帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識

帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識編寫專家組一、定義帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)定義為帶狀皰疹(HerpesZoster,HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。二、流行病學PHN的發(fā)病率及患病率因疼痛持續(xù)時間和強度的定義不同而異，薈萃分析數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9～42.0/10萬。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為3～5‰。約9%～34%的帶狀皰疹患者會發(fā)生PHN。帶狀皰疹和PHN的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢，60歲及以上的帶狀皰疹患者約65%會發(fā)生PHN，70歲及以上者中則可達75%。我國尚缺乏相關研究數(shù)據(jù)，據(jù)以上資料估計我國約有400萬的PHN患者。PHN的危險因素（見表1）。三、發(fā)病機制帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-ZosterVirus，VZV)，病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全身感染，初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當機體免疫功能低下時，潛伏的病毒再活化，大量復制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴散，發(fā)生帶狀皰疹。受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導致疼痛。PHN的發(fā)生機制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎，其機制可能涉及：①外周敏化：感覺神經(jīng)損傷誘導初級感覺神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學、生理學和解剖學的變化，引起外周傷害性感受器敏化，放大其傳入的神經(jīng)信號，并可影響未損傷的鄰近神經(jīng)元；②中樞敏化：中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關神經(jīng)元的興奮性異常升高或突觸傳遞增強，從而放大疼痛信號的傳遞，包括神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動增多、感受域擴大、對外界刺激閾值降低、對閾上刺激的反應增強等病理生理過程。脊髓及脊髓以上水平神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，包括電壓門控鈣離子通道α2-δ亞基及鈉離子通道表達上調(diào)、抑制性神經(jīng)元的功能下降、支持細胞的壞死等，這些病理生理改變引起中樞敏化。相應的臨床表現(xiàn)有自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)、痛覺過敏(hyperalgesia)、痛覺超敏(allodynia)等。痛覺超敏即為正常的非傷害性刺激通過Aδ及Aβ低閾值機械受體引起脊髓背角疼痛信號的產(chǎn)生。PHN持續(xù)疼痛的主要機制在于中樞敏化。③炎性反應：水痘-帶狀皰疹病毒的表達通過繼發(fā)的炎性反應導致周圍神經(jīng)興奮性及敏感性增加。④去傳入(differentiation)：初級傳入纖維廣泛變性壞死，中樞神經(jīng)元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高，另外，還涉及交感神經(jīng)功能異常。四、臨床表現(xiàn)1.疼痛的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)復雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點如下：疼痛部位：常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部，其中胸部占50%，頭面部、頸部及腰部分別各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位＜1%。PHN的疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，極少數(shù)患者會發(fā)生雙側(cè)皰疹。疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣?？梢砸环N疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。疼痛特征：①自發(fā)痛：在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。②痛覺過敏：對傷害性刺激的反應增強或延長。③痛覺超敏：非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。④感覺異常：疼痛部位常伴有一些感覺異常，如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動覺異常，感覺遲鈍或減退。病程：30%～50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。2.其他臨床表現(xiàn)PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。45%患者的情感受到中重度干擾，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中等。有研究報道，60%的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法。超過40%的患者伴有中-重度睡眠障礙及日常生活的中-重度干擾。患者還常出現(xiàn)多種全身癥狀，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴重。值得注意的是，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應激、失眠以及情感困擾。五、診斷及鑒別診斷PHN的診斷步驟見表2。診斷主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。表1PHN的危險因素---------------------------------------------------------------------------------危險因素描述年齡發(fā)病率與年齡呈正相關性別女性較男性更易發(fā)生前驅(qū)期疼痛皮疹出現(xiàn)前疼痛明顯，發(fā)展為PHN的可能性增大皰疹期疼痛和皮損皰疹期疼痛程度越嚴重，發(fā)展為PHN的可能性越大；水泡持續(xù)時間越長或皮疹消退時間越長、水皰越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺異常越明顯，越容易發(fā)生PHN特殊部位的皰疹三叉神經(jīng)分布區(qū)（尤其是眼部）、會陰部及臂叢區(qū)者易發(fā)生PHN其他手術、創(chuàng)傷、應用免疫抑制劑、惡性腫瘤、感染、結(jié)核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及免疫功能障礙等都是發(fā)生帶狀皰疹的危險因素---------------------------------------------------------------------------------需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。對疼痛的評估，推薦使用視覺模擬量表(VAS)或數(shù)字分級量表(NRS)評估疼痛強度。ID-Pain、DN4及PainDETECT量表可評估疼痛的性質(zhì)。McGill疼痛問卷(MPQ)及簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)等工具可輔助評價疼痛強度。推薦使用SF-36量表、Nottingham健康概況(NottinghamHealthProfile，NHP)或生命質(zhì)量(QoL)指數(shù)評估患者的生命質(zhì)量。（6）其他藥物臨床上還應用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs)來治療PHN，代表藥物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型隨機對照研究證據(jù)。文拉法辛有效劑量為每日150～225mg，每日1次。度洛西汀的劑量為每日30～60mg，每日1次或2次。常見不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯）及草烏甲素也被用來治療PHN。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物的用量為每日4片（4.0Neurotropin單位/片），分早晚2次口服。辣椒素的推薦濃度為0.025%～0.1%，不良反應為局部皮膚灼熱感。拉莫三嗪劑量為每日50～400mg，每日1～2次。托吡酯應常用劑量為每日200～400mg，每日2次。拉莫三嗪和托吡酯常見不良反應包括頭暈、嗜睡等。丙戊酸鈉治療劑量每日250～1000mg，分3次服用。草烏甲素片0.4mg，每日3次。2.微創(chuàng)介入治療微創(chuàng)介入治療是指在影像引導下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對其進行物理、機械或化學治療的技術。臨床用于治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術和神經(jīng)調(diào)控技術。藥物治療是鎮(zhèn)痛的基礎，微創(chuàng)介入與藥物聯(lián)合應用治療PHN可有效緩解疼痛，同時減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減少不良反應，提高患者生活質(zhì)量。隨機對照研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)脈沖射頻、神經(jīng)阻滯及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等微創(chuàng)介入方式對PHN患者療效肯定。（1）神經(jīng)介入技術主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注治療。①神經(jīng)阻滯：在相應神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導功能，既能達到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。在選擇神經(jīng)阻滯藥物時必須要考慮以下問題：藥物的作用機制與治療目的；不良反應；聯(lián)合用藥的利弊。目前得到廣泛認可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等。②選擇性神經(jīng)毀損：以手術切斷或部分切斷，或用化學方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射頻熱凝和冷凍等）阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療，可能產(chǎn)生其所支配區(qū)域的感覺麻木甚至肌力下降等并發(fā)癥，應嚴格掌握適應證，并取得患者的知情同意。③鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達到控制疼痛的目的。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應用最廣。嗎啡的起始劑量為胃腸外劑量的1%或口服劑量的1/300，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與副作用及患者的一般情況逐漸調(diào)整（滴定），以達到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應。另外，硬膜外腔置管連續(xù)輸注也是控制嚴重疼痛患者的一種治療方法。（2）神經(jīng)調(diào)控技術神經(jīng)調(diào)控技術是通過電脈沖適當?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標神經(jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，從而達到緩解疼痛的目的。臨床用于治療PHN的主要包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激技術。①脈沖射頻治療：脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，通常使用頻率2Hz、電壓45V，電流持續(xù)時間20ms，間歇期480ms的脈沖式射頻電流進行治療，脈沖射頻可以影響感覺神經(jīng)ATP代謝以及離子通道的功能，持續(xù)、可逆地抑制C纖維興奮性傳入，從而對相關神經(jīng)的痛覺傳導起到阻斷作用。脈沖射頻對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，能改善疼痛，提高生活質(zhì)量。治療后也較少發(fā)生感覺減退、酸痛、灼痛及運動神經(jīng)損傷，較多的應用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療。②神經(jīng)電刺激：目前臨床上使用的神經(jīng)電刺激方法包括脊髓電刺激(SpinalCordStimulation,SCS)，外周神經(jīng)刺激(PeripheralNerveStimulation,PNS)和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TranscutaneousElectricalNerveStimulation,ENS)等。SCS是將電極置入硬膜外腔，影像證實位置確切后，由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓后柱的傳導束和背角感覺神經(jīng)元以及脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞，從而有效緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，促進病情好轉(zhuǎn)。有臨床研究表明SCS是早期PHN（出疹后1～3個月）的有效鎮(zhèn)痛方法。PNS是將電極置入支配疼痛區(qū)域的皮下外周神經(jīng)