曾慧慧：乙肝母嬰阻斷相關(guān)的抗病毒藥物診療 -

兒童乙型病毒性肝炎

及乙肝母嬰阻斷

的診療及防控曾慧慧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院一.兒童病毒性肝炎兒童乙肝診治乙肝母嬰阻斷二.中醫(yī)有關(guān)兒童肝病的觀點及防控措施目錄一.兒童病毒性肝炎（乙型）巨細(xì)胞病毒乙肝病毒EB病毒丙肝病毒其他病毒乙肝病毒兒童乙型病毒性肝炎慢性感染流行率主要感染年齡圍產(chǎn)期和兒童兒童成人38%-High2%-8%-Intermediate<2%-Low

1.乙肝HBV6兒童感染HBV的途徑垂直傳播：易造成慢性感染，很少引起急性有癥狀的肝炎宮內(nèi)感染產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染水平傳播：即使在出生時未被感染，兒童在以后與被感染的家族成員和其它人員接觸時仍可能被感染感染的高危因素：危險行為舉：共用衛(wèi)生用具如牙刷甚至共嚼口香糖、性接觸、共用注射針具等兒童乙型病毒性肝炎的特點新生兒急性乙型肝炎表現(xiàn)不典型：黃疸可能是唯一體征兒童患兒臨床癥狀變化差異大：有重癥癥狀的急性乙型肝炎在兒童中罕見，臨床癥狀可介于輕度至暴發(fā)性肝炎之間大齡兒童表現(xiàn)典型的癥狀：30%~50%的急性乙型肝炎大齡兒童或青少年癥狀，包括發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐、腹痛、肝區(qū)壓痛及疲乏暴發(fā)性肝炎在嬰兒和兒童中不常見，但如果不進(jìn)行肝移植，死亡率超過40%。因此，暴發(fā)性肝炎患兒必須進(jìn)行肝移植的評估。此類患兒可受益于抗病毒治療TreatmentalgorithmforpediatricpatientswithCHB(modifiedfrom[1]).?Recommendationvaliduntilresultsofongoingtrialsonthetreatmentofimmunotolerantchildrenareavailable.??ItislikelythatPegIFNwillreplaceIFN-aasthefirst-linetreatmentforCHBoncetheresultsofongoingclinicaltrialsareavailable.中國乙肝預(yù)防控制采取的主要措施一、強(qiáng)化兒童乙肝疫苗接種工作二、加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理杜絕乙肝病毒經(jīng)血途徑的傳播，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》和《獻(xiàn)血法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)對采供血機(jī)構(gòu)和血液制品生產(chǎn)單位的監(jiān)督和治理；各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定，保障醫(yī)療安全，并按照有關(guān)的規(guī)定和要求，做好消毒和醫(yī)療廢棄物的回收處理工作；醫(yī)療和預(yù)防性注射必須使用一次性注射器具三、依法規(guī)范診療服務(wù)行為

四、加強(qiáng)宣傳教育，開展培訓(xùn)來源：中國乙肝防控策略和工作進(jìn)展2013-01-06

阻斷嬰兒和兒童時期的感染:預(yù)防HBV感染，包括急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，必須阻斷嬰兒和兒童時期的感染。推薦對嬰幼兒及青少年進(jìn)行全面免疫接種慢性感染HBV兒童的日?；顒庸芾恚簝和砸倚透窝谆颊邞?yīng)可以參加所有正常兒童的活動應(yīng)在學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)和體育俱樂部等推行預(yù)防措施，以保護(hù)其他兒童不被感染應(yīng)教育兒童不與他人公用牙刷和剃須刀等可能會被血液污染的物品孕婦高HBV載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素:加強(qiáng)乙肝病毒母嬰垂直傳播阻斷工作兒童HBV感染的預(yù)防乙肝母嬰阻斷措施HBV宮內(nèi)感染機(jī)制:-----血源性途徑（胎盤滲漏學(xué)說）-----細(xì)胞源性途徑（胎盤感染學(xué)說）乙肝病毒感染母親新生兒母嬰傳播發(fā)生率產(chǎn)婦乙肝病毒新生兒免疫預(yù)防抗原情況HBIG+疫苗單用疫苗無預(yù)防HBsAg+/HBsAg+<10%20%-40%70%-90%HBsAg+/HBsAg-0-1%2%-4%10%-30%孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種，保護(hù)率達(dá)98%～100%HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種后，仍有5%～15%發(fā)生慢性感染孕婦高HBV載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素HBV母嬰傳播發(fā)生在宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染HBV母嬰傳播主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后HBV宮內(nèi)感染率<3％，多見于HBeAg+孕婦infantsborntoHBeAg-positivemothers,evenaftertheyreceivedpassiveactiveimmunoprophylaxiswithHBIGandthreedosesofhepatitisBvaccines,verticaltransmissionwasnotblockedin7%-16.3%乙肝母嬰阻斷相關(guān)管理Q1-6孕期抗病毒藥物使用問題有關(guān)乙肝母親生產(chǎn)方式的選擇乙肝母親新生兒皮膚處理新生兒使用乙肝免疫球蛋白各種情況乙肝母親新生兒乙肝疫苗接種及效果乙肝母親新生兒母乳喂養(yǎng)建議其他常見問題Q1:孕期抗病毒藥物使用問題抗病毒藥物阻斷方案：時間：孕28周開始服用用藥期間常規(guī)密切監(jiān)測肝功能及HBVDNA需定期監(jiān)測腎功能和血磷LAM：100mg/dLdT：600mg/d需定期監(jiān)測肌酐及肌酸激酶等TDF：300mg/d對HBVDNA＜106妊娠婦女不予干預(yù)對HBVDNA≥106妊娠婦女:妊娠28周開始

抗病毒治療2023/10/15抗病毒藥物安全性：1.拉米夫定2.替比夫定3.替諾弗韋DrugPregnancycategoryLamivudineCEntecavirCTelbivudineBAdefovirCTenofovirBInterferonalpha2bCPegylated-Interferonalpha2aCQ2:有關(guān)乙肝母親生產(chǎn)方式的選擇剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩Q3:乙肝母親新生兒皮膚處理新生兒皮膚表面很可能存在HBV在進(jìn)行任何有損皮膚的處理前，務(wù)必清洗、充分消毒皮膚先注射HBIG，再進(jìn)行其他注射治療等對有母嬰傳播可能的新生兒進(jìn)行及時清洗Q4:乙肝母親新生兒

使用乙肝免疫球蛋白的各種情況Q5:乙肝疫苗接種及效果方案：0、1、6共3劑乙肝疫苗

接種后35～40d出現(xiàn)HBsAb全程接種后HBsAb陽轉(zhuǎn)率高達(dá)95-100％第1針：多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限第2針:后1周左右，抗HBs才轉(zhuǎn)為陽性第3針:可使抗-HBs水平明顯升高隨訪時間：7月齡-12月齡隨訪間隔：隔1～3年復(fù)查加強(qiáng)免疫接種：如果HBsAb降至10mU／ml以下，加強(qiáng)接種l針乙肝疫苗，1月后復(fù)查，成功率大于80%非高危人群無需加強(qiáng)接種乙型肝炎疫苗假陽性：HBV相關(guān)抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒

實驗誤差加強(qiáng)免疫接種觀察乙肝疫苗加強(qiáng)免疫接種后1月94%嬰幼兒呈高應(yīng)答狀態(tài),其中，75%干預(yù)前為無應(yīng)答嬰幼兒呈高應(yīng)答狀態(tài)97.62%干預(yù)后嬰幼兒的HBsAb水平較高2023/10/15乙肝疫苗加強(qiáng)免疫接種后1月嬰幼兒應(yīng)答狀態(tài)

干預(yù)前干預(yù)后t值P值無應(yīng)答

8例1.98±3.65403.53±290.963.890.006低應(yīng)答

42例65.41±30.24805.94±300.1710.90合計

50例55.26±36.69741.55±334.6310.380表3干預(yù)前和干預(yù)后嬰幼兒的HBsAb水平

達(dá)到高應(yīng)答的例數(shù)仍無/低應(yīng)答的例數(shù)總計無應(yīng)答嬰幼兒6（75％）2（25％）8低應(yīng)答嬰幼兒41（97.62）1（2.38％）42總計47（94％）3（6％）50Q6:有關(guān)乙肝母親新生兒母乳喂養(yǎng)建議AMeta-analysisandSystematicReview：

BreastfeedingofNewbornsbyMothersCarryingHepatitisBVirus2023/10/15Results:Tenqualifiedstudieswereincludedinvolving751infantsbreastfeeding/873infantsnonbreastfeedingMTCT%ofHBVinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.86(from8clinicalcontrolledtrials,P=.56;I2=0%,P=.99).atage6to12months,

theratioofdevelopmentofHBsAbinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.98(95%confidenceinterval,0.69-1.40)(from8clinicalcontrolledtrials,P=.93;I2=0%,P=.99).atage6to12months,NoadverseeventsorcomplicationsduringbreastfeedingwereobservedConclusion:BreastfeedingafterproperimmunoprophylaxisdidnotcontributetoMTCTtransmissionofHBV.推薦意見：母親HBeAg+且HBVDNA≥106拷貝/ml：告知風(fēng)險，自愿選擇如母乳喂養(yǎng)：建議定期監(jiān)測抗-HBs水平母親服用對嬰兒安全性不能確定的藥物，不推薦母乳喂養(yǎng)以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血；母親肝功能異常；新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者

2023/10/15《慢性乙型肝炎防治指南》建議Q7:其他常見問題羊水穿刺的評價:我國《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg陽性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺并應(yīng)縮短分娩時間，以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)率

有研究：40例HBVDNA＜5×102拷貝/ml孕婦，其新生兒無1例發(fā)生HBV感染17例HBVDNA＜107拷貝/ml的孕婦：有1例新