消化性潰瘍(藍(lán)色版)

消化性潰瘍概述

藥物治療定義消化性潰瘍pepticulcer（PU）:

酸性胃液(胃酸/胃蛋白酶)引起的胃及十二指腸粘膜和粘膜下較深層的組織缺損.這里主要指胃,十二指腸潰瘍.胃潰瘍gastriculcer（GU）十二指腸潰瘍duodenalulcer(DU)潰瘍:粘膜缺損穿透整個(gè)粘膜層.糜爛≠潰瘍

前者不穿透粘膜肌層，愈后不留任何痕跡；后者穿透粘膜肌層，愈后遺留瘢痕．流行病學(xué)情況它是人類的常見(jiàn)病，10%的人口在其一生中患過(guò)此病。我國(guó)南方高于北方，城市高于農(nóng)村，DU多于GU，兩者之比為3：1。DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較晚，平均晚十年。發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交常見(jiàn)。病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。當(dāng)損害因素增強(qiáng)和、或保護(hù)因素減弱時(shí)，就可出現(xiàn)潰瘍。損害因素：胃酸-胃蛋白酶、HP、微生物、膽鹽、乙醇、藥物、情緒應(yīng)激、飲食不節(jié)和失調(diào)、吸煙等。保護(hù)因素：黏液-碳酸氫鹽屏障、黏液-黏膜屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等。GU主要是防御-修復(fù)因素因素減弱，DU主要是侵襲因素增強(qiáng)。

正常胃十二指腸粘膜完整性

防御因素 侵襲因素 1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶 2）粘液/HCO3--屏障2）膽汁 3）粘膜血流量 3）微生物H.pylori 4）細(xì)胞更新 4）藥物NSAIDs 5）細(xì)胞因子（PG,TGF）5）生活習(xí)慣吸煙、酒精 6）細(xì)胞間的連接6）細(xì)胞因子7）內(nèi)分泌激素7）遺傳8）胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)8）應(yīng)激和心理因素保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶胃酸分泌壁細(xì)胞膜上有3種受體:組胺受體,膽堿能受體,胃泌素受體,分別接受組胺.乙酰膽堿和胃泌素的激活.壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后,細(xì)胞內(nèi)第二信使(cAMP和鈣）便激活，從而影響壁細(xì)胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)，最后導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)Ｈ+

K+—ATP酶（質(zhì)子泵）激活，使Ｈ+增加。壁細(xì)胞H+奧美拉唑GH2MPPK+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平臨床表現(xiàn)疼痛:潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛,具有上腹痛而部位不很確定的特點(diǎn).為鈍痛,灼痛,脹痛或饑餓樣不適感.持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔.

典型PU特點(diǎn)如下:

1)慢性過(guò)程,病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;2)周期性發(fā)作,發(fā)作與自發(fā)緩解相交替;發(fā)作常有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病;3)節(jié)律性,潰瘍疼痛與飲食之間具有明顯的相關(guān)性與節(jié)性—DU疼痛在兩餐之間發(fā)生,持續(xù)不減至下餐進(jìn)食,常有午夜痛醒(夜間痛);GU疼痛在餐后1/2—1小時(shí)發(fā)生,至下次餐前自行消失.但在老年人PU,幽門管潰瘍,復(fù)合性潰瘍,巨大潰瘍,穿透性潰瘍等,常缺乏上述典型潰瘍表現(xiàn).其他:反酸,泛口水,燒心,噯氣,上腹脹等.體征:潰瘍活動(dòng)是上腹有輕度局限性壓痛.并發(fā)癥出血穿孔:急性穿孔—急性腹膜炎（前壁多見(jiàn)）;慢性穿孔—穿透性潰瘍;亞急性穿孔—局限性腹膜炎（后壁多見(jiàn)）.幽門梗阻:幽門炎癥水腫和幽門痙攣—急性,暫時(shí)性梗阻;幽門瘢痕收縮—慢性,持久性梗阻.癌變:GU可發(fā)生癌變；（要定期復(fù)查）DU否。診斷病史:是診斷的重要依據(jù),尤其對(duì)十二指腸潰瘍:“疼痛-進(jìn)食-緩解”及“夜間痛”—重要診斷線索.胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選方法.內(nèi)鏡下潰瘍可分為:活動(dòng)期(A期—A1,A2)、愈合期(H期-H1,H2)、和瘢痕期(S期---S1,S2).S2期又稱白色瘢痕期—潰瘍治療理想的愈合指標(biāo).X線鋇餐檢查:適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者.(在PU的診斷,良,惡性潰瘍的鑒別診斷的準(zhǔn)確性方面,胃鏡檢查優(yōu)于X線鋇餐檢查).直接征象—龕影;

間接征象—局部壓痛,十二指腸球部激惹,球部畸形,胃大彎側(cè)痙攣性切跡.胃液分析和血清胃泌素測(cè)定:疑有Zollinger-Ellison綜合征時(shí)作鑒別診斷用．Hp感染的檢測(cè):尿素酶試驗(yàn),尿素呼吸試驗(yàn)(13C或14C標(biāo)記的尿素),血清抗Hp抗體檢查，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)測(cè)定Hp-DNA,細(xì)菌培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)）．治療目標(biāo)消除病因控制癥狀促進(jìn)潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥治療(1)—目的緩解癥狀——近期目標(biāo)。愈合潰瘍