下肢血栓閉塞性脈管炎的治療

下肢血栓閉塞性脈管炎的治療

目前，血栓形成的動(dòng)脈血栓形成（tao）的發(fā)病率有明顯下降的趨勢，但其治療仍是一個(gè)困難的問題。我院自1994年3月至2009年2月,應(yīng)用靜脈動(dòng)脈化、血管腔內(nèi)介入、取栓等方法治療病變嚴(yán)重的下肢TAO患者24例(26條下肢),取得一定療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患下肢小鼠足案本組24例,均為男性。年齡24～47歲,平均35.6歲。26條下肢,其中左下肢9例,右下肢13例,雙下肢2例。病程3個(gè)月至4年,平均1.4年。主要癥狀有患肢怕冷、麻木和間歇性跛行,間歇性跛行距離為30～500m?；贾つw溫度較健側(cè)或正常人低2～4℃。靜息痛21例。12條患肢肢端潰瘍或壞疽,1條脛前肌壞死并感染。全部患肢足背與脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未能觸及,Doppler聽診足背與脛后動(dòng)脈搏動(dòng)音未能聽及或明顯減弱。術(shù)前踝/肱指數(shù)(ABI)為0.10～0.76(0.38±0.11)。合并糖尿病1例,高血脂2例。吸煙者21例。3例于外院行壞疽足趾切除,1例行壞死脛前肌切除,創(chuàng)面均未能愈合。根據(jù)Fontaine臨床分期:Ⅱ期2例,Ⅲ期10例,Ⅳ期12例。1.2影像學(xué)檢查患下肢動(dòng)脈全部患肢術(shù)前先行彩色Doppler超聲檢查,15條患肢進(jìn)一步行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查,9條患肢行計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)檢查,2條患肢行磁共振血管造影(MRA)檢查。結(jié)果提示26條患肢均為TAO。6條下肢自股動(dòng)脈以遠(yuǎn)廣泛閉塞,17條下肢自腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)廣泛閉塞,3條下肢節(jié)段性狹窄或閉塞。準(zhǔn)備行靜脈動(dòng)脈化手術(shù)的患肢術(shù)前行深靜脈順行造影或彩超檢查,深靜脈主干通暢。1.3手術(shù)方法1.3.1高位深組術(shù)式動(dòng)脈探測19例患者(21條患肢)行靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。①高位深組術(shù)式5例(6條患肢),其中分期術(shù)式2條患肢,一期術(shù)式4條患肢。高位深組術(shù)式主要用于下肢動(dòng)脈高位閉塞、自股總-股淺動(dòng)脈以遠(yuǎn)廣泛閉塞、無可供旁路轉(zhuǎn)流的流出道患者。②低位深組術(shù)式14例(15條患肢),其中分期術(shù)式2條患肢,一期術(shù)式13條患肢。低位深組術(shù)式用于腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)廣泛閉塞者。靜脈動(dòng)脈化術(shù)后口服華法令6個(gè)月以上,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2.0左右為宜,同時(shí)長期口服西洛他唑片(100mg/次,2次/d)。1.3.2球囊擴(kuò)張成形3例患者(3條下肢)均為腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)多節(jié)段狹窄、閉塞。對(duì)狹窄、閉塞段行球囊擴(kuò)張成形(PTA)治療,其中2條小腿分別開通1和2條動(dòng)脈。另1條小腿動(dòng)脈PTA手術(shù)未能成功。血管腔內(nèi)治療術(shù)后口服拜阿司匹林100mg與氯吡格雷75mg,1次/d。1.3.3folin-cy導(dǎo)管合栓術(shù)后回血滿意2例患者(2條患肢)在準(zhǔn)備行低位深組靜脈動(dòng)脈化手術(shù)時(shí),切開腘動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈節(jié)段狹窄,管腔內(nèi)主要由血栓堵塞,用Fogarty導(dǎo)管向遠(yuǎn)側(cè)取栓,取栓導(dǎo)管達(dá)近踝部,取栓后遠(yuǎn)端回血滿意。術(shù)后口服華法令與培達(dá)抗凝、擴(kuò)張血管治療,用量同靜脈動(dòng)脈化術(shù)后。1.4病例隨訪及隨訪內(nèi)容本組19例患者(21條患肢)隨訪1～14.5年(平均5.6年),隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、創(chuàng)面愈合、ABI以及彩超、CTA、MRA等影像檢查。1.5統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1靜脈動(dòng)靜脈血開聯(lián)治療法13條患肢癥狀不同程度好轉(zhuǎn),疼痛緩解或消失、間歇性跛行消失或無痛行走距離延長達(dá)500m以上。皮膚溫度于術(shù)后1～3d開始上升,明顯改善者可近健側(cè)水平。術(shù)后1～10dDoppler聽診于內(nèi)踝/足背血管處可聽及搏動(dòng)音。術(shù)后6個(gè)月ABI為0.79±0.08,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。壞疽的足趾與脛前肌切除后,創(chuàng)面于9～38d愈合。1例高位深組術(shù)后患者已隨訪14.5年癥狀未再發(fā)。手術(shù)有效率為61.9%(13/21)。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)后2周彩色Doppler超聲檢測可見轉(zhuǎn)流口遠(yuǎn)側(cè)深靜脈主干內(nèi)血流速度緩慢,波型呈動(dòng)靜脈混合狀態(tài)。療效理想,能沖開轉(zhuǎn)流口遠(yuǎn)端靜脈瓣膜的患肢,2個(gè)月后復(fù)查可見轉(zhuǎn)流口遠(yuǎn)側(cè)深靜脈主干內(nèi)血流加速,呈類似動(dòng)脈波型。術(shù)后6個(gè)月與2年,彩超、CTA或MRA檢查顯示術(shù)后動(dòng)脈血可循轉(zhuǎn)流靜脈干向遠(yuǎn)端灌注,靜脈血可沿淺靜脈或轉(zhuǎn)流口近側(cè)深靜脈回流。本組無死亡。5條患肢行截肢手術(shù),截肢率為23.8%。近期截肢2條,其中1條系行高位深組術(shù)式后轉(zhuǎn)流口遠(yuǎn)側(cè)深靜脈主干血栓形成,行膝上截肢;另1例系行低位深組手術(shù)同時(shí)切除3個(gè)壞疽足趾,創(chuàng)面未愈合,并發(fā)感染而行膝下截肢;遠(yuǎn)期截肢3條,其中1條低位深組術(shù)后2年因缺血加劇行膝下截肢,另2條分別系高位深組術(shù)后7年和9年因缺血加劇行膝下截肢。3條患肢術(shù)后癥狀無改善,靠藥物維持,彩超檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流口遠(yuǎn)側(cè)靜脈主干顯示不清或閉塞,周圍側(cè)支形成。本組靜脈動(dòng)脈化手術(shù)后10條患肢發(fā)生腫脹,2條腫脹明顯者發(fā)生于高位深組術(shù)式。未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大或功能不全的患者。2.2兩組介入手術(shù)成功后術(shù)后皮溫變化1例患者(1條患肢)介入手術(shù)失敗后改行低位深組靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。2例患者(2條患肢)介入手術(shù)成功,術(shù)后皮溫明顯升高,疼痛緩解。1例患者于術(shù)后5個(gè)月,另1例患者于術(shù)后1年CTA復(fù)查見擴(kuò)張的小腿動(dòng)脈均已閉塞,側(cè)支循環(huán)較術(shù)前豐富,出現(xiàn)的癥狀尚可用藥物控制,已分別隨訪1年和1.5年。2.3術(shù)后多次用藥2例患者(2條患肢)經(jīng)腘動(dòng)脈切開取栓術(shù)后分別隨訪1年和4年,術(shù)后長期服用西洛他唑片100mg/次,2次/d,無明顯癥狀,彩超與CTA檢查提示取栓術(shù)后的動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄。3靜脈動(dòng)脈化手術(shù)的適應(yīng)證選擇TAO主要累及中小動(dòng)脈,其病理基礎(chǔ)為受累血管的非化膿性炎癥、血栓形成與機(jī)化,大多病變廣泛。近年來,藥物與血管外科治療手段發(fā)展迅速,對(duì)TAO的療效有一定提高,但仍未有明顯突破,仍是棘手問題。此類患者難以施行動(dòng)脈搭橋、內(nèi)膜剝脫等手術(shù)。目前,對(duì)FontaineⅠ期及Ⅱ期的患者多用藥物治療。少數(shù)Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者選用手術(shù)、介入、干細(xì)胞移植等治療。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)治療TAO已多年,隨著手術(shù)的大量實(shí)施與長期臨床療效的觀察,認(rèn)為該手術(shù)可使相當(dāng)?shù)腡AO患者免于截肢、延遲截肢時(shí)間或降低截肢平面。本組術(shù)后經(jīng)長期隨訪有效率達(dá)61.9%,大部分患者可基本正常生活,癥狀好轉(zhuǎn)或基本緩解,間歇性跛行消失或無痛行走距離延長,部分患者明顯延長了保肢時(shí)間。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)療效及適應(yīng)證選擇與以下因素有關(guān):①轉(zhuǎn)流口位置越低則需要克服的瓣膜越少,血流就能更快達(dá)到遠(yuǎn)端,故低位深組術(shù)式療效比高位深組手術(shù)好;②動(dòng)脈轉(zhuǎn)流口應(yīng)建立在管壁好、搏動(dòng)強(qiáng)的部位;③移植的靜脈段口徑在0.3～0.5cm較為合適,分流量太大可致肢體明顯腫脹;分流量過小時(shí)壓力難以沖垮遠(yuǎn)側(cè)靜脈瓣膜,動(dòng)脈血難以達(dá)到遠(yuǎn)端,同時(shí)阻礙了靜脈回流,導(dǎo)致血栓形成;④術(shù)后較長時(shí)間的抗凝治療是提高療效也是預(yù)防血栓形成的重要手段。靜脈動(dòng)脈化術(shù)后常見并發(fā)癥為患肢腫脹,主要原因是術(shù)后靜脈血回流暫時(shí)受阻,大部分癥狀較輕,可逐步緩解。如腫脹嚴(yán)重,可再次手術(shù)縮窄轉(zhuǎn)流口徑。本組術(shù)后影像檢測資料與其他作者相關(guān)的基礎(chǔ)研究報(bào)道在一定程度上證實(shí)了靜脈動(dòng)脈化術(shù)后微循環(huán)的灌注與回流途徑。與目前其他方法相比較,靜脈動(dòng)脈化手術(shù)成功后可獲較長時(shí)間的療效,本組最長1例患者已達(dá)14.5年。隨著血管腔內(nèi)治療的深入開展,許多難題得以解決。近年來對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞,尤其對(duì)膝下動(dòng)脈節(jié)段性狹窄與閉塞,無法行旁路手術(shù)者行PTA治療取得了理想近期療效。Bosiers等報(bào)道了443例膝下動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)治療,1年通暢率為74.2%,1年救肢率為96.6%。膝下動(dòng)脈PTA主要應(yīng)用于動(dòng)脈硬化閉塞癥。由于TAO的病理特點(diǎn)