第06章酸堿平衡紊亂

第六章酸堿平衡紊亂

Acid-BaseIsturbances

目錄一、常用檢測指標(biāo)及意義二、單純性酸堿平衡紊亂三、混合性酸堿平衡紊亂四、正確分析判斷酸堿平衡紊亂

概述1.正常人動(dòng)脈血pH值在7.35～7.45之間，平均值為7.40。2.概念在病理情況下，許多疾病因素引起酸堿負(fù)荷過度或酸堿調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致體液酸堿穩(wěn)定性破壞，稱為酸堿平衡紊亂。一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義

1.pH2.動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）

實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）4.緩沖堿（bufferbase，BB）5.堿剩余（baseexcess，BE）6.陰離子間隙（aniongap，AG）1．pH定義pH是H+濃度的負(fù)對數(shù)，pH值為7.35～7.45。意義是酸堿度的簡明指標(biāo)。pH<7.35失代償性酸中毒；pH＞7.45失代償性堿中毒。一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義2．動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)定義是指血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值33～46mmHg，平均值為40mmHg。意義反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)PaCO2原發(fā)性升高，為呼吸性酸中毒。PaCO2原發(fā)性降低，為呼吸性堿中毒。一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate,SB）定義指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PaCO2為40mmHg，溫度38℃、血紅蛋白氧飽和度為100％）測得的血漿HCO3-含量。正常值22～27mmo/L，平均值24mm01／L。是判斷代謝性酸、堿中毒的指標(biāo)。一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）定義是指在隔絕空氣條件下取血分離血漿，測得的血漿HCO3-含量。意義它受呼吸和代謝兩方面因素影響正常人AB=SB；AB、SB降低或升高，見于代謝性酸、堿中毒；AB＞SB，有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒；AB＜SB，有CO2排出過多，見于呼吸性堿中毒。一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義4.緩沖堿（bufferbase，BB）

定義是指血液中所有具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。正常值45～52mmol／L，平均值為48mmol／L。意義是反映代謝性因素的指標(biāo)BB降低代謝性酸中毒BB升高代謝性堿中毒一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義5．堿剩余（baseexcess，BE）定義是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量。正常范圍-3.0～+3.0mmol／L。意義是反映代謝因素的指標(biāo)BE正值代謝性堿中毒；BE負(fù)值代謝性酸中毒。一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義

6．陰離子間隙（aniongap，AG）定義指血漿中未測定的陰離子(UA)與未測定的陽離子(UC)的差值，即AG＝UA-UC。AG正常值12mmol/L，意義區(qū)分代謝性酸中毒的類型；診斷混合性酸堿平衡紊亂。AG>16mmol／L,AG增高代謝性酸中毒。一、酸堿平衡紊亂的常用檢測指標(biāo)及意義

（一）代謝性酸中毒單純性酸堿平衡紊亂

（二）呼吸性酸中毒

（四）呼吸性堿中毒

（三）代謝性堿中毒二、單純性酸堿平衡紊亂

（一）代謝性酸中毒(metabolicacidosis)特征血漿[HCO3—]原發(fā)性減少分類AG增高型代謝性酸中毒（血氯正常型）AG正常型代謝性酸中毒（高血氯型）。二、單純性酸堿平衡紊亂代酸1．原因及發(fā)生機(jī)制（1）AG增高型代謝性酸中毒：①固定酸攝入過多：水楊酸類藥物②固定酸產(chǎn)生過多；乳酸性酸中毒酮癥性酸中毒③腎臟排酸功能障礙；嚴(yán)重腎衰竭二、單純性酸堿平衡紊亂代酸

（2）AG正常型代謝性酸中毒：①經(jīng)腸道丟失HCO3—：嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管②經(jīng)腎丟失HCO3—:重金屬（鉛、汞等）碳酸酐酶抑制劑③高鉀血癥、血液稀釋二、單純性酸堿平衡紊亂代酸2.機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（1）血液的緩沖作用:H++HCO3—→H2CO3→H2O+CO2↑，CO2由肺排出。（2）細(xì)胞內(nèi)外離子交換:細(xì)胞外液H+增加，H+—K+交換，細(xì)胞內(nèi)k+逸出，導(dǎo)致高鉀血癥。

二、單純性酸堿平衡紊亂代酸（3）肺的代償調(diào)節(jié):血液H+↑→刺激中樞和外周的化學(xué)感受器→呼吸中樞興奮→CO2排出↑→血漿中H2CO3濃度下降→HCO3—／H2CO3的比值趨向正常。（4）腎的代償調(diào)節(jié):酸中毒時(shí)，通過腎小管泌H+、泌NH+和重吸收HCO3—↑。腎功能障礙時(shí)，則腎代償喪失。二、單純性酸堿平衡紊亂代酸

總之，通過以上調(diào)節(jié)：若HCO3—／H2CO3的比值接近20／1，pH正常，稱代償性代謝性酸中毒。若HCO3—／H2CO3的比值小于20／1，pH降低，稱失代償性代謝性酸中毒。二、單純性酸堿平衡紊亂代酸

血?dú)夥治觯篐CO3—↓pH值↓AB、SB、BB均↓BE負(fù)值增大通過代償，PaCO2繼發(fā)性↓AB<SB二、單純性酸堿平衡紊亂代酸3.機(jī)體的影響（1）心血管系統(tǒng)變化：①心律失常、心臟驟停；②心肌收縮力下降；③血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，血管擴(kuò)張，血壓下降。二、單純性酸堿平衡紊亂代酸（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化：抑制狀態(tài)，如乏力、感覺遲鈍、嗜睡昏迷，甚至呼吸循環(huán)衰竭死亡。機(jī)制：①r-氨基丁酸增加，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；②ATP生成減少，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。二、單純性酸堿平衡紊亂代酸4.防治原則（1）預(yù)防和治療原發(fā)??；（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂；（3）堿性藥物的應(yīng)用，如NaHCO3、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM）。二、單純性酸堿平衡紊亂代酸（二）呼吸性酸中毒(rcspiratoryacidosis)特征血漿[H2CO3]原發(fā)性增多。分類急性呼吸性酸中毒；慢性呼吸性酸中毒。二、單純性酸堿平衡紊亂呼酸1.原因及發(fā)生機(jī)制（1）二氧化碳排出減少:①呼吸中樞抑制;②呼吸道阻塞;③呼吸肌麻痹;④胸廓病變;⑤肺部病變。（2）二氧化碳吸入過多:通氣不良、呼吸機(jī)使用不當(dāng)。二、單純性酸堿平衡紊亂呼酸2.機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（1）細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖是急性呼吸性酸中毒時(shí)的主要代償方式。

①H+與細(xì)胞內(nèi)K+交換；

②血紅蛋白緩沖。（2）腎的代償調(diào)節(jié)是慢性呼吸性酸中毒時(shí)的主要代償方式。腎小管泌NH3↑、排H+↑及重吸收NaHCO3↑。

注：肺代償調(diào)節(jié)不能發(fā)揮作用。二、單純性酸堿平衡紊亂呼酸血?dú)夥治觯涸l(fā)性PaCO2↑pH↓通過代償后，AB、SB、BB值繼發(fā)性↑AB>SBBE正值↑二、單純性酸堿平衡紊亂呼酸3.機(jī)體的影響（1）心血管系統(tǒng):心肌收縮力減弱，心律失常、血壓下降等。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng):肺性腦?。貉篜aCO2升高時(shí)，患者表現(xiàn)持續(xù)性頭痛、震顫、精神錯(cuò)亂、嗜睡等。機(jī)制：①CO2濃度過高，使腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高；②腦脊液PH值明顯降低。二、單純性酸堿平衡紊亂呼酸4.防治原則（1）預(yù)防原發(fā)?。唬?）改善肺泡通氣，避免過度人工通氣；（3）適當(dāng)使用堿性藥物，否則會(huì)加重病情。二、單純性酸堿平衡紊亂呼酸（三）代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）特征[HCO3—]原發(fā)性增多1.原因及發(fā)生機(jī)制（1）酸性物質(zhì)丟失過多（酸少）:①經(jīng)胃腸道丟失：如劇烈嘔吐、胃液引流；②經(jīng)腎丟失：使用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素過多。二、單純性酸堿平衡紊亂代堿（2）HCO3—攝入過多（堿多）：服用過量NaHCO3、輸入大量庫存血液。（3）低鉀血癥（缺鉀）:細(xì)胞外—堿中毒；細(xì)胞內(nèi)—酸中毒；反常性酸性尿。二、單純性酸堿平衡紊亂代堿2.機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（1）血液的緩沖作用和細(xì)胞內(nèi)外離子交換:①血液的緩沖作用：弱酸緩沖。②細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+↓→低鉀血癥。（2）肺的代償調(diào)節(jié):H+↓→呼吸中樞↓→繼發(fā)性PaCO2↑。二、單純性酸堿平衡紊亂代堿(3)腎的代償調(diào)節(jié):

重吸收HCO3—↓谷氨酰胺酶活性↓

泌NH4+↓碳酸酐酶活性↓

泌H+↓二、單純性酸堿平衡紊亂代堿血?dú)夥治觯簆H↑AB、SB及BB↑AB>SBBE正值↑呼吸抑制后，PaCO2繼發(fā)性↑。二、單純性酸堿平衡紊亂代堿4.機(jī)體影響（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng):煩躁不安、精神錯(cuò)亂、意識(shí)障礙。機(jī)制：r-氨基丁酸減少。（2）神經(jīng)肌肉的變化:手足抽搐。機(jī)制：游離Ca2+↓。（3）低鉀血癥:心律失常。二、單純性酸堿平衡紊亂代堿4.防治原則（1）預(yù)防和治療原發(fā)??；（2）口服和靜注等張（0.9%）鹽水；

嚴(yán)重者給予少量氯化銨或口服稀鹽酸。二、單純性酸堿平衡紊亂代堿(四）呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)特征：血漿[H2CO3]原發(fā)性減少。分類：急性呼吸性堿中毒；慢性呼吸性堿中毒。二、單純性酸堿平衡紊亂呼堿1.原因及發(fā)生機(jī)制根本原因和機(jī)制是肺通氣過度。

①低氧血癥:肺炎、高原缺氧；②刺激呼吸中樞:癔病、腦損傷、水楊酸類藥；③機(jī)體代謝旺