(完整)消化性潰瘍PPT課件ppt

消化性潰瘍Pepticulcer大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

概念流行病學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療

學(xué)習(xí)內(nèi)容概念消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）十二指腸（DU）潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)得名。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)肌層，不同于糜爛。流行病學(xué)特點(diǎn)常見(jiàn)?。豢砂l(fā)生于任何年齡，以中年人多見(jiàn)；GU多見(jiàn)于中老年，DU多見(jiàn)于青壯年；男患多于女患；臨床上，DU多于GU，2～3：1。病因和發(fā)病機(jī)制

天平學(xué)說(shuō)有損害作用的侵襲因素粘膜自身防御/修復(fù)機(jī)制DU主要GU主要（一）幽門螺桿菌感染（二）非甾體抗炎藥（NSAID）（三）胃酸和胃蛋白酶（四）其他因素：吸煙、急性應(yīng)激、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常重要病因（一）幽門螺桿菌消化性潰瘍患者中Hp檢出率高（GU70-80%、DU90%）根除Hp可促進(jìn)愈合，降低復(fù)發(fā)Hp為重要病因的證據(jù)多因素(吸煙、遺傳…)Hp感染胃酸分泌增加生長(zhǎng)抑素/胃泌素調(diào)節(jié)失常胃慢性Hp感染十二指腸胃上皮化生Hp十二指腸定植碳酸鹽分泌減少

十二指腸炎癥

DUHp在DU發(fā)病機(jī)制中的作用假說(shuō)正常Hp無(wú)法定植關(guān)于Hp引起GU的研究較少，一般認(rèn)為是Hp感染引起胃粘膜炎癥消弱了胃粘膜的屏障功能。胃潰瘍好發(fā)于泌酸區(qū)與非泌酸區(qū)交界處的非泌酸區(qū)。（二）非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID引起的GU多于DU；NSAID通過(guò)消弱粘膜的防御及修復(fù)功能導(dǎo)致消化性潰瘍；損害作用包括局部作用及系統(tǒng)作用；系統(tǒng)作用：通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）使內(nèi)源性前列腺素(PG)合成減少。（三）胃酸/胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶對(duì)粘膜自身的消化是消化性潰瘍最終形成直接原因。無(wú)酸，無(wú)潰瘍病理1.部位DU多發(fā)生在球部、前壁多見(jiàn)GU多在胃角和胃竇小彎2.大小DU直徑多小于1cmGU稍大直徑大于2cm為巨大潰瘍3.數(shù)目多為單發(fā)4.病理潰瘍邊緣光整，底部潔凈、有肉芽組織構(gòu)成、上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物。臨床表現(xiàn)主要癥狀-上腹痛：可為鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適；多位于中上腹，可偏右或偏左。

部分病例無(wú)典型上腹痛，僅表現(xiàn)為上腹不適、腹脹、噯氣、反酸。體征-活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限的輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。腹痛特點(diǎn)（三大特點(diǎn)）2.周期性發(fā)作：發(fā)作呈周期性與緩解期相交替；季節(jié)性：秋冬、冬春之交可有誘因誘發(fā)3.節(jié)律性；DU餐后2-4小時(shí)，進(jìn)餐緩解、午夜痛GU餐后1/2-1小時(shí)，進(jìn)餐前消失，少午夜痛DU節(jié)律性性多于GU有并發(fā)癥規(guī)律性消失（幽門梗阻、癌變）特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍：不典型癥狀，胃底上部、胃體無(wú)癥狀性潰瘍：占15%，并發(fā)癥首發(fā)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）胃鏡檢查（二）x線鋇餐檢查（三）Hp檢測(cè)（四）胃液分析和血清胃泌素測(cè)定確診的首選（一）胃鏡檢查

內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也可呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫?？梢?jiàn)皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分三期：活動(dòng)期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。胃角潰瘍A1期胃角潰瘍A2期胃角潰瘍H1期胃角潰瘍H2期胃角潰瘍S1期胃角潰瘍S2期（二）X線鋇餐檢查適用于：對(duì)胃鏡檢查有緊急或者不愿接受胃鏡檢查者?；顒?dòng)性上消化道出血時(shí)鋇餐透視的禁忌。直接征象—龕影；間接征象—局部壓痛、十二指腸球部激惹、球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡。（三）Hp檢測(cè)1.侵入性侵入性快速尿素酶實(shí)驗(yàn)組織學(xué)檢查幽門螺桿菌培養(yǎng)13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)血清學(xué)檢查侵入性檢查的首選方法根除HP后復(fù)查首選方法（四）胃液分析及血清胃泌素測(cè)定疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)1：慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛，且上腹可為進(jìn)食后或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)；2：胃鏡、X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影可確診。癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU否。DU節(jié)律性性多于GU周期性發(fā)作：發(fā)作呈周期性與緩解期相交替；長(zhǎng)程維持治療一般以H2RA或PPI常規(guī)劑量的半量維持，而（四）胃液分析及血清胃泌素測(cè)定（二）消化性潰瘍與胃泌素瘤鑒別5）高空腹血清胃泌素。活動(dòng)性上消化道出血時(shí)鋇餐透視的禁忌。間接征象—局部壓痛、十二指腸球部激惹、球長(zhǎng)程維持治療一般以H2RA或PPI常規(guī)劑量的半量維持，而主要癥狀-上腹痛：可為鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適；幽門梗阻：由DU或幽門管潰瘍引起。臨床表現(xiàn)：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔系統(tǒng)作用：通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）使內(nèi)源性前列腺素(PG)合成減少。警惕癌變：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡大于45歲、潰瘍頑固不愈者。疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡。（四）其他因素：吸煙、急性應(yīng)激、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常胃潰瘍胃癌年齡青壯年中老年病史較長(zhǎng)、周期性較短、進(jìn)行性臨床表現(xiàn)節(jié)律性腹痛、內(nèi)科療效可、一般狀況良好無(wú)節(jié)律性腹痛、內(nèi)科療效差、全身情況差糞便隱血暫時(shí)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性胃液分析正?；蛏缘腿彼醁線鋇餐透視腔外龕影腔內(nèi)龕影胃鏡檢查潰瘍小、平、凈、光大、不平、污垢、結(jié)節(jié)（一）胃潰瘍與胃癌鑒別

胃泌素瘤的鑒別要點(diǎn)如下1）該病潰瘍發(fā)生不典型部位；2）多發(fā)性潰瘍；3）難治性特點(diǎn)；4）過(guò)高胃酸分泌；5）高空腹血清胃泌素。（二）消化性潰瘍與胃泌素瘤鑒別并發(fā)癥1.出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥。2.穿孔：可分急性、亞急性、慢性。3.幽門梗阻：由DU或幽門管潰瘍引起。臨床表現(xiàn)：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。體檢：胃型、蠕動(dòng)波、振水音。4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU否。警惕癌變：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡大于45歲、潰瘍頑固不愈者。治療消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。治療目的（一）一般治療生活規(guī)律避免服用NSAID藥物飲食規(guī)律（二）治療消化性潰瘍的藥物1、抑制胃酸藥物堿性抑酸劑：鋁碳酸鎂等H2受體拮抗劑（H2RA）：法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑等2、保護(hù)胃黏膜的藥物硫糖鋁前列腺素類藥物膠體鉍（三）根除幽門螺桿菌感染

凡有Hp感染的消化性潰瘍患者，無(wú)論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)抗HP治療。質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日（如奧美拉唑40mg/d）枸櫞酸鉍鉀480mg/d（選擇一種）克拉霉素1000mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（選擇兩種）上述劑量分2次服用，療程7-14天。

根除Hp治療結(jié)束后，繼續(xù)予以一個(gè)常規(guī)療程的抗?jié)冎委煟℅U：PPI4-6周；DU：PPI2-4周）是最理想的。根除Hp治療后復(fù)查：至少4周以后，可應(yīng)用13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)。（四）NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防

1.盡量停用NSAID或換用特異性COX-2抑制劑；2.對(duì)停用NSAID藥物者，選用H2RA或PPI治療；3.對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療；4.檢測(cè)Hp，如有，應(yīng)同時(shí)根除Hp；5.如不能停用NSAID，繼續(xù)PPI或者米索前列醇長(zhǎng)程維持治療以預(yù)防潰瘍。（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防1.去除誘因：有效根除Hp及徹底停用NSAID；2.對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)同時(shí)伴有Hp感染復(fù)發(fā)者，可予以根除Hp再治療；3.需長(zhǎng)程維持治療：不能停用NSAID的