新型口服抗凝藥引領未來

如何讓血栓預防更簡便？新型口服抗凝藥引領未來AlexanderGGTurpieProfessorofMedicineMcMasterUniversityHamiltonHealthSciencesOntario,Canada在研的抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服阿哌沙班（Apixaban）利伐沙班（Rivaroxaban）DU-176bBetrixabanYM150注射磺達肝癸鈉IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服達比加群（Dabigatran）APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)達比加群（Dabigatran）前體藥物達比加群酯（dabigatranetexilate）在體內完全轉化成活性成分達比加群（dabigatran)終末消除半衰期：14–17小時生物利用度：3.5–6.5%與食物之間無相互作用主要通過腎臟清除(80%)Stangieretal.JClinPharmacol2005;Liesenfeldetal.BrJClinPharmacol2006;Stangieretal.BrJClinPharmacol2007達比加群臨床研究項目:REVOLUTION

THR/TKR后VTE預防的III期研究手術前夜開始給藥*或術后12-24小時#術后1-4小時*或術后6-12#開始依諾肝素40mgQD*OR30mgBID#達比加群酯75/150mgQD最后一劑給藥后12小時內進行靜脈造影隨訪12–14周*RE-MODEL和RE-NOVATE#RE-MOBILIZE設計:在修正的ITT人群中進行非劣效性分析R達比加群酯110/220mgQD研究治療療程依諾肝素劑量(mg)RE-MODEL膝6-10天40QDRE-NOVATE髖28-35天40QDRE-MOBILIZE膝12-15天30BIDErikssonetalJThrombHaemost2007;ErikssonetalLancet2007;GinsbergetalJArthroplast.DOI:10.1016/j.arth.2008.01.132RE-MODEL,RE-MOBILIZE和RE-NOVATE的薈萃分析:

總VTE和全因死亡WolowaczetalThrombHaemost20090.10.20.5

1

2510依諾肝素更好達比加群酯更好RE-MOBILIZE 188/604 163/643RE-MODEL 183/503 193/512RE-NOVATE 53/880 60/897研究或

亞類達比加群酯

220mgQDn/N

依諾肝素n/N

RR[95%CI]1.23[1.03,1.47]0.97[0.82,1.13]0.90[0.63,1.29]隨機療效分析（RandomEffectsAnalysis）Total(95%CI) 1987 2052總體療效檢驗(testforoveralleffect):Z=0.47(P=0.64)1.05[0.87,1.26]

RRRE-MODEL,RE-MOBILIZE和RE-NOVATE的薈萃分析:

重大VTE

和VTE相關死亡0.10.20.5

1

2510依諾肝素更好達比加群酯更好RE-MOBILIZE 21/618 15/668RE-MODEL 13/506 18/511RE-NOVATE 28/909 36/9171.51[0.79,2.91]0.73[0.36,1.47]0.78[0.48,1.27]總體事件:62(達比加群酯),69(依諾肝素)不均一性試驗:Chi2=3.06,df=2(P=0.22),I2=34.7%隨機療效分析（RandomEffectsAnalysis）總體(95%CI) 2033 2096總體療效試驗（Testforoveralleffect）:Z=0.30(P=0.76)0.94[0.61,1.44]研究或亞類達比加群酯

220mgQDn/N

依諾肝素n/N

RR[95%CI]

RRWolowaczetalThrombHaemost2009RE-MODEL,RE-MOBILIZE和RE-NOVATE薈萃分析:

大出血事件0.10.20.5

1

2510依諾肝素更好達比加群酯更好RE-MOBILIZE 5/857 12/868RE-MODEL 10/679 9/694RE-NOVATE 23/1146 18/11540.42[0.15,1.19]1.14[0.46,2.78]1.29[0.70,2.37]總體事件:38(達比加群酯),39(依諾肝素)不均一性試驗:Chi2=3.39,df=2(P=0.18),I2=40.9%隨機效果分析（RandomEffectsAnalysis）總體(95%CI) 2682 2716總體效果試驗（Testforoveralleffect):Z=0.19(P=0.85)0.94[0.51,1.75]研究或亞類

達比加群酯

220mgQDn/N

依諾肝素n/N

RR[95%CI]

RRWolowaczetalThrombHaemost2009利伐沙班:口服直接Xa因子抑制劑可預測的藥理學性質生物利用度高（＞80%）藥物－藥物之間相互作用小固定劑量肝腎雙通道排泄（60:40）無需監(jiān)測Perzbornetal.2005;Kubitzaetal.2005;2006;2007;Roehrigetal,2005

利伐沙班RECORD研究

骨科大手術后VTE預防利伐沙班10mg一天一次相同的研究設計和療效、安全性終點相同的、獨立的、盲態(tài)的裁定委員會>12,500患者膝關節(jié)置換利伐沙班10mgod

10–14天

vs

依諾肝素40mgod

10–14天N=2,531髖關節(jié)置換利伐沙班10mgod

5周vs

依諾肝素40mgod

5周N=4,541髖關節(jié)置換利伐沙班10mgod

5周vs

依諾肝素40mgod10–14天，接著口服安慰劑N=2,509膝關節(jié)置換利伐沙班10mgod

10–14天vs

依諾肝素30mgbid

10-14天N=3,148依諾肝素利伐沙班10mgQDRECORD:利伐沙班用于髖膝關節(jié)置換術后VTE預防的III期臨床研究研究療程(周)依諾肝素劑量(mg)利伐沙班依諾肝素RECORD1髖5540QDRECORD2髖52?40QDRECORD3膝2240QDRECORD4膝2230BID必須行雙側靜脈造影R手術隨訪6–8hourspost-surgery第1天靜脈造影前一天最后一劑給藥*RECORD1,2and3#RECORD4術后12–24小時?

隨后口服安慰劑3周手術前晚*或術后12–24小時#Erikssonetal.NewEnglJMed2008;Kakkaretal.Lancet2008;Lassenetal.NewEnglJMed2008;TurpieEFORT2008設計: RECORD1,3,and4 在按方案分析人群中進行非劣效性分析

在修正的意向治療人群中進行優(yōu)效性分析 RECORD2 在修正的意向治療人群中進行優(yōu)效性分析RECORD3RECORD4RECORD1主要療效終點:總VTE或全因死亡(髖)(膝)RRR=49%ARD=–9.2%(–12.4,–5.9)p<0.001Rivaroxaban（利伐沙班）Enoxaparin（依諾肝素）RRR=31%ARD=–3.19%(–5.67,–0.71)p<0.012

RRR=78%ARD=–7.3%(–9.4,–5.2)p<0.0001相對危險度下降（RRR）基于原始發(fā)生率計算絕對危險度差異(ARD)(95%CI)Lassenetal.NewEnglJMed2008;TurpieEFORT

2008Kakkaretal.Lancet2008;Erikssonetal.NewEnglJMed2008RECORD2RRR=70%ARD=–2.6%(–3.7,–1.5)p<0.001RECORD2:主要療效終點

總VTE(總體)總VTE(中國)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)RRR=79%

ARD=–7.3%(–9.4,–5.2)

p<0.001RRR=94%

ARD=–12.3%

(–18.1,–6.3)

p<0.0019.3%2.0%13.1%0.8%短期療程依諾肝素＋安慰劑

81/869

延長療程利伐沙班

17/864

短期療程依諾肝素＋安慰劑

16/122

延長療程利伐沙班

1/121ARD(with95%CI);mITTpopulation,n=1,733Kakkaretal.,Lancet2008;372:31–39BayerMedicalResearchReport-00323v1-4,2007ARD(with95%CI);mITTpopulation,n=243RECORD3:主要療效終點發(fā)生率(%)依諾肝素

40mg一日一次

166/878利伐沙班

10mg一日一次

79/824總VTE(全體)發(fā)生率(%)依諾肝素40mg一日一次

16/66利伐沙班

10mg一日一次

8/63總VTE(中國)*相對危險度下降基于原始發(fā)生率計算;

#絕對權重危險度差異(with95%CI);mITTpopulation,totaln=1,702,Chinan=129Lassenetal.,NEnglJMed2008;358:2776–2785;BayerMedicalResearchReport-00322,2007

24.2%12.7%18.9%9.6%RRR*=49%ARD#=–9.2%(–12.4,–5.9)

p<0.001RRR*=48%

ARD#