預(yù)防跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)

預(yù)防跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)主要內(nèi)容跌倒的概況跌倒護(hù)理評(píng)估單的使用細(xì)則評(píng)估中的要求及常見(jiàn)問(wèn)題干預(yù)的措施掌握知曉跌倒處置報(bào)告流程一、跌倒概況——定義跌倒是指由一個(gè)平面到另一個(gè)平面的跌落，有時(shí)是身體部分的對(duì)抗導(dǎo)致的跌倒。按照國(guó)際疾病分類(ICD210)對(duì)跌倒的分類包括以下兩類:①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②同一平面的跌倒。墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。通常情況下，急性病事件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇)或意外的環(huán)境危害（比如，移動(dòng)物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。一、跌倒概況——摔倒的生理后果疼痛瘀傷腦創(chuàng)傷骨拆死亡4一、跌倒概況——跌倒心理后果-害怕再次跌倒

-身體活動(dòng)受限

-猶豫是否外出

-依賴親屬

-生活質(zhì)量進(jìn)一步下降

-需要照顧增加一、跌倒概況——跌倒危險(xiǎn)因素患者內(nèi)部因素：疾?。耗X梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無(wú)力、帕金森等老化：肌力、協(xié)調(diào)力、骨骼構(gòu)建、視力、聽力等下降癥狀：頭暈、體位性低血壓、偏癱、發(fā)熱、虛弱、尿頻等藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等步態(tài)及認(rèn)知一、跌倒概況——跌倒危險(xiǎn)因素外部因素：危險(xiǎn)活動(dòng)雜亂損壞不合適的照明地板滑鞋滑衣褲長(zhǎng)床凳過(guò)矮或過(guò)高輪椅及車床不合適等多重因子間有加成相互作用，當(dāng)危險(xiǎn)因子越多時(shí)跌倒的危險(xiǎn)便越大二、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單——MORSE和Hendrich量表

二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則目的1動(dòng)態(tài)評(píng)估住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，有效預(yù)防跌倒事件發(fā)生。2針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防跌倒護(hù)理，降低跌倒發(fā)生率及減輕跌倒后果。二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則二、對(duì)象：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評(píng)估單評(píng)估項(xiàng)目中有一項(xiàng)以上陽(yáng)性，須啟用此單；二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則評(píng)估結(jié)果的分值判斷：低風(fēng)險(xiǎn)：0-24分中風(fēng)險(xiǎn)：25-45高風(fēng)險(xiǎn)：>45二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則跌倒評(píng)估的要求1、所有患者入院都必須行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄于首次護(hù)理記錄單2、對(duì)特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，啟用《東莞市人民醫(yī)院跌倒護(hù)理單》，按跌倒護(hù)理單內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄。二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則3、評(píng)估值為≤45分，須連續(xù)評(píng)估3天，以后每周至少評(píng)估一次；4、＞45分時(shí)，護(hù)士須每天評(píng)估一次，每周至少三級(jí)護(hù)理查房一次；在床頭張貼“防跌倒.高?！碧崾?，在臨時(shí)護(hù)囑開立“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”5、患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素變化時(shí)需及時(shí)動(dòng)態(tài)的評(píng)估二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則6、當(dāng)年齡＞65歲患者，即使跌倒評(píng)分為0分，也需啟用跌倒護(hù)理單，＜65歲可不啟用。7、當(dāng)?shù)乖u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)值大于0分，但患者無(wú)任何活動(dòng)能力，可暫停使用跌倒護(hù)理單。二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則1、跌倒史的評(píng)估：

主要是指近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的跌倒事件，如該項(xiàng)評(píng)估為陽(yáng)性，則為25分，并需關(guān)注：1）發(fā)生跌倒的地點(diǎn)：室內(nèi)還是室外；2）發(fā)生時(shí)的行為：是在行走過(guò)程中跌倒還是在體位轉(zhuǎn)移過(guò)程中跌倒；3）發(fā)生頻次：跌倒事件發(fā)生了一次還是多次；4）發(fā)生跌倒事件之前、之后的情形等都必須詳細(xì)了解。二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則常見(jiàn)的癥狀、體征問(wèn)題：（存在任何一項(xiàng)給15分）很多護(hù)士容易忽略以下癥狀：虛弱、頭暈、體位性低血壓營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱夜尿頻（夜尿大于2次）疼痛（特別是下肢關(guān)節(jié)痛）建議：關(guān)注患者的癥狀體征與跌倒的關(guān)系二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則使用助行器的評(píng)估：（使用助行器15分，扶家具30分）容易忽略以下問(wèn)題：案例1：病人因入院緊急，未帶助行器案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視案例3：患者需要扶持，但沒(méi)買助行器，平時(shí)扶家具或扶墻，而未深入的評(píng)估案例4：有助行器，不使用或使用不當(dāng)建議：詢問(wèn)需關(guān)注患者在家的行為需使用助行器的，指導(dǎo)正確的使用二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則患者使用藥物的問(wèn)題：有使用以下藥物等給20分護(hù)士對(duì)藥物的副作用不明確以下藥物易引起頭暈、體位性低血壓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀而跌倒：膽堿藥：美多巴等鎮(zhèn)靜藥：安定、氯硝安定等降壓藥：速尿、地平類等降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則精神狀態(tài);對(duì)“忘記自己的限制=15分”的理解不一樣案例1：護(hù)士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，當(dāng)護(hù)士走后，患者自行起床去廁所而跌倒建議：對(duì)依從性差的患者，視為忘記自己限制（當(dāng)您評(píng)估患者無(wú)獨(dú)自活動(dòng)能力，但患者認(rèn)為有，并付出行動(dòng)的）另外認(rèn)知障礙的及意識(shí)障礙的應(yīng)評(píng)為忘記自己限制二、跌倒評(píng)估單的使用細(xì)則測(cè)試步態(tài)，常用有四種平衡測(cè)評(píng)工具多方向伸展測(cè)試(MDRT)功能性伸展測(cè)試單腿平衡測(cè)試計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試

多方向伸展測(cè)試(MDRT)

該測(cè)試是一種簡(jiǎn)便、有效的測(cè)量四個(gè)方向(前后左右)穩(wěn)定性的評(píng)測(cè)方法。

身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動(dòng)角度約為12.5°，左右方向?yàn)?6°（患者做前后傾斜的動(dòng)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護(hù)患者。當(dāng)患者做左右傾斜動(dòng)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)站于患者后邊或前面，雙手前伸保護(hù)患者）多方向伸展測(cè)試(MDRT)

結(jié)果判斷：1、當(dāng)患者前后左右分別四個(gè)方向傾斜時(shí)，身體能保持平穩(wěn)，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分。2、當(dāng)患者前后或左右傾斜時(shí)出現(xiàn)身體穩(wěn)定性差明顯的搖晃，，但能重新調(diào)整平穩(wěn)，給予判斷為判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、當(dāng)患者前后或左右傾斜時(shí)，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。功能性伸展測(cè)試：

用于測(cè)試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能，測(cè)試者手臂前伸的最大距離小于15cm提示移動(dòng)功能受限。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對(duì)齊，一對(duì)手握拳伸肘，以第三掌指為標(biāo)準(zhǔn)，記錄其肘的長(zhǎng)度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動(dòng)雙足），記錄伸肘的長(zhǎng)度。注意事項(xiàng)：測(cè)試中護(hù)士站于患者的側(cè)邊，雙手前伸以保護(hù)患者。同時(shí)需觀察患者前傾時(shí)身體的穩(wěn)定性。功能性伸展測(cè)試結(jié)果判斷：1、伸肘超過(guò)15cm，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分

2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、不能伸肘，判斷為失調(diào)及不平衡20分。單腿平衡測(cè)試該測(cè)試簡(jiǎn)便而易于操作，能夠反應(yīng)測(cè)試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下肢力量等，但不能預(yù)測(cè)所有的跌倒事件。該測(cè)試敏感性有研究表明為36%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31%。方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項(xiàng)：護(hù)士測(cè)試時(shí)應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護(hù)患者。當(dāng)考慮受試者有小腦病變時(shí)，建議有2個(gè)或2個(gè)以上人員保護(hù)患者，預(yù)防在測(cè)試中出現(xiàn)跌倒。單腿平衡測(cè)試結(jié)果判斷：1、在睜眼閉眼狀態(tài)下身體能夠保持平衡5S，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分

2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現(xiàn)失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、在睜眼閉眼狀態(tài)下，單腿站立小于5S，身體出現(xiàn)失平衡，有跌倒傾向，必須雙腳站立才能重新維持平衡，判斷為失調(diào)及不平衡20分。

計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試是為定式能力測(cè)試，透過(guò)計(jì)算完成指定任務(wù)發(fā)費(fèi)的時(shí)間來(lái)測(cè)評(píng)受試者的穩(wěn)定功能。該測(cè)試在預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性為87%，是一項(xiàng)可靠的測(cè)試。該測(cè)試完成時(shí)間小于20秒，表明有獨(dú)立活動(dòng)能力，完成時(shí)間大于30秒，表明受試者活動(dòng)能力缺陷。完成時(shí)間在20-29秒間，活動(dòng)不穩(wěn)定，需附加測(cè)試其他活動(dòng)項(xiàng)目。計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試方法：從一張標(biāo)準(zhǔn)有扶手的椅子（46cm）站起(當(dāng)受試者背離開椅背，準(zhǔn)備站起開始計(jì)時(shí))，向前走3m，轉(zhuǎn)身，走回原來(lái)的椅子，在坐下。（背靠椅背時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束）注意事項(xiàng)：受試者在起身、行走、轉(zhuǎn)身、坐下等全過(guò)程，護(hù)士須在旁保護(hù)受試者。在整個(gè)過(guò)程，護(hù)士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時(shí)是否須借助外力或他人幫助，同時(shí)觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動(dòng)態(tài)平衡。計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試結(jié)果判斷：1、受試者完成時(shí)間小于20秒，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分

2、受試者完成時(shí)間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、完成時(shí)間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。

以上4種平衡評(píng)估，護(hù)士可根據(jù)患者情況，選擇1-2種評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者由于病情限制須臥床、補(bǔ)液等情況無(wú)法進(jìn)行平衡評(píng)估時(shí)，可借鑒以下方法來(lái)判斷患者的步態(tài)。

詢問(wèn)法：您步行或蹲廁所等活動(dòng)過(guò)程中覺(jué)得行走穩(wěn)不穩(wěn)??？1）當(dāng)患者主訴沒(méi)問(wèn)題、很穩(wěn)時(shí)，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分2）當(dāng)患者主訴平時(shí)行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺(jué)乏力，日常生活須費(fèi)力才能完成時(shí)，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3）當(dāng)患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調(diào)及不平衡20分。肌力檢測(cè)法1）檢查患者四肢肌力5級(jí)或0級(jí)，在跌倒評(píng)估量表的步態(tài)評(píng)估中判斷為0分

2）檢查雙下肢肌力4-5—級(jí)，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分

3）檢查雙下肢肌力1-3級(jí)，或單側(cè)肌力1-3級(jí)，判斷為失調(diào)及不平衡20分。其他評(píng)估——軀體活動(dòng)障礙評(píng)估軀體活動(dòng)障礙評(píng)估：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：需要使用輔助器械。Ⅱ級(jí)：需要他人的協(xié)助、監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)。Ⅲ級(jí)：既需要他人的協(xié)助，也需要輔助器械。Ⅳ級(jí)：完全不能活動(dòng)，全部依賴他人。三、措施的干預(yù)及選擇低風(fēng)險(xiǎn)的防患措施（＜25分）主要應(yīng)避免外在的危險(xiǎn)因素所帶來(lái)的意外傷害向患者介紹環(huán)境廁所的使用拖地時(shí)設(shè)警示牌廁所及浴室安裝扶手保持地板干潔，為防滑地板穿防滑鞋及合適的衣褲輪椅及車床有剎車并正確使用如廁的安排及教育三、措施的干預(yù)及選擇中風(fēng)險(xiǎn)（25-45分）除以上標(biāo)準(zhǔn)防跌倒措施外還需做到以下幾點(diǎn)：床頭懸掛防跌倒警示牌病人活動(dòng)時(shí)有人陪伴按病人要求提供輔助工具觀察病人用藥后的不良反應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病陪人的教育根據(jù)病人的病情落實(shí)措施：起床“三個(gè)半分鐘”的過(guò)渡等“三個(gè)半分鐘”過(guò)渡適應(yīng)對(duì)象：幾乎所有的患者，尤其頭暈、高血壓、貧血、心腦血管疾病、排尿性暈厥、體位性低血壓1）起床以后躺在床上半分鐘（從1默數(shù)到30）2）坐起來(lái)靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到303）把腿下垂，再等半分鐘4）站起后，不