第11章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

第十一章

復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

目的與要求掌握：復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則；靜吸復(fù)合麻醉的方法、注意事項(xiàng)；全憑靜脈麻醉臨床應(yīng)用、注意事項(xiàng)了解：全麻和非全麻聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)和方法第一節(jié)概述概念復(fù)合麻醉，又稱平衡麻醉(balancedanesthesia)

：在麻醉過程中同時(shí)或先后使用兩種或兩種以上麻醉藥物的麻醉方法。聯(lián)合麻醉(combinedanesthesia):在麻醉過程中同時(shí)或先后采用兩種或兩種以上的麻醉技術(shù)的麻醉方法。為什么使用復(fù)合麻醉？充分利用各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)減少每種藥物的劑量和副作用最大限度地維持生理功能的穩(wěn)定提高麻醉的安全性和可控性提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛第二節(jié)復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則

(一）合理選擇藥物和劑量（二）準(zhǔn)確判斷麻醉深度（三）加強(qiáng)麻醉期間的管理（四）優(yōu)化復(fù)合用藥（五）堅(jiān)持個(gè)體化的原則（六）不同麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用第三節(jié)靜吸復(fù)合麻醉

一、概述靜吸復(fù)合麻醉：對(duì)同一病人靜脈麻醉與吸入麻醉同時(shí)或先后使用的麻醉方法臨床上常用的方法是：吸入與靜脈復(fù)合麻醉維持靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持——是麻醉技術(shù)（anesthetictechnique）向麻醉藝術(shù)（anestheticart）的升華靜脈麻醉與吸入麻醉的比較

靜脈麻醉吸入麻醉起效、誘導(dǎo)

快,無興奮期慢,有興奮期鎮(zhèn)痛作用

無有肌松作用

無有術(shù)中知曉

可有無術(shù)后惡心嘔吐

發(fā)生率低多見所需麻醉設(shè)備

簡(jiǎn)單復(fù)雜操作可控性

差好環(huán)境污染

無有代謝

代謝物有藥理活性無個(gè)體差異

大小麻醉深度指標(biāo)

無MAC二、麻醉方法

(一)麻醉誘導(dǎo)

1．靜脈誘導(dǎo)法

異丙酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥

2．吸入誘導(dǎo)法和靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法

小兒、氣管插管困難的病人（二）麻醉維持

1．吸入麻醉：

enflurane、isoflurane、

N2O

2．靜脈復(fù)合麻醉

如丙泊酚-瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉

3．靜吸復(fù)合麻醉

目前國(guó)內(nèi)常用的方法之一正確選擇藥物組合和配伍，最小劑量達(dá)到最完善的效果，毒副作用最小高度警惕并發(fā)癥必須行氣管內(nèi)插管嚴(yán)格監(jiān)測(cè)麻醉深度，遵循藥物個(gè)體化原則，避免“再抑制”

三、注意事項(xiàng)

第四節(jié)全憑靜脈麻醉

全憑靜脈麻醉

(totalintravenousanesthesia，

TIVA)是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻醉輔助藥的麻醉方法

實(shí)際上是一種靜脈復(fù)合麻醉一、普魯卡因在靜脈復(fù)合麻醉中的應(yīng)用

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)常規(guī)使用硫噴妥鈉或其他非巴比妥類靜脈麻醉藥和去極化肌松藥誘導(dǎo)

普魯卡因全麻性能很弱，僅用作維持麻醉普魯卡因的應(yīng)用歷史普魯卡因復(fù)合多藥?kù)o脈麻醉始于1948年為什么普魯卡因可用于靜脈復(fù)合麻醉？

小劑量普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為抑制狀態(tài)，呈思睡和對(duì)痛覺遲鈍

2．麻醉維持

1％普魯卡因混合液組成：普魯卡因、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥常用配方：普魯卡因、哌替啶和琥珀膽堿。500ml復(fù)合液為一單元，由5％葡萄糖溶液、5g普魯卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀膽堿組成突出的優(yōu)點(diǎn)是蘇醒及其迅速、無殘余

復(fù)合液第一小時(shí)約需200-300ml，第二小時(shí)為l00-200ml，第三小時(shí)約l00ml麻醉誘導(dǎo)后，普魯卡因開始滴速可較快，約lmg／(kg·min)左右，進(jìn)入外科麻醉期后即應(yīng)減慢滴速，一般的維持量為1-0.3mg／(kg·min)，隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減量術(shù)畢前15-30min可停用復(fù)合液3.靜脈普魯卡因維持全麻的關(guān)鍵硫噴妥鈉誘導(dǎo)達(dá)中等深度普魯卡因滴入及時(shí)，避免“脫節(jié)”第一小時(shí)滴入較快，以求“飽和”以后尋求適當(dāng)?shù)嗡?．1％普魯卡因復(fù)合液的配方：

(1)1％普魯卡因、1％氯胺酮和琥珀膽堿；

(2)1％普魯卡因、芬太尼和琥珀膽堿；

(3)1％普魯卡因、氟芬合劑和琥珀膽堿；

(4)1％普魯卡因、γ-OH或地西泮和琥珀膽堿；

(5)1％普魯卡因溶液滴注前或中，輔以冬眠合劑等；

(6)在上述復(fù)合液中用阿曲庫(kù)銨代替琥珀膽堿。

(二)注意事項(xiàng)

適應(yīng)證廣泛可用于頭、頸、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手術(shù)負(fù)面效應(yīng)循環(huán)抑制首先表現(xiàn)為脈搏減細(xì)、減弱脈壓減低現(xiàn)象驚厥.術(shù)中麻醉過淺的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)脈率增速、血壓上升、呼吸變淺變速、體動(dòng)增加普魯卡因速率、靜注硫噴妥鈉對(duì)于普魯卡因過敏、嚴(yán)重心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能障礙、液體輸入量受限、重癥肌無力等病人，應(yīng)不用或慎用

普魯卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必須以驚厥作為危險(xiǎn)征象避免復(fù)合液中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥過量麻醉減淺時(shí)，應(yīng)通過追加輔助藥來加深麻醉二、丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉（一）麻醉方法阿片類或苯二氮卓類—肌松藥—丙泊酚（二）麻醉維持丙泊酚和瑞芬太尼

TCI（三）注意事項(xiàng)

1、呼吸2、循環(huán)3、注射痛

4、過敏情況5、過早疼痛

6、過早蘇醒7、個(gè)體差異二、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)

多為單純氯胺酮單次靜脈注射，劑量為2mg／kg。小兒亦可采取肌注法誘導(dǎo)，劑量為4~6mg／kg。

2．麻醉維持

(1)氯胺酮、羥丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉：羥丁酸鈉50一l00mg／kg，再分次靜脈注射氯胺酮lmg／kg。此法適用于體表的手術(shù)或不需肌松的手術(shù)，尤其適于小兒手術(shù)的麻醉。

(2)氯胺酮、地西泮靜脈復(fù)合麻醉

(3)氯胺酮、地西泮、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉

(4)氯胺酮、普魯卡因、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉

病例男，45歲，65kg，因右下肢外傷術(shù)后感染在氯胺酮麻醉下行清創(chuàng)術(shù)。入手術(shù)室后緩慢靜注氯胺酮100mg，約1min病人出現(xiàn)四肢及頸部肌肉強(qiáng)直性痙攣，呈角弓反張、牙關(guān)緊閉、兩眼凝視、屏氣，SpO2降至79%，心率126次/分，血壓173/98mmHg，即刻給予面罩加壓供氧輔助呼吸，氣道阻力很大，SpO2繼續(xù)下降至71%，口唇發(fā)紺，即刻靜注琥珀膽堿100mg，肌顫消失后，氣道阻力明顯降低，SpO2迅速上升至99%，經(jīng)口明視下插管，改滴普魯卡因復(fù)合液（

1％普魯卡因250ml、芬太尼0.3mg和琥珀膽堿200mg），間斷吸入異氟醚維持麻醉。手術(shù)期間無異常情況，術(shù)畢完全清醒后拔管。

(二)注意事項(xiàng)

氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉特別適合于小兒手術(shù)的麻醉擬交感興奮作用，對(duì)循環(huán)功能無明顯抑制，常用于休克和老年危重病人適合于支氣管哮喘的病人呼吸抑制

禁忌或慎用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉：