消化道穿孔的診斷與治療

消化道穿孔的診斷與治療/CLICKTOADDTITLE01病因02胃、十二指腸穿孔03小腸穿孔04結腸穿孔目錄CONTENTS消化道穿孔病

因

潰瘍穿孔，腫瘤破裂，憩室炎癥穿孔，外傷，火器傷，缺血壞死及其他一些少見病變。按照病變部位可分為食管病變，胃和十二指腸病變、小腸病變、闌尾病變、結腸病變，直腸病變。病

因l.多數病者有潰瘍病史，急性穿孔前常有潰瘍病加重的表現。2.穿孔時突然發(fā)生上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣或燒灼樣痛，很快擴散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、氣短等休克現象；可有惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱。臨床表現臨床表現

3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或減弱，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，上腹部與右下腹部明顯。肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。4.腹腔感染時血象白細胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物殘渣。

要根據患者的穿孔部位、年齡、病程長短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評估，一般首選手術治療。治

療消化道穿孔胃十二指腸小腸穿孔結腸穿孔胃、十二指腸穿孔診斷

絕大部分病人有潰瘍病病史，穿孔后最主要的癥狀是突然發(fā)生腹痛，非常強烈，呈切割樣，從上腹開始很快擴散至全腹，呈“板狀腹”，腹部立臥位平片可見膈下游離氣體。膈下游離氣體

站立時約75％以上病人可有明顯膈下游離氣體，同時75％以上病人肝濁音界縮小或消失。但腹部膈下氣體陰性不能排除上消化道穿孔的診斷，分析可有以下原因：①穿孔小，穿孔即被大網膜或附近臟器粘連堵塞；②空腹穿孔，胃內容物少；③病程長，游離氣體消失；④發(fā)病時間短，早期腹內氣體少，不易發(fā)現。故對病程短，臨床懷疑上消化道穿孔氣腹陰性者，應密切觀察，短期內復查，作好手術前準備，隨時準備手術治療。要根據患者的年齡、穿孔時間長短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評估，包括手術治療和保守治療。隨著診斷技術和抗生素用藥方案的完善，目前消化道穿孔已經可以在治療前較為準確的診斷，而選擇合適的抗生素也能達到較好的抗感染效果。治療年輕、癥狀不太嚴重、病情較為穩(wěn)定的患者（具體的：穿孔時間超過72小時、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔內滲液不多），通過禁食、胃腸減壓、抑酸、補液以及抗感染等常規(guī)藥物治療，患者一般能較好的控制病情，但部分患者由于體質差、有其他基礎疾病、或者有其他病菌感染，則可能導致病情不穩(wěn)定，甚至突然惡化。所以，在保守治療的過程中必須動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，觀察患者病情變化，必要時行手術治療。保守治療保守治療保守治愈后，一定要性胃鏡檢查，以免胃癌穿孔著漏診。注意手術方法：穿孔修補術和胃大部分切除術手術治療指征：若患者病史長、穿孔不易閉合、或者即使閉合也易復發(fā)、腹腔感染重手術治療方法：穿孔修補術和胃大部分切除術指征：若患者病史長、穿孔不易閉合、或者即使閉合也易復發(fā)、腹腔感染重手術治療穿孔修補術：創(chuàng)傷低，危險性小，適用于：腹腔污染重，局部組織水腫嚴重，一般情況差，不能耐受胃大部分切除者；年輕、病變小、癥狀輕，有可能內科治愈的胃、十二指腸潰瘍。胃大部分切除術：中老年胃潰瘍穿孔或十二指腸穿孔并有幽門梗阻、反復出血者；若腹腔污染不重的患者，只要沖洗干凈，可不放置引流，若腹腔污染嚴重，修補不滿意或癌腫穿孔，原則上應放置引流管。手術治療

胃癌穿孔的患者，大多年齡大，全身情況差，常以穿孔修補為主。根據患者情況爭取2-3周后再施行Ⅱ期胃癌根治術，若患者全身或局部情況允許，也應采取姑息性胃部分切除，以減少機體的腫瘤負荷。

手術治療小腸穿孔

腹部閉合性損傷、傷寒、結核、Meckel憩室、腸梗阻、蛔蟲、小腸憩室、Crohn病、潰瘍性結腸炎、嵌頓疝、壞死性腸炎、先天性腸道畸形等病因

小腸穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦確診應盡快手術，且手術是治療各種原因所致小腸穿孔的首選有效治療措施。治療

小腸腸壁血供豐富，有漿膜覆蓋，愈合能力強，一般行單純修補即可。對各段腸道的損傷視具體情況選用適當的手術方式，如腸切腸吻合術、腸穿孔修補+腸切腸吻合術等。傷寒所致的穿孔一般以修補為主；結核所致者先造瘺或行短路手術，經抗結核治療后二期行病變腸管切除，強調的是末端回腸穿孔以特異性炎癥或腫