。按分層隨機整群抽樣原則,選自全國30個省區(qū)(市)(除臺灣外,西藏無漢族人群資料)7～18歲漢族中小學生。各省均有城、鄉(xiāng)男女四群體,均等抽樣自社會經(jīng)濟“上”(省會片)、“中”、“下”三片。各性別、年齡組抽取147～161人。體檢后剔除重要臟器慢性疾患和殘障者,計有效樣本277～446人。各省組織測試隊,在同一時段(5～7月)、使用同型器械、按《檢測細則》統(tǒng)一規(guī)定的測試方法完成,現(xiàn)場質控符合要求。為消除原樣本中營養(yǎng)不良者所產(chǎn)生的干擾作用,利用年齡別、身高標準篩除生長發(fā)育遲滯,身高別、體重標準篩除消瘦,最終利用的樣本總數(shù)為242575人。國內法上的判斷標準1.中國兒童青少年BMI分布曲線特征:將2000年中國城市男女、鄉(xiāng)村男女四群體BMI值的P75、P80、P85、P90、P95、P97和兩大國際標準[美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)、歐洲IOTF],以及英國、荷蘭、瑞典、挪威、日本、新加坡、中國香港等國家或地區(qū)正使用的BMI篩查曲線比較,結果大同小異。圖1～4以NCHS標準的比較為例,發(fā)現(xiàn):①國外標準多采用男女18歲時BMI值超過25為超重、超過30為肥胖的界值點,與其成人篩查標準接軌。若照搬其標準,即使中國水平最高的城市男性群體,篩出肥胖的余地也很小;城市女性、鄉(xiāng)村男女性的P97仍低于NCHS的肥胖界值點;城市女性P90、鄉(xiāng)村男性P95和鄉(xiāng)鎮(zhèn)女性P97僅接近其“超重”水平;提示照搬發(fā)達國家標準是不現(xiàn)實的。②中國男性約15歲、女性約13歲后出現(xiàn)曲線低平現(xiàn)象,和NCHS曲線的差距增大;主要原因之一,是中國尚處于肥胖流行早期,青春中期后群體內過于肥胖的很少。③中國女生盡管城鄉(xiāng)差異明顯,但曲線走向顯示同樣的規(guī)律,存在和歐美發(fā)達國家同樣的BMI曲線“兩次交叉”現(xiàn)象(女孩因發(fā)育早而于青春早期一度超過男生,其后3～4年又被男生超出),但差異幅度明顯較小。日本、新加坡女生也有類似表現(xiàn),原因可能與亞裔女性青春期生長突增后的體成分發(fā)育特點有關。上述分析表明,建立中國自己的篩查標準勢在必行;為縮小與現(xiàn)行國際標準的差距,應盡量選擇中國兒童青少年群體中生長發(fā)育水平較高的群體,作為建立百分位數(shù)界值點的基礎。2.暫定三組“標準”(界值點組合):選擇生長發(fā)育水平最高的北京、天津、河北、遼寧、山東、上海等發(fā)達省(市)的兒童青少年,分男女各年齡組建立BMI的百分位數(shù)。參照NCHS標準,以P85、P90和P95為基礎組合成三組超重、肥胖界值點(表1,2):①暫定標準Ⅰ:P85和P90;②暫定標準Ⅱ:P85和P95;③暫定標準Ⅲ:P90和P95。這些界值點都在較大程度上糾正了中國兒童青少年整體人群在BMI高百分位水平上的低平現(xiàn)象,縮短了和NCHS等國際標準的距離。3.交叉驗證:利用三個暫定標準的界值點,將人群分成正常體重、超重和肥胖三群體,利用協(xié)作單位提供的外來樣本,使用收縮壓、舒張壓等生理指標,甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等血清生化指標,體脂率、瘦體重等體成分指標,組成驗證指標體系。組間比較顯示三組間存在明顯差別。多數(shù)指標在多數(shù)年齡組,將P85作為超重界值點已足夠顯示出敏感性,但也有些生化指標(如甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇等),使用P90比P85在區(qū)分超重和正常體重時更具特異性;同理,使用P95比P90在區(qū)分肥胖和超重時特異性更高,而敏感性略有下降。4.正式確定界值點,建立篩查標準:研制組專家經(jīng)反復分析斟酌,取得一致意見:暫定的三組界值點技術上都可行,方法具科學性。但是,標準Ⅰ的肥胖界值低,與國際標準有顯著差距;尤其低年齡男生,區(qū)分肥胖和超重的特異性明顯下降。標準Ⅲ的肥胖界值最接近國際標準,篩查超重、肥胖的特異性都很高,靈敏性下降。回代驗證(結果略)也表明,因標準Ⅲ的肥胖界值高,故在中小城市群體中肥胖檢出率僅為利用目前學校衛(wèi)生領域使用的“身高別體重標準”的一半;在中等經(jīng)濟水平鄉(xiāng)村群體的多個年齡組檢出率幾乎為0;換言之,該標準敏感性過低,脫離目前中國多數(shù)兒童青少年群體的現(xiàn)狀。相對而言,標準Ⅱ最為理想:①能明確區(qū)分超重與正常體重、肥胖與超重,且和“身高別體重標準”在15歲以下的肥胖篩出一致率超過85%;在16歲以上,篩查界值點明顯較“身高別體重標準”高,故一致率下降為72%。但從長遠觀點看,有一定的前瞻性是必要的,何況尚不能排除“身高別體重標準”界值點偏低的可能。②分別將暫定標準Ⅱ用于對北京、河南、四川等省(市)生長發(fā)育居中國“上”、“中”、“下”水平的三群體進行回代驗證,結果見表3～5。能較客觀地反映全國不同兒童青少年群體超重、肥胖的流行狀況;整體上顯示的超重:肥胖檢出率為2:1左右,可充分發(fā)揮超重作為肥胖一級預防“警戒線”的作用。該暫定標準的不足之處是:①18歲超重、肥胖界值點超過24和28,比本工作組已頒布的“成人超重、肥胖BMI篩查分類”更高,無論在理論和實踐上都無必要,且易導致使用上的混亂。②國內外大量研究都證實,即使種族不同,一些國際上廣泛使用的篩查標準在嬰幼兒、學齡前階段超重、肥胖的界值點都很相似,故7歲界值點以越接近國際標準越好。針對上述不足之處作以下修改:①將7歲時界值點略加調整;②以男女18歲時超重、肥胖界值點都確定為24和28;③根據(jù)中國女生青春期突增幅度小而群體內分散度高的特點,重新調整女生個別界值點;④重新進行交叉和回代檢驗;⑤利用B-spline曲線作平滑化擬合,修勻,最終正式確定“中國學齡兒童青少年超重、肥胖BMI篩查分類”標準(表6,圖5,6)。研制超重、肥胖BMI篩查標準是國際肥胖研究領域的熱門課題,也為中國加強兒童青少年肥胖防治工作所亟需。迄今中國有關兒童肥胖的流行病學研究,使用“標準”五花八門,使人無以適從。有些直接使用未標化的國外標準,有些則套用國外文獻的提法,根據(jù)[(個人體重-理想體重)/理想體重X100]的計算值來定義“輕”、“中”、“重”度肥胖。所謂“理想體重”似乎有理,而實際值并無可靠出處。學校衛(wèi)生領域使用較多的是“身高別體重”,其1985年版存在明顯缺陷:男女混用同一系列(如7～14歲男生和7～12歲女生合用同一身高別體重界值),混淆了體成分的性別差異,造成較大誤差;因1985年時中國兒童青少年體格發(fā)育水平很低,故人為取各身高別體重的P80為中位數(shù),從而使營養(yǎng)不良界值點也被連帶拔高,導致大量正常體重者也被誤篩為“營養(yǎng)不良”。2000年版“身高別體重標準”對此做了修改,但仍無法根本克服青春期發(fā)育早晚導致的個體差異,尤其不能準確區(qū)分超重和肥胖。而且計算繁瑣,不利于基層使用。標準不統(tǒng)一、不準確不但導致大量的誤診、漏診,且在社會上造成混亂。一般群眾不了解什么是超重、肥胖或正常體重。一些已超重、肥胖者對減肥無動于衷;另一些青少年(尤其少女)明明不胖,卻在拼命節(jié)食。加上某些減肥藥商和媒體蠱惑人心的錯誤宣傳,很多學生因盲目減肥、不科學減肥而對健康造成嚴重的不良影響。因此,建議盡快在全國范圍內推廣和應用本篩查標準,并通過實踐不斷完善,以盡快結束各地有關兒童青少年肥胖篩查的混亂局面。為保證所制定標準的高質量和準確性,本研究將著力點放在參照人群選擇、確定界值點、交叉和回代驗證等方面。首先,所選參照人群較理想:樣本通過分層(地區(qū)、城鄉(xiāng)、社會經(jīng)濟狀況)隨機抽樣自全國,具有良好的代表性。抽樣點校、檢測時段、方法和器材等保持較高同質性,加上嚴格的質控措施,切實保障了取樣的科學性。有效樣本總量超過24萬人,屬國內最大規(guī)模的生長發(fā)育橫斷面調查,故計算的BMI均值曲線隨年齡規(guī)律上升,無異常值,便于利用曲線擬合方法制成標準曲線;人群BMI分布凸現(xiàn)青春期發(fā)育變化;P75以上各百分位數(shù)值間差異有顯著性,便于劃分不同界值點。其次,本研制目標明確:標準應兼顧前瞻性和現(xiàn)實性。前瞻性,指盡量和國際標準接軌,以充分反映中國兒童青少年人群已開始且仍在加速的生長長期變化,并滿足今后一段時期內的篩查需要。建立百分位數(shù)時所選擇的北京等發(fā)達地區(qū)城市樣本,已被證明能有效克服全國整體人群中男生15歲、女生13歲后的曲線低平現(xiàn)象,說明該前瞻性考慮有充分依據(jù)。現(xiàn)實性,指所建標準應大體符合不同人群的特點,以喚起全社會對兒童青少年肥胖防治的重視。各協(xié)作單位利用血壓、血脂生化、體成分指標進行的交叉驗證表明,整體上本研究三個暫定標準都能達到特異性和靈敏性要求,但相對而言,暫定標準Ⅰ在篩查肥胖的特異性、暫定標準Ⅲ在篩查超重的靈敏性等方面都略為遜色,而暫定標準Ⅱ的表現(xiàn)最好。將驗證結果和上述現(xiàn)實性結合考慮,都是我們最終選擇標準Ⅱ作為正式標準藍本的重要依據(jù)。今后若能針對已篩查出的肥胖、超重者進行成年期疾病危險因素的長期追蹤研究,將為評估本標準的準確性和前瞻性,提供更有力的證據(jù)。美國NCHS、歐洲IOTF等國際標準,其他歐美國家的標準均采用男女性18歲時分別以25和30為超重、肥胖界值點(瑞典標準略有不同:以18歲時25.3和27.9,P85和P95為界值點),依據(jù)是無論歐裔白人和非裔黑人,均在該界值點左右出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的明顯損傷,患病率和死亡率上升。本研究反復分析后發(fā)現(xiàn),采用生長發(fā)育水平最高的發(fā)達城市樣本可有效克服中國兒童青少年BMI曲線在青春發(fā)育后期的整體低平現(xiàn)象,但并無證據(jù)表明可上升到25(超重)和30(肥胖)水平。何況和本標準接軌的中國成人篩查標準也將18歲后界值點定在24和28,并證明若將BMI控制在24以下可防止人群中45%～50%的心血管疾患和糖尿病等危險因素的聚集。日本專家也證實,24和28較適合東亞民族的體成分特征、體格發(fā)育水平和體型特點,且有證據(jù)表明當超過該兩界值點時,開始出現(xiàn)明顯的心血管疾病患病和死亡危險率的上升。我們認為,有關“肥胖的篩查和肥胖癥的診斷是兩個概念”的論斷是正確的。本篩查標準的目的是篩查出超重、肥胖狀態(tài),但它不能代替臨床診斷。應繼續(xù)發(fā)動全國有關肥胖防治的科研、臨床和預防專家實行大聯(lián)合,盡快制定出適用于中國的“兒童青少年肥胖癥診斷標準”和“兒童青少年肥胖防治指南”,同時配合健康媒體的大力宣傳,使防治肥胖的科學知識深入人心。研究項目組織者:國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組陳春明教授資料分析承擔單位(人員):北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所(季成葉、孫軍玲、陳天嬌、何忠虎)資料提供單位及負責人:中國教育部牽頭、衛(wèi)生部、國家體育總局、國家民委、科技部聯(lián)合組織、領導,中國學生體質健康調研組協(xié)調、完成的“2000年全國學生體質健康