蜂蟄傷診治指南

蜂蟄傷目錄定義1臨床表現(xiàn)2急救與治療3定義蜂蟄傷，中醫(yī)病名。是被蜂尾螫傷，毒液注入人體，或伴刺留皮內(nèi)所致。局部出現(xiàn)紅腫刺痛，甚或有頭暈惡心等癥的中毒性疾病。與西醫(yī)病名相同。被少數(shù)蜂蜇，一般無(wú)全身癥狀。若被多數(shù)蜂蜇，可產(chǎn)生大面積腫脹，偶可引起組織壞死，重者出現(xiàn)惡心、無(wú)力、發(fā)熱等全身癥狀。甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克或急性腎功能衰竭。大黃蜂蜇傷，可導(dǎo)致休克，昏迷，抽搐，心臟和呼吸麻痹等，可致死亡。因此早期急救治療對(duì)蜂蟄傷有極其關(guān)鍵作用。蜂毒的構(gòu)成請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、過(guò)敏反應(yīng)（多為免疫球蛋白E介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)）

多發(fā)生于蜂蟄傷后數(shù)分鐘乃至數(shù)小時(shí)不等，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但過(guò)敏反應(yīng)可再次發(fā)生。根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的癥狀可劃分為4個(gè)等級(jí)。臨床表現(xiàn)二、局部毒性反應(yīng)

局部皮膚紅腫、疼痛、瘙癢，蜂刺部位可發(fā)生中心性壞死、化膿，范圍通常小于10cm，嚴(yán)重者可超過(guò)10cm，24h內(nèi)極易進(jìn)展，可持續(xù)數(shù)天。

鄰近氣道及面部的傷口更容易導(dǎo)致氣道狹窄；蟄傷眼部可能導(dǎo)致眼部紅腫、畏光流淚、彌漫性角膜炎等并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)三、多系統(tǒng)損害1、神經(jīng)系統(tǒng)：可誘發(fā)腦炎、腦血管意外，出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭暈、頭痛、譫妄等表現(xiàn)；2、呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)氣促、喘息、呼吸困難等。早期多由疼痛所致，繼而因過(guò)敏反應(yīng)致喉頭水腫、氣管痙攣等，或由于過(guò)敏性休克反射性引起呼吸增快；2－3天后疾病持續(xù)進(jìn)展可能出現(xiàn)ARDS。3、循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、胸痛等癥狀，可能因出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)引起冠脈痙攣、低血壓休克，導(dǎo)致冠脈灌注不足，誘發(fā)Kounis綜合征，誘發(fā)心律失常。臨床表現(xiàn)4、消化系統(tǒng)：輕者表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；重者嘔血、黑便、黃疸等。（蜂毒致胃腸道蠕動(dòng)加快、腸道平滑肌痙攣、胃腸道血管擴(kuò)展出血等）

5、血液系統(tǒng)：皮下出血點(diǎn)、瘀斑、嘔血、便血等，凝血功能異常、間接膽紅素升高，類(lèi)白血病反應(yīng)。

6、泌尿系統(tǒng)：早期尿液顏色及尿量改變。如茶色尿、醬油尿、洗肉水樣，多由急性血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解引起。病情進(jìn)展，進(jìn)行性少尿及無(wú)尿，肌酐、尿素氮升高，腎功能損害不可逆性進(jìn)展。嚴(yán)重程度分級(jí)輕度：蟄傷皮損小于10處，局部過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)器官功能受損表現(xiàn)。中度：皮損一般在10－30處之間，過(guò)敏反應(yīng)I－II級(jí)，僅有1個(gè)系統(tǒng)器官受累，SOFA≥2分；重度：皮損＞30處，過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)III－IV級(jí)或至少2個(gè)系統(tǒng)器官受累，每個(gè)系統(tǒng)器官SOFA評(píng)分均≥2分。治療急救期：蜂蟄傷數(shù)分鐘至24h，尤其6h內(nèi)，處理要點(diǎn)簡(jiǎn)化為“4個(gè)兩”，要求6h內(nèi)完成，又稱(chēng)為“黃金6小時(shí)”。1、“兩早”（早評(píng)估、早處理）

早評(píng)估：皮損總數(shù)，有無(wú)全身過(guò)敏反應(yīng)及分級(jí)，基礎(chǔ)疾病史，是否需CPR、是否有器官功能損害早期表現(xiàn)。（6、24、48、72h重復(fù)評(píng)估）

早處理：局部首選清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗，或選擇弱酸性液體如食醋等。

選用地塞米松+利多卡因+生理鹽水混合后持續(xù)外敷；24－48h可局部冰敷；鎮(zhèn)痛；注射破傷風(fēng)抗毒素，選擇抗菌藥物預(yù)防感染。治療2、“兩抗”（抗過(guò)敏、抗休克）I級(jí)過(guò)敏反應(yīng)：口服抗組胺藥物，酌情使用激素；II級(jí)過(guò)敏反應(yīng)：吸氧，腎上腺素肌注、注射抗組胺藥物，可使用激素。III級(jí)過(guò)敏反應(yīng)：保持呼吸道暢通，必要時(shí)插管或氣切，余同上，監(jiān)護(hù)治療；IV級(jí)過(guò)敏反應(yīng)：立即啟動(dòng)CPR；3、“兩素”（腎上腺素和糖皮質(zhì)激素）II級(jí)以上過(guò)敏反應(yīng)，蜂蟄傷早期應(yīng)用腎上腺素甚至可避免氣管插管，用法腎上腺素0.3-0.5mg肌注，嚴(yán)重者5－10min重復(fù)。治療對(duì)于面部蜂蟄傷，既往有過(guò)敏性疾病史，早期出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，常規(guī)使用小劑量腎上腺素，每日數(shù)次，連續(xù)3－5d。糖皮質(zhì)激素可抗炎、抗免疫、抗休克、抗過(guò)敏、抗溶血及提高機(jī)體應(yīng)激能力。早氫化可的松200－400mg或地米5－20mg或甲潑尼龍40－160mg等。治療4、“兩化”（水化和堿化）

水化治療大量輸液，保證尿液量，避免引起腎功能的嚴(yán)重?fù)p傷。500－1000ml等滲晶體液30min靜脈輸入后，利尿，保證每小時(shí)尿量100－200ml，以上，邊補(bǔ)邊利。適當(dāng)堿化尿液，尿PH維持6.5-7.0之間。請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題器官功能保護(hù)：1泌尿系統(tǒng):密切觀察尿量、尿色,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能和肌酶。蜂蜇傷早期應(yīng)充分補(bǔ)液、利尿,保證每小時(shí)尿量在100~200ml以上,以促進(jìn)毒物排泄和保護(hù)腎功能。同時(shí)要適當(dāng)堿化尿液。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全的患者，首先糾正腎前性原因，充分水化后，根據(jù)尿量設(shè)定目標(biāo)化液體管理，保證MAP≥65mmHg，至少尿量>1mL·kg-1·h-1。強(qiáng)化尿量監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)更多AKI2心血管系統(tǒng):動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶、腦鈉肽、血壓、心率及心律等,及時(shí)處理低血壓、高血壓、心律失常和心肌缺血,中毒性心肌炎者要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心肌。請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題3呼吸系統(tǒng):觀察呼吸頻率、節(jié)律及肺部呼吸音等,連續(xù)監(jiān)測(cè)(SpO2)。定期復(fù)查血?dú)夥治?、胸部CT。加強(qiáng)氣道管理,維持呼吸道通暢,個(gè)體化使用祛痰及支氣管擴(kuò)張劑等,及時(shí)處理過(guò)敏性肺水腫、喉頭水腫。4血液系統(tǒng):密切觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)及淤斑,穿刺部位有無(wú)滲血,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能,必要時(shí)給予輸注洗滌紅細(xì)胞、新鮮血漿及濃縮血小板支持治療。請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題其他：每日觀察患者意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力,有無(wú)黃疸及黑便等,監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素變化。合并腦水腫者給予脫水劑,合并肝損害者應(yīng)使用護(hù)肝藥物,使用大劑量糖皮質(zhì)激素者或出現(xiàn)消化道出血者常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃。血液凈化方式選擇及時(shí)機(jī)：建議重癥患者在蟄傷后8－12h內(nèi)進(jìn)行

1、血液灌流，建議中到重度蜂蟄傷患者盡早進(jìn)行HP

中度1-2次Q12h，重度2-3次Q6-Q8h

2、血漿置換；

3、CRRT：適用于治療多器官功能衰竭，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、ARF合并肺水腫。雖然CVVHDF的最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)還有爭(zhēng)議,但公認(rèn)的是,越早期治療越能提高患者的生存率,一般認(rèn)為蜂蜇傷后48h內(nèi)肌酐上升至1.5倍以上或腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)25％以上或尿量＜0.5mL/(kg·h)持續(xù)時(shí)間超過(guò)6h,即可開(kāi)始透。持續(xù)性靜—靜脈血液濾過(guò)（CVVH）溶血性尿毒癥血漿置