系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第五十九章系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus,SLE）是一種多發(fā)于生育年紀(jì)女性的累及多臟器的本身免疫性的炎癥性結(jié)締組織病。近年來隨著對此病認(rèn)識的提高，更由于免疫檢測技術(shù)的不停改善，早期、輕型和不典型的病例日漸增多。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多個(gè)本身抗體和多系統(tǒng)損害是SLE的兩個(gè)重要臨床特性。女：男為8～9∶1。西方SLE的患病率為14.6~122/10萬人，我國的調(diào)查顯示SLE的患病率為70/10萬人,婦女中則高達(dá)113/10萬人。病因和發(fā)病機(jī)制SLE的病因至今尚未必定，大量研究顯示遺傳、內(nèi)分泌、感染、免疫異常、和某些環(huán)境因素、藥品等與本病的發(fā)病有關(guān).一。遺傳SLE同卵雙胎共患率約為50%；5％～13％的SLE患者，可在一、二級親屬中找到另一SLE病人;SLE的患者的兒女中,SLE的發(fā)病率約5％；提示SLE存在遺傳的易感性。二.性激素生育年紀(jì)女性的SLE發(fā)病率明顯高于同年紀(jì)段的男性。SLE患者體內(nèi)雌激素水平增高。泌乳素水平增高亦可能對SLE的病情有影響,妊娠后期和產(chǎn)后哺乳期常出現(xiàn)病情加重可能與體內(nèi)的雌激素和泌乳素水平有關(guān)。三。紫外線日光照射能夠使SLE皮疹加重、引發(fā)疾病活動(dòng)，被稱為光敏感現(xiàn)象.紫外線能夠使上皮細(xì)胞核的DNA解聚為胸腺嘧啶二聚體，后者含有很強(qiáng)的抗原性，可刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量本身抗體。使SLE病人出現(xiàn)光敏感重要是波長為290~320nm的紫外線B,因此SLE病人，即使夏季的陰天，戶外活動(dòng)也需要注意對紫外線的防護(hù).四。藥品性狼瘡含有芳香族胺基團(tuán)或聯(lián)胺基團(tuán)的藥品（如肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺等）能夠誘發(fā)藥品性狼瘡。藥品性狼瘡的臨床體現(xiàn)和部分血清學(xué)特性類似SLE,但極少累及內(nèi)臟。SLE患者應(yīng)慎用這類藥品.五.其它許多間接的根據(jù)提示SLE可能與某些感染因素有關(guān),特別是病毒感染，并可能通過分子模擬或超抗原作用致病。另外，任何過敏均可能使SLE病情復(fù)發(fā)或加重。因此，SLE病人必須注意避免多個(gè)過敏原，涉及非計(jì)劃免疫接種。社會(huì)與心理壓力對SLE也常產(chǎn)生不良的影響。病理光鏡下的病理變化:①結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性：是由免疫復(fù)合物和纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)沉積于結(jié)締組織所致；②結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫；③壞死性血管炎。疣狀心內(nèi)膜炎是心瓣膜的結(jié)締組織重復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，而形成的疣狀贅生物，是SLE特性性的病理體現(xiàn)之一，但現(xiàn)在臨床已經(jīng)相稱少見（＜1%）。其它特性性病理體現(xiàn)涉及：①蘇木紫小體:由抗核抗體與細(xì)胞核結(jié)合,使之變性形成嗜酸性團(tuán)塊；②“洋蔥皮樣”病變：小動(dòng)脈周邊出現(xiàn)向心性的纖維組織增生。上述特性性的病理體現(xiàn)陽性率并不高。SLE免疫病理涉及皮膚狼瘡帶實(shí)驗(yàn)(LBT)，體現(xiàn)為非陽光暴露部位皮膚的表真皮交界處有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等)和補(bǔ)體(C3c、C1q等）沉積,對SLE含有一定的特異性。狼瘡性腎炎的腎臟免疫熒光亦多呈現(xiàn)多個(gè)免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積。臨床體現(xiàn)SLE臨床體現(xiàn)復(fù)雜多樣.多數(shù)呈隱匿起病,開始僅累及1~2個(gè)系統(tǒng)，體現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分病人長久穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡,也可由輕型忽然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐步出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；SLE的自然病程多體現(xiàn)為病情的加重與緩和交替.一。全身體現(xiàn)SLE患者經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱，但應(yīng)除外感染因素，特別是在免疫克制治療中出現(xiàn)的發(fā)熱，更應(yīng)警惕感染。疲乏常是狼瘡活動(dòng)的先兆。二.皮膚與黏膜在鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特性性的變化（圖59－1）.SLE還可出現(xiàn)的皮膚損害，涉及光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。圖59－1系統(tǒng)性紅斑狼瘡三.關(guān)節(jié)和肌肉常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，普通不引發(fā)骨質(zhì)破壞。激素治療中的SLE病人出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)區(qū)域或膝關(guān)節(jié)隱痛不適，需注意缺血性股骨頭壞死.SLE還可出現(xiàn)肌痛和肌無力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。四.腎臟損害又稱狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN），體現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿,乃至腎功效衰竭.50%～70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累,腎活檢顯示幾乎全部SLE都有病理學(xué)變化。LN對SLE預(yù)后影響甚大，腎功效衰竭是SLE的重要死亡因素之一.LN的病理分型對于預(yù)計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療有主動(dòng)的意義(表59—1）:普通Ⅰ型和Ⅱ型的預(yù)后較好，Ⅳ型和Ⅵ型預(yù)后較差。但LN的病理類型是能夠轉(zhuǎn)換的，Ⅰ型和Ⅱ型有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類型，Ⅳ型通過免疫克制劑的治療,也能夠有良好的預(yù)后。腎臟病理還可提供LN活動(dòng)性的指標(biāo)，如腎小球細(xì)胞增殖性變化、纖維素樣壞死、核碎裂、細(xì)胞性新月體、透明栓子、金屬環(huán)、炎性細(xì)胞浸潤，腎小管間質(zhì)的炎癥等均提示LN活動(dòng)；而腎小球硬化、纖維性新月體，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化則是LN慢性指標(biāo)(表59-2，3）?；顒?dòng)性指標(biāo)高者，腎損害進(jìn)展較快，但主動(dòng)治療能夠逆轉(zhuǎn)；慢性指標(biāo)提示腎臟不可逆的損害程度，藥品治療只能減緩而不能逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)的繼續(xù)升高。表59-1國際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病學(xué)會(huì)（ISN/RPS）狼瘡性腎炎分型（)分型臨床體現(xiàn)Ⅰ輕微系膜性LN（光鏡正常，免疫熒光和電鏡可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積)Ⅱ系膜增殖性LNⅢ局灶性LN(<50％的小球受累。應(yīng)列出活動(dòng)性、硬化性病變及其程度)Ⅳ彌漫節(jié)段性（IV-S）或彌漫性球性（IV-G）LN（〉50%的小球受累。應(yīng)列出纖維素樣壞死，新月體及其程度)Ⅴ膜性LN(如何合并Ⅲ型號或Ⅳ型LN,應(yīng)予分別診療）Ⅵ晚期的硬化性LN（≥90%的小球體現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘存的活動(dòng)性病變）注：應(yīng)列出小管萎縮、間質(zhì)炎癥和纖維化的程度，及動(dòng)脈硬化或其它血管病變的程度表59—2狼瘡性腎炎腎臟活動(dòng)性指數(shù)（0~24分）病理體現(xiàn)無輕中重腎小球異常細(xì)胞增殖性變化0246纖維素樣壞死，核碎裂0246細(xì)胞性新月體0246透明栓子，金屬環(huán)0123白細(xì)胞浸潤0123腎小管間質(zhì)的異常單核細(xì)胞浸潤0123表59—3狼瘡性腎炎腎臟慢性指數(shù)（0～12分）病理體現(xiàn)無輕中重腎小球異常腎小球硬化0123纖維性新月體0123腎小管間質(zhì)的異常小管萎縮0123間質(zhì)纖維化0123注：活動(dòng)≥12分是進(jìn)展為腎功效衰竭的危險(xiǎn)因素。輕度或中度增加代表治療后疾病可逆轉(zhuǎn)。慢性指數(shù)≥4分多數(shù)患者進(jìn)入末期尿毒癥。五.神經(jīng)系統(tǒng)損害又稱神經(jīng)精神性狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格變化、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可體現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等（表3—4）。存在上述體現(xiàn)，并除外感染、藥品、代謝性等繼發(fā)因素的狀況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診療神經(jīng)精神狼瘡。以彌漫性的高級皮層功效障礙為體現(xiàn)的神經(jīng)精神狼瘡，多與抗神經(jīng)元抗體等有關(guān)；有局灶性神經(jīng)定位體征的神經(jīng)精神狼瘡,又可進(jìn)一步分為兩種狀況，一種伴有抗磷脂抗體陽性；另一種常有全身血管炎體現(xiàn)和明顯病情活動(dòng)，在治療上應(yīng)有所側(cè)重.橫貫性脊髓炎在SLE不多見,可出現(xiàn)感覺平面、截癱、括約肌功效障礙、病理征陽性等.脊髓磁共振檢查有助于明確診療.表59—4美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）所列19種常見的神經(jīng)精神狼瘡體現(xiàn)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)無菌性腦膜炎，癲癇發(fā)作,腦血管病，脫髓鞘綜合征，脊髓病變，運(yùn)動(dòng)障礙，頭痛,急性精神錯(cuò)亂,焦慮，認(rèn)知障礙，情緒障礙，情緒失調(diào)，精神障礙2、周邊神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)格林—巴利綜合征,重癥肌無力，顱神經(jīng)病變，單神經(jīng)病變,多發(fā)性經(jīng)神病變,神經(jīng)從病變，植物神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂六。血液系統(tǒng)體現(xiàn)SLE常出現(xiàn)貧血和/或白細(xì)胞減少和/或血小板減少。貧血可能為慢性病性貧血或腎性貧血.短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是本身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高,Coomb’s實(shí)驗(yàn)陽性.SLE本身可出現(xiàn)白細(xì)胞減少,治療的細(xì)胞毒藥品也常引發(fā)白細(xì)胞減少，需要鑒別。血小板減少與血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。部分病人在起病早期呈疾病活動(dòng)期伴有淋巴結(jié)和脾腫大。七.肺部體現(xiàn)SLE常出現(xiàn)胸膜炎，如合并胸腔積液其性質(zhì)為滲出液.年輕人(特別是女性）的滲出性漿膜腔積液，除結(jié)核外應(yīng)注意SLE的可能性。SLE肺實(shí)質(zhì)浸潤的放射學(xué)特性是陰影分布較廣.如果SLE患者出現(xiàn)明顯的咳嗽、黏稠痰或黃痰，提示呼吸道細(xì)菌性感染.結(jié)核感染在SLE體現(xiàn)常呈不典型性。在持續(xù)性發(fā)熱的患者，應(yīng)警惕血行播散性粟粒性肺結(jié)核的可能。SLE所引發(fā)的肺臟間質(zhì)性病變重要是處在急性和亞急性的肺間質(zhì)毛玻璃樣變化和慢性肺間質(zhì)纖維化,體現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功效檢查常顯示彌散功效下降和限制性通氣障礙。少數(shù)可出現(xiàn)咯血.SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率很高。SLE還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lungsyndrome）.后者體現(xiàn)為肺容積的縮小，橫膈上抬，盤狀肺不張，呼吸肌功效障礙，而無肺實(shí)質(zhì)、肺血管的受累,也無全身性肌無力、肌炎、血管炎的體現(xiàn)。八。心臟體現(xiàn)SLE患者常出現(xiàn)心包炎，體現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見。SLE可有心肌炎、心律失常,多數(shù)狀況下SLE的心肌損害不太嚴(yán)重,但是在急癥的SLE,可伴有心功效不全，為預(yù)后不良指征.SLE可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎（Libman—Sack心內(nèi)膜炎），體現(xiàn)為瓣膜贅生物，其與感染性心內(nèi)膜炎區(qū)別之處在于疣狀心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物最常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引發(fā)心臟雜音的變化。疣狀心內(nèi)膜炎普通不引發(fā)臨床A急性心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈炎可能參加了發(fā)病外，長久使用糖皮質(zhì)激素加速了動(dòng)脈粥樣硬化,及部分SLE病人存在抗磷脂抗體造成動(dòng)脈血栓形成,可能是冠狀動(dòng)脈病變的另兩個(gè)重要因素.九。消化系統(tǒng)體現(xiàn)SLE可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，并引發(fā)低蛋白血癥?；顒?dòng)期SLE可出現(xiàn)腸系膜血管炎,其體現(xiàn)類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。當(dāng)SLE有明顯的全身病情活動(dòng),有胃腸道癥狀和腹部陽性體征(反跳痛、壓痛)，除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥品、合并其它急腹癥等繼發(fā)性因素，應(yīng)考慮本病.SLE腸系膜血管炎尚缺少有力的輔助檢查手段，腹部CT可體現(xiàn)為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴(kuò)張伴腸系膜血管強(qiáng)化等間接征象。SLE還可并發(fā)急性胰腺炎.SLE常見肝酶增高,僅少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和黃疸。十。繼發(fā)性抗磷脂綜合征(SAPS):以重復(fù)動(dòng)脈、靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少、抗磷脂抗體（a.抗心磷脂抗體；b。狼瘡抗凝物)陽性為特點(diǎn)。十一。其它SLE的眼部受累涉及結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底變化、視神經(jīng)病變等。眼底變化涉及出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變能夠造成忽然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，體現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSA、抗SSB抗體陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查一.常規(guī)檢查活動(dòng)期SLE的血細(xì)胞三系中可有一系或多系減少（需除外藥品所致的骨髓克制）；尿蛋白，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型尿等為提示臨床腎損害的指標(biāo).血沉在活動(dòng)期常增高;SLE的C—反映蛋白普通不高，合并感染或關(guān)節(jié)炎較突出者可明顯增高;血清補(bǔ)體C3、C4水平與SLE活動(dòng)度呈負(fù)有關(guān)，?？勺鳛椴∏榛顒?dòng)性和治療反映的監(jiān)測指標(biāo)之一,但部分病人長久持續(xù)低補(bǔ)體血癥。SLE還常出現(xiàn)高γ球蛋白血癥。二.抗核抗體譜（ANAs）和其它本身抗體免疫熒光抗核抗體（IFANA)是SLE的篩選檢查。對SLE的診療敏感性為95％，特異性相對較低為65%。除SLE之外，其它結(jié)締組織病的血清中也常存在ANA，某些慢性感染、腫瘤和正常人中也可出現(xiàn)低滴度的ANA.ANAs涉及一系列針對細(xì)胞核中抗原成分的本身抗體。共中，SLE抗雙鏈DNA（ds-DNA)抗體的特異性有95%，敏感性為70%,它與疾病活動(dòng)性及狼瘡性腎炎有關(guān)；抗Sm抗體的特異性高達(dá)99％，但敏感性僅25%,該抗體的存在與疾病活動(dòng)性無明顯關(guān)系；抗核小體抗體（ANuA）、抗核糖體P蛋白抗體對SLE也含有較高的特異性.尤近年來有許多文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)核小體作為抗ds—DNA和抗組蛋白抗體產(chǎn)生的靶抗原，在狼瘡抗核抗體反映中也起到了重要的作用，特別是核小體-抗核小體抗體免疫復(fù)合物的作用.抗核小體抗體IgG成為比抗ds-DNA抗體在SLE中更具敏感的標(biāo)志物.ANuA對SLE的診療敏感性及特異性分別為56%及97%，并與疾病活動(dòng)性、腎炎及精神神經(jīng)親密有關(guān);分別用ANuA及抗—dsDNA抗體診療相似人群的SLE其可信性為90％及69％.因此可看出ANuA對SLE的診療十分核心，特別在抗ds-DNA抗體陰性的患者。并且ANuA濃度與抗ds—DNA抗體滴度呈正有關(guān)?？箚捂淒NA、抗組蛋白、抗RNP、抗SSA和抗SSB等抗體也可出現(xiàn)于SLE和其它本身免疫性疾病,特異性較低?？筍SA和抗SSB抗體與繼發(fā)干燥綜合征、新生兒狼瘡有關(guān)。其它SLE的本身抗體涉及:與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)的抗磷脂抗體(涉及抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）;與溶血性貧血有關(guān)的抗紅細(xì)胞抗體;與血小板減少有關(guān)的抗血小板抗體；與神經(jīng)精神性狼瘡有關(guān)的抗神經(jīng)元抗體等。診療和鑒別診療一.診療原則現(xiàn)在普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)院1997年推薦的SLE分類原則(表59—5）.SLE分類原則的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，可診療SLE。其敏感性和特異性均＞90％。表59-5美國風(fēng)濕病學(xué)院推薦的SLE分類原則（1997年）1、頰部紅斑固定紅斑,扁平或隆起,在兩顴突出部位2、盤狀紅斑片狀陲盧于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3、光過敏對日光有明顯的反映，引發(fā)皮疹,從病史中得知或醫(yī)生觀察到4、口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰，普通為無痛性5、關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6、漿膜炎胸膜炎或心包炎7、腎臟病變尿蛋白〉0.5g/24小時(shí)或+++，或管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?、神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥品或已知的代謝紊亂9、血液學(xué)疾病溶血性貧血,或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10、免疫學(xué)異?？筪s-DNA抗體陽性,或Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(后者涉及抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或最少持續(xù)6個(gè)月的梅素血清實(shí)驗(yàn)假陽性的三者中含有一項(xiàng)陽性）11、抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥品誘發(fā)“藥品性狼瘡"的狀況下,抗核抗體滴度異常二.SLE病情活動(dòng)性和病情輕重程度的評定(一）SLE活動(dòng)性體現(xiàn)：多個(gè)SLE的臨床癥狀,特別是新近出現(xiàn)的癥狀，均可提示疾病的活動(dòng)。與SLE有關(guān)的多數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也與疾病的活動(dòng)有（表59—6）。表59-6提示SLE活動(dòng)的重要指征疲乏、體重下降發(fā)熱(需排除感染)皮膚黏膜體現(xiàn)（新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍）關(guān)節(jié)腫、痛胸痛（漿膜炎）泡沫尿，尿少,水腫血管炎頭痛、癲癇發(fā)作(需排附和樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）血三系減少（需除外藥品所致)血沉管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白細(xì)胞尿腎功效異常低補(bǔ)體血癥DNA抗體滴度（二)SLE病情輕重程度的評定：輕型SLE為：SLE診療明確或高度懷疑(表59-7）；病情臨床穩(wěn)定，呈非致命性；SLE可累及的靶器官（涉及腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)）功效正?；蚍€(wěn)定；無明顯SLE治療藥品的毒副反映。表59—7早期不典型SLE的體現(xiàn)舉例因素不明的重復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無效;多發(fā)和重復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎,往往持續(xù)數(shù)年而不產(chǎn)生畸形;持續(xù)性或重復(fù)發(fā)作的胸膜炎/心包炎；抗生素或抗結(jié)核治療不能治愈的肺炎；不能用其它因素解釋的皮疹/網(wǎng)狀青紫/雷諾現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明因素的蛋白尿；血小板減少改正比癜或溶血性貧血；不明因素的肝炎；重復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦座卒中發(fā)作重型SLE是指有重要臟器累及并影響其功效的狀況(表59-8);狼瘡危象則是指急性的危及生命的重型SLE.后者常涉及急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等.表59-8重型SLE1、心臟冠狀動(dòng)脈血管受累，LIBMAN—SACKS心肌炎，心包填塞，惡性高血壓2、肺臟肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞,肺萎縮,肺間質(zhì)維化3、消系統(tǒng)腸系膜血管炎，胰腺炎4、血液系統(tǒng)溶血性貨血，粒細(xì)胞減少（WBC<1000mm3）,血栓性轎小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓形成5、腎臟腎小球腎炎持續(xù)不緩和，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征6、神經(jīng)系統(tǒng)抽搐,急性意識障礙，昏迷,腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征7、其它涉及皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大泡、肌炎，非感染性高熱有衰竭體現(xiàn)等。三。SLE的診療治療思路對的的臨床思維指導(dǎo)對擬訂SLE的診療方案至關(guān)重要。診療思路中有3個(gè)重要環(huán)節(jié)需要把握（圖59-2）：①明確SLE診療。多系統(tǒng)受累和有本身免疫證據(jù)是SLE診療的兩條根本。②病情活動(dòng)性評定按SLE病情活動(dòng)指標(biāo)表（SLEDAI）（表59-9）。③病情輕重程度（重要臟器功效損害程度）按SLE累積損害指數(shù)的評定（表59-10)。對治療方案的擬訂和預(yù)后判斷均十分核心。應(yīng)當(dāng)指出的是SLEDAI是對SLE疾病活動(dòng)程度的評價(jià)金原則，SLICC/ARC是由SLE國際臨床協(xié)作組和美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)共同制訂的，是對SLE器官/系統(tǒng)損傷程度的評價(jià)金原則。與否診療SLE多系統(tǒng)受累臨床體現(xiàn)自免疫證據(jù) 與否診療SLE多系統(tǒng)受累臨床體現(xiàn)自免疫證據(jù)是與否存在病情活動(dòng)？否是與否存在病情活動(dòng)？否合并感染？慢性損害評定活動(dòng)性評定合并感染？慢性損害評定活動(dòng)性評定有無重要臟器功效損害重輕有無重要臟器功效損害重輕使用其它免疫克制齊GC減量4-12周后評定與否有效否是+CTX否GC減量是大齊量GC+CTX大劑量GC使用其它免疫克制齊GC減量4-12周后評定與否有效否是+CTX否GC減量是大齊量GC+CTX大劑量GC否是否是對癥治療避免免疫克制劑保護(hù)臟器功效對癥治療避免免疫克制劑保護(hù)臟器功效避免免疫克制對癥治療抗瘧藥NSDID小劑量GC4-6周后評定與否有效4-6周后評定與否有效圖59—2SLE診療治療思路GC：糖皮質(zhì)激素;CTX:環(huán)磷酰胺;NSAID：非甾體抗炎藥表59—9臨床SLEDAI積分表積分臨床體現(xiàn)8癲癇發(fā)作:近來開始發(fā)作的，除外代謝、感染、藥品所致8精神癥狀：嚴(yán)重紊亂干擾正常活動(dòng).除外尿毒癥、藥品影響8器質(zhì)性腦?。褐橇Φ淖兓槎ㄏ蛄?、記憶力或其它智力功效的損害并出現(xiàn)重復(fù)不定臨床癥狀、最少同時(shí)有下列兩薦：感覺紊亂、不連貫的松散語言、失眠或白天瞌睡、精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)或↓.除外代謝、感染、藥品所致8視覺障礙：SLE視網(wǎng)膜病變，除外高血壓、感染、藥品所致8顱神經(jīng)病變：累及顱神經(jīng)的新出現(xiàn)的感覺，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變8狼瘡性頭痛：嚴(yán)重持續(xù)性頭痛，麻醉性止痛藥無效8腦血管意外：新出現(xiàn)的腦血管意外。應(yīng)除外動(dòng)脈硬化8脈管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手指小結(jié)節(jié)、甲周碎片狀梗塞、出血或經(jīng)活檢、血管造影證明4關(guān)節(jié)炎:2個(gè)以上關(guān)節(jié)痛和炎性體證（壓痛、腫脹、滲出）4肌炎：近端肌痛或無力伴CPK,或肌電圖變化或活檢證明4管型尿：HBB、顆粒管型或RBC管型4血尿：〉5RBC/HP，除外結(jié)石、感染和其它因素4蛋白尿：〉0。5g/24h，新出現(xiàn)或近期4膿尿：>WBC/HP，除外感染2脫發(fā)：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的異常斑片狀或彌散性脫發(fā)2新出現(xiàn)皮疹:新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的炎癥性皮疹2黏膜潰瘍：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的口腔或鼻黏膜潰瘍2胸膜炎：胸膜炎發(fā)表我痛伴胸膜摩擦音、滲出或胸膜肥厚2心包炎：心包痛及心包摩迭音或積液（心電圖或超聲心動(dòng)檢查證明）2低補(bǔ)體:CH50,C3，C4低于正常范疇的最低值2抗ds-DNA抗體：滴度增高1發(fā)熱：〉381血小板下降：低于正常范疇的最低值1白細(xì)胞下降：〈3×109/L注：SLEDAI的理論總積為分105分，0～4分基本無活動(dòng)；5～9分輕度活動(dòng)；10~14分中度活動(dòng);≥15分重度活動(dòng).表59-10系統(tǒng)性紅斑狼瘡累積損害指數(shù)1.眼睛（最高2分）：任何因素的白內(nèi)障1分，視網(wǎng)膜病變或視乳頭萎縮癥1分。2.神經(jīng)精神系統(tǒng)（最高6分）:認(rèn)知能力障礙(如記憶力缺損,計(jì)算困難,不能集中注意力，講話呈書寫的體現(xiàn)困難，操作水平障礙）或明顯的精神病毒1分，癲癇需要治療≥6個(gè)月1分，腦血管意外1分(如果不止1次，則記2分），顱神經(jīng)或外周神經(jīng)病變（除外神神經(jīng)）1分，橫貫性脊髓炎1分.3。腎臟（最高3分）：預(yù)計(jì)的或測量的腎小球?yàn)V過率＜50%1分，尿蛋白3。5≥g/2hr1分，如果出現(xiàn)終末期腎?。ㄍ肝龌蚰I移植）則本系統(tǒng)為3分.4.肺臟(最高5分)：肺動(dòng)脈高壓(右心室擴(kuò)大或P2亢進(jìn)）1分，肺纖維化（臨床或X線診療)1分，肺不張（X線診療）1分，胸膜纖維化（X線診療）1分,肺梗塞（X線診療)或非腫瘤所致的肺段切除手術(shù)1分。5。心血管(最高6分):心絞痛或冠狀動(dòng)脈供血局限性1分，曾有心肌梗1分（如果不止1次,則記2分），心肌病(心室功效不全)1分，心瓣膜病（舒張期雜音或收縮期雜音＞3/6）1分,心包炎持續(xù)6個(gè)月或心包切除術(shù)1分。6。周邊血管(最高潮分):跛行持續(xù)6個(gè)月1分，小塊組織喪失（指肉質(zhì)體表器官，如耳廓、鼻尖、乳頭等）1分，明顯的組織永久性喪失或切除（如指,趾或肢體喪失）1分(若超1個(gè)部位記2分），伴有腫脹、潰瘍形成的血管栓塞或血管郁積1分。7。胃腸道（最高6分)：腸道(十二指腸下列）、脾臟、肝臟或膽囊的梗塞或切除1分（若超出1個(gè)部位記2分)，腸系膜供血局限性1分,慢性腹膜炎1分，狹窄或上消化道的外科手術(shù)1分,胰腺功效不全需要酶替代治療或假性囊腫形成1分。8.肌肉骨骼(最高7分）:肌肉萎縮或無力1分，變形或侵蝕性關(guān)節(jié)炎（涉及可復(fù)位的畸形,除外血管性壞死）1分，伴有骨折或脊柱壓縮的骨質(zhì)疏松（除外血管性壞死)1分，缺血性壞死1分(若超出1個(gè)部位記2分)，骨髓炎1分，肌腱斷裂1分。9.皮膚（最高3分）：慢性疤痕性禿發(fā)1分，除外頭皮和體表肉質(zhì)器官的廣泛性疤痕形成或脂膜病變1分,超出6個(gè)月的皮膚潰瘍（除外血栓形成）1分。10．性腺（最高1分)：過日報(bào)性功效衰竭1分.11．內(nèi)分必(最高1分)：需要治療的糖尿?。ú还苡檬裁粗委?1分.12．惡性腫瘤（最高2分）：需要病理診療1分（超出1個(gè)部位則記2分）。注：該指數(shù)由發(fā)病后統(tǒng)計(jì)一項(xiàng)計(jì)分最少存在已6個(gè)月，如相隔最少6個(gè)月又有發(fā)作始能計(jì)分為2，一項(xiàng)只能記分一次。理論最高分47分,0～1分預(yù)后良好，＞2分晚期病死率增高。治療一.普通治療①病人宣傳教育：對的認(rèn)識疾病,消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強(qiáng)調(diào)長久隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露,使用防紫外線用品，避免過分疲勞，自我認(rèn)識疾病活動(dòng)的征象，配合治療、遵從醫(yī)囑，定時(shí)隨診。②對癥治療和去除多個(gè)影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治多個(gè)感染.二。藥品治療SLE恰當(dāng)?shù)闹委熌軌蚴勾蠖鄶?shù)病人達(dá)成病情的完全緩和。強(qiáng)調(diào)早期診療和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害.SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病,臨床醫(yī)生因根據(jù)病情的輕重程度，制訂具體的治療方案。（一）輕型SLE的藥品治療:輕型的SLE，雖有狼瘡活動(dòng)，但癥狀輕微,僅體現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，并且無明顯內(nèi)臟損害者。藥品治療涉及：①非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可用于控制關(guān)節(jié)炎。應(yīng)注意消化性潰瘍、出血、腎、肝功效等方面的副作用。②抗瘧藥可控制皮疹和減輕光敏感，并對穩(wěn)定病情和減少糖皮質(zhì)激素（GC)的副作用品有重要作用。慣用氯喹0.25g,qd,或羥氯喹0.2～0.4g/d。副作用重要是眼底病變，用藥超出6個(gè)月者，應(yīng)最少每年檢查眼底；另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過緩或有傳導(dǎo)阻滯者慎用。③可短期局部應(yīng)用GC治療皮診,但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效GC類外用藥,一旦使用，不應(yīng)超出一周。④可加用小劑量GC。⑤權(quán)衡利弊必要時(shí)考慮使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫克制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重,甚至進(jìn)入狼瘡危象。（二）重型SLE的治療：治療重要分兩個(gè)階段,即誘導(dǎo)緩和和鞏固治療。誘導(dǎo)緩和目的在于快速控制病情，制止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩和（涉及癥狀、受損器官的功效和疾病活動(dòng)性指標(biāo)的恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫克制誘發(fā)的并發(fā)癥，特別是感染、性腺克制等。GC：含有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫克制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥。由于不同的GC劑量的藥理作用有所側(cè)重；病情不同、病人之間對GC的敏感性有差別；因此臨床用藥要個(gè)體化。普通地，重型SLE的原則劑量是潑尼松1mg/kg，每日分2～3次口服，病情穩(wěn)定后緩慢減量；如果病情允許,維持治療的GC劑量盡量不大于潑尼松10mg/天。在治療過程中應(yīng)同時(shí)或適時(shí)加用免疫克制劑,如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等的其中之一，方便更快地誘導(dǎo)病情緩和和鞏固療效，并避免長久使用較大劑量GC而造成嚴(yán)重副作用.SLE有重要臟器累及，甚至出現(xiàn)狼瘡危象的狀況下，能夠使用較大劑量［≥2mg/（kg·d）]甚至使用甲基潑尼松龍（Methylprednisolone,MP）沖擊治療，MP可用至500～1000mg，每日1次，加入5%葡萄糖250ml，靜脈滴注1小時(shí)左右，持續(xù)3天為1療程,療程間隔期為5～30天，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg維持。MP沖擊療法對狼瘡危象常含有立竿見影的效果，隨即多須GC與環(huán)磷酰胺等聯(lián)合免疫克制治療，否則病情容易重復(fù)。在大劑量GC沖擊治療前、或治療中應(yīng)親密觀察有無感染發(fā)生。如有感染應(yīng)及時(shí)予以對應(yīng)的抗感染治療.SLE的GC療程較漫長，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦-垂體-腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松等長效GC.GC的副作用除感染外，還涉及高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、缺血性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。環(huán)磷酰胺：是重要作用于S期的細(xì)胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用.其對體液免疫的克制作用較強(qiáng)，能克制B細(xì)胞增殖和抗體生成,且克制作用持久,是治療重癥SLE的有效的藥品之一,特別是在狼瘡性腎炎(GC+環(huán)磷酰胺是Ⅳ型LN的原則治療方案）和血管炎的病人中,環(huán)磷酰胺與GC聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩和,制止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展,改善遠(yuǎn)期預(yù)后?，F(xiàn)在普遍采用的原則環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0。5%～1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月1次。多數(shù)病人6～12個(gè)月能夠緩和病情而進(jìn)入鞏固治療階段。由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差別、年紀(jì)、病情、病程和體質(zhì)使其對藥品的耐受性有所區(qū)別,因此治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體狀況，掌握好劑量、沖擊間隔期和療程。用藥期間應(yīng)親密注意血象監(jiān)測，避免造成白細(xì)胞過低.除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用重要涉及：性腺克制（特別是女性的卵巢功效衰竭，30歲以上多見)、胃腸道反映、脫發(fā)、肝功效損害，少見遠(yuǎn)期致癌作用(重要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長久口服環(huán)磷酰胺治療者常見,而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療者罕見。硫唑嘌呤：為嘌呤類似物，可通過克制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果不及環(huán)磷酰胺沖擊療法,但對LN而言，常作為GC+環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)緩和后的維持治療用藥。對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等也含有較好治療作用。使用方法每日1~2。gmg/kg,慣用劑量50～100mg/d。副作用涉及：骨髓克制、胃腸道反映、肝功效損害等。少數(shù)由于存在巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）多態(tài)性而對硫唑嘌呤極敏感者，用藥短期就可出現(xiàn)造血危象,引發(fā)嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺少癥，輕者停藥后血象多在2～3周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺少或急性再障解決。甲氨蝶呤：二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過克制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用.重要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE，長久用藥耐受性較佳。劑量10~15mg，每七天1次。重要副作用有胃腸道反映、口腔黏膜糜爛、肝功效損害、骨髓克制，偶見甲氨蝶呤肺炎。環(huán)孢素：可特異性克制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫克制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫克制劑.在治療SLE方面，對狼瘡性腎炎有效,可用環(huán)孢素A每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服.用藥期間注意肝、腎功效及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，調(diào)節(jié)劑量。環(huán)孢素對LN的療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，并且價(jià)格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情容易反跳.⑥霉酚酸酯：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶的克制劑,可克制嘌呤從頭合成途徑，從而克制淋巴細(xì)胞活化。霉酚酸酯治療Ⅳ型狼瘡性腎炎有效，2g/d以上能夠有效誘導(dǎo)緩和Ⅳ型LN。霉酚酸酯副作用較小，也常作為維持治療之選。SLE達(dá)成誘導(dǎo)緩和后，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療。目的在于用最少的藥品避免疾病復(fù)發(fā)，盡量使病人維持在“無病狀態(tài)”.部分病人需終身服用GC治療。必須強(qiáng)調(diào)對患者的長久隨訪,這是治療成功的核心.（三）狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、減少后遺癥。普通需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療,并通過針對受累臟器的對癥治療和支持治療，以協(xié)助病人度過危象.后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩和和維持鞏固。三.妊娠生育過去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌證.而今大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，能夠