動力髖螺釘和新型抗旋內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的對比研究

動力髖螺釘和新型抗旋內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的對比研究

近年來，由于高暴力和低暴力損傷，股關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率越來越高，約占全身骨折的1.4%，占股關(guān)節(jié)骨折的49%。早期內(nèi)固定手術(shù)能夠縮短患者臥床時間,減少褥瘡、肺炎、深靜脈血栓或畸形愈合等并發(fā)癥,降低病殘率和病死率。髖關(guān)節(jié)是人體重要的運(yùn)動結(jié)構(gòu),此處骨折造成的并發(fā)癥非常多。因骨質(zhì)疏松而骨折的老年人長時間臥床,其心腦血管疾病的發(fā)生率大大增加,且有一定的死亡幾率。既往對此類疾病先采用牽引,再行鋼板或交鎖髓內(nèi)釘或動力髖系統(tǒng)固定,手術(shù)時間長,術(shù)中出血量大,對軟組織剝離較多,病患下地負(fù)重行走時間晚,臨床上易出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定物斷裂、下肢靜脈栓塞、髖部疼痛等并發(fā)癥。為使患者能盡量早期活動及早期功能鍛煉,AO/ASIF相繼推出動力髖螺釘(DHS)和新型抗旋內(nèi)固定系統(tǒng)(PFN-AⅡ、DCS-BLADE)。本科于2008年7月至2010年8月分別應(yīng)用DHS和PFN-AⅡ,DCS-BLADE治療股骨粗隆間和粗隆下骨折,現(xiàn)比較這兩種治療方法的療效,并進(jìn)行總結(jié)分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡本組病例共52例,其中:(1)DHS組15例,男10例,女5例;年齡29～62歲,平均47.9歲。其中車禍傷9例,高處墜落傷4例,平路滑倒摔傷2例。合并糖尿病1例,合并肺心病1例。Evans分型:Ⅱ型10例,Ⅳ型5例。(2)PFN-AⅡ?qū)φ战M20例,男11例,女9例;年齡32～70歲,平均53.5歲。平路滑倒摔傷13例,車禍傷5例,高處墜落傷2例。合并冠心病14例,合并高血壓病9例。糖尿病3例,D-D二聚體異常增高5例,下肢深靜脈血栓4例。Evans分型:Ⅲ型5例,Ⅳ型8例,Ⅴ型7例。(3)DCS-BLADE對照組17例:男10例,女7例;年齡36～68歲,平均51.9歲。車禍傷12例,平路滑倒摔傷3例,高處墜落傷2例。Evans分型:Ⅱ型12例,Ⅳ型5例。全部病例均為閉合性骨折。3組52例骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級(股骨頸小梁指數(shù)法):Ⅱ級3例,Ⅲ級33例,Ⅳ級16例。1.2治療方法1.2.1術(shù)后觀察與護(hù)理入院后積極行入院及術(shù)前常規(guī)檢查,除3例患者因局部皮膚擦傷、條件不佳外,其余均先采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,重量為體質(zhì)量的1/7～1/8。骨牽引可維持患肢相對穩(wěn)定,起到鎮(zhèn)痛及避免骨折端對軟組織的切割性損傷,還能維持患者患肢的相對長度。術(shù)前行X線骨盆平片、髖部CT及三維重建,雙下肢深靜脈B超檢查;術(shù)前患者常規(guī)穿戴T.E.D抗血栓彈力襪及足底抗血栓靜脈泵;對有心腦血管基礎(chǔ)疾病、血糖較高的患者,請內(nèi)科會診,協(xié)助圍手術(shù)期的治療與控制,收縮壓<21.28kPa,舒張壓<11.97kPa;糖尿病患者血糖圍手術(shù)期控制于6.0～9.0mmol/L。既往有肺部疾患的患者,常規(guī)行肺功能檢查。1.2.2dhs螺釘內(nèi)固定術(shù)組患者手術(shù)情況觀察組(1)DHS內(nèi)固定:采用腰麻和硬脊膜外置管聯(lián)合麻醉方式,麻醉成功后,置患者于雙下肢牽引床上,C型臂機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折端,骨折端對位對線滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)股骨大粗隆遠(yuǎn)端4～5cm處縱形切口進(jìn)入,逐層切開皮膚、真皮層、皮下脂肪層及深筋膜,暴露闊筋膜張肌,縱行切開闊筋膜張肌,行骨膜下剝離,暴露大粗隆及近端部分股骨外側(cè)皮質(zhì),在C型臂機(jī)透視引導(dǎo)下,經(jīng)股骨頸中下部1/3電鉆植入導(dǎo)針,深度距股骨頭頂點軟骨面下7～10mm處,測深后,用擴(kuò)髓器擴(kuò)出釘?shù)?植入DHS螺旋釘,后用骨膜剝離子沿股骨向遠(yuǎn)端鈍性分離,放入DHS側(cè)鋼板,依次鉆孔固定,后行尾釘固定螺旋釘及側(cè)鋼板,C型臂機(jī)透視骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好,沖洗創(chuàng)面,放置橡膠引流管,逐層縫合,關(guān)閉切口,無菌包扎。見圖1a、b、c。記錄手術(shù)時間和出血量。(2)PFN-AⅡ組:采用腰麻和硬脊膜外置管聯(lián)合麻醉方式,麻醉成功后,置患者于雙下肢牽引床上,C型臂機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折端,骨折端對位對線滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,取大轉(zhuǎn)子上方縱形切口,長5～6cm,逐層切開皮膚、真皮層及皮下脂肪層,鈍性顯露大轉(zhuǎn)子尖部,大轉(zhuǎn)子尖部頂點稍內(nèi)側(cè)開口,C型臂機(jī)透視下插入髓腔導(dǎo)針,擴(kuò)髓,選擇合適的主釘用手旋轉(zhuǎn)推入,尾端平大粗隆頂,C型臂機(jī)透視下主釘位置滿意后經(jīng)瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器切開外側(cè)皮膚2cm至大轉(zhuǎn)子下,鉆入導(dǎo)針并確保導(dǎo)針位于股骨矩上及股骨頸中下部1/3,測深后,皮質(zhì)開口器開口后,用錘頭砸入抗旋絞刀螺釘,遠(yuǎn)端在透視下放1枚遠(yuǎn)端鎖釘。再次透視證實骨折端及內(nèi)固定物位置良好后,沖洗創(chuàng)面,逐層縫合關(guān)閉切口。見圖2。記錄從開始切口到縫合切口術(shù)畢的手術(shù)時間和出血量。(3)DCS-BLADE組:采用腰麻和硬脊膜外置管聯(lián)合麻醉方式,患者麻醉成功后,置患者于雙下肢牽引床上,C型臂機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折端,骨折端對位對線滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,于股外側(cè)經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子縱形切口,長4～5cm,逐層切開皮膚、真皮層及皮下脂肪層,鈍性顯露大轉(zhuǎn)子尖部,在大轉(zhuǎn)子尖部頂點下方1.5cm經(jīng)C型臂機(jī)透視引導(dǎo)下經(jīng)股骨頸向股骨頭下方植入導(dǎo)針,再次透視導(dǎo)針位置及深度滿意后,外側(cè)皮質(zhì)開口后,用錘頭砸入抗旋螺釘?shù)镀?透視確定深度合適后,放置側(cè)鋼板固定,沖洗切口創(chuàng)面,放置引流管,逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)面。見圖3。記錄手術(shù)時間和出血量。(4)術(shù)后治療:3組患者術(shù)中、術(shù)后均預(yù)防使用一代頭孢類抗生素預(yù)防感染,抗凝劑防止血栓形成,繼續(xù)治療合并癥。行DHS螺釘內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后6～8d可坐起,練習(xí)咳嗽,抬臀及肌肉收縮運(yùn)動,10～12d扶拐或助行器下地活動鍛煉。PFN-AⅡ、DCS-BLADE組均術(shù)后1d坐起或被動關(guān)節(jié)功能活動及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,改善下肢血液循環(huán),2～3d于床邊活動,術(shù)后3～4dCPM機(jī)輔助進(jìn)行髖、膝被動功能鍛煉,術(shù)后5～6d扶拐或助行器下地行走鍛煉。2結(jié)果2.1兩組hasn評分比較52例術(shù)后隨訪9～24個月,平均16.2個月。療效按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。DHS內(nèi)固定組Harris評分平均85.5分,其中優(yōu)5例,良5例,可4例,差1例,優(yōu)良率66.7%;PFN-AⅡ內(nèi)固定患者Harris評分平均90.8分,其中優(yōu)13例,良6例,可1例,優(yōu)良率95.0%;DCS-BLADE內(nèi)固定組Harris評分平均為89.6分,其中優(yōu)10例,良6例,可1例,優(yōu)良率94.1%。術(shù)后優(yōu)良率PFN-AⅡ組和DCS-BLADE組明顯高于DHS內(nèi)固定組(P均<0.05)。見表1。2.23組切口時間、住院時間、術(shù)中出血和術(shù)后12小時出血的比較3討論3.1般病例的固定治療價值股骨粗隆間骨折占髖部骨折近50%,好發(fā)人群主要集中在兩部分:一是車禍傷或高處墜落傷的青壯年;另一部分是骨質(zhì)疏松的高齡患者,且往往是低能量損傷致病,在整個粗隆間及粗隆下骨折的患者中占絕大多數(shù)。非手術(shù)治療需長期臥床,易導(dǎo)致心腦血管、肺部、泌尿系感染及褥瘡等發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者生命。統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明長期臥床的死亡率明顯高于因手術(shù)引發(fā)的病死率。從功能來說,長時間的骨牽引或皮牽引患肢制動,導(dǎo)致患者患肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)僵硬,關(guān)節(jié)軟骨退化。非手術(shù)治療因折斷的穩(wěn)定性不佳,折斷往往畸形愈合,或延遲愈合,造成髖內(nèi)翻、肢體外旋短縮等問題,故目前在無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的情況下均應(yīng)積極行內(nèi)固定手術(shù)治療,以減少并發(fā)癥,使機(jī)體獲得早期功能鍛煉。3.2術(shù)后旋轉(zhuǎn)固定骨折因局部血運(yùn)豐富,一般很少發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床上應(yīng)采用內(nèi)固定處理。DHS作為一種粗隆間骨折滑動加壓螺釘結(jié)合釘板系統(tǒng)中的代表,滑動加壓螺釘結(jié)合釘板系統(tǒng)從誕生起就具有劃時代的意義,130°～140°的角度更接近人體頸干角的大小,在糾正粗隆間骨折而引起的髖內(nèi)翻及短縮有其獨到之處。但隨著DHS內(nèi)固定物運(yùn)用越來越多、越來越廣泛,其自身不足之處及缺點顯現(xiàn)出來:擴(kuò)髓時對股骨頸及股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)破壞,進(jìn)而骨量丟失,引起股骨頭缺血壞死,或術(shù)后切割性骨損傷移位;且隨著目前對髖部人體力學(xué)的研究,DHS屬于偏心性固定。DCS-BLADE和PFN-AⅡ共同特點是具有一個像旋轉(zhuǎn)刀片一樣的抗旋釘,與DHS的抗旋螺釘比較,旋轉(zhuǎn)刀片螺釘不需要擴(kuò)髓,對骨量幾乎無丟失,且是打壓固定方式,并且最后還有一次旋轉(zhuǎn)固定,其與骨質(zhì)的把持力較傳統(tǒng)的螺釘更強(qiáng),術(shù)后發(fā)生螺釘松動、骨性切割損傷移位的幾率更小,對于骨質(zhì)疏松的老年患者,這樣的固定更為牢固安全。Singh指數(shù)Ⅲ級或Ⅲ級以下的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定易失效者,不能耐受長期臥床者及EvansⅢ型和Ⅳ型不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者及患肢肌力>3級的患者,傳統(tǒng)內(nèi)固定(偏心性內(nèi)固定物:DHS和DCS)方法較難獲得滿意效果。PFN-AⅡ較DHS和DCS-BLADE有其自身的特點:中心性固定,較偏心性固定更為牢固,更能較早承受下肢部分重量功能鍛煉,抗扭矩的能力較偏心固定更強(qiáng),這樣髖關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉更能較早進(jìn)行,更有利于骨質(zhì)疏松的年老體弱者盡早功能鍛煉,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。DHS內(nèi)固定組手術(shù)時間60～110min,平均93.3min;出血量和術(shù)后12h引流量為380～630ml,平均542ml;住院時間17～28d,平均22.8d。PFN-AⅡ內(nèi)固定組手術(shù)時間45～80min,平均64.2min;出血量和術(shù)后12h引流量為320～525ml,平均415ml;住院時間15～26d,平均22.5d。DCS-BLADE內(nèi)固定組手術(shù)時間50～90min,平均89.7min;出血量和術(shù)后12h引流量為360～640ml,平均536ml;住院時間17～26d,平均22.7d。PFN-AⅡ內(nèi)固定組和DCS-BLADE內(nèi)固定組在手術(shù)時間和術(shù)中出血和術(shù)后12h引流量方面與DHS內(nèi)固定組比較無明顯差異(P均>0.05)。見表2。股骨粗隆間骨折目前手術(shù)治療已成為共識,對于EvensⅡ型、Ⅳ型大粗隆及外側(cè)壁完整的患者,對于內(nèi)固定物的選擇偏心性固定(DHS、DCS)和中心性固定(PFN、PFN-A、PFNA-Ⅱ)均可,對于Ⅲ型、Ⅴ型以及Ⅵ型(反粗隆間骨折),由于外側(cè)壁及大粗隆骨折,選擇中心性固定穩(wěn)定性更好,可以早期功能鍛煉。而對于老年患者