調(diào)賠機制的再思考和江泰模式重構(gòu)

調(diào)賠機制的再思考和江泰模式重構(gòu)

——江泰保險經(jīng)紀股份有限公司?？诜止娟惻d明

二零一四年十二月目錄

--全新的運作模式--借力給力形成合力科學的服務(wù)體系現(xiàn)有模式的提升和整合江泰模式的現(xiàn)有優(yōu)勢核心工作內(nèi)容調(diào)賠機制中的江泰角色定位12

--“7師3總”--跨“3界”，破“五重天”--內(nèi)核外殼

3

--保險

—調(diào)解

—綜合責任評鑒

—應(yīng)急處置

—經(jīng)紀服務(wù)45

—經(jīng)紀人服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

—第三方人民調(diào)解已有資源

·

機構(gòu)及人員優(yōu)勢

·

已有品牌優(yōu)勢

·網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息平臺

·宣傳平臺

—現(xiàn)存難點難題—模式的統(tǒng)一性和標準化—亟需解決的優(yōu)先事項

關(guān)于調(diào)賠機制：1、一個出發(fā)點：轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險&化解醫(yī)患矛盾2、兩大工作體系：第三方人民調(diào)解&醫(yī)療責任保險3、三重力量：公共服務(wù)（政府）、社會治理（社會組織）、市場機制（企業(yè)）4、四項結(jié)合：調(diào)賠、調(diào)援、調(diào)訴、調(diào)治（調(diào)調(diào)）5、五個第三方:、經(jīng)紀人、醫(yī)調(diào)委、賠處中心、應(yīng)急中心、綜合責任評鑒中心。6、六方滿意：患方、醫(yī)方、社會、政府、保險、第三方科學的服務(wù)體系調(diào)賠機制服務(wù)系統(tǒng)圖全新的運作模式1科學的服務(wù)體系

1、調(diào)賠機制與以往糾紛化解方式不同·醫(yī)院私了（醫(yī)患）利：直接了當。條件：有事好商量；小事好打發(fā)。弊：公說公有理，婆說婆有理；當事雙方情緒對抗；3、國有資產(chǎn)流失患方獅子大開口·行政調(diào)整（醫(yī)→行管←患）利：行管對醫(yī)方有威懾力。弊：行管不專業(yè)；行管的公正性（公立醫(yī)院與行管存在特殊關(guān)系）受患方的質(zhì)疑與不認可·訴訟利：公平公正弊：耗時長，費用高

人民調(diào)解（醫(yī)→調(diào)解←患）利：簡單、快捷、高效、省錢、充分參與弊：權(quán)威性、公信力欠佳，知名度低，影響面窄，傳遞給患方信息少，時間滯后。調(diào)賠結(jié)合后，醫(yī)患之間的事變成了三方關(guān)系，三方發(fā)力，改變了游戲規(guī)則，相當于醫(yī)院引入一個保證者，轉(zhuǎn)移風險至保險公司，保險公司賠錢給患方。但實踐證明，以上簡單的組合力量難以真正轉(zhuǎn)移風險，化解醫(yī)患糾紛，為什么？

醫(yī)院保險患者以往保險大多不管糾紛，矛盾難解；現(xiàn)有的保險公司自己直接參與調(diào)解，公正性質(zhì)疑；有時第三方調(diào)解參與，但調(diào)和賠兩張皮，調(diào)賠不結(jié)合，保險利益難解決，原有醫(yī)患雙方引入保險后變?yōu)槿?，但其中任兩方直接串連，都會有損另一方權(quán)益，特別是涉及經(jīng)濟利益時，三方各有主張，保險的理賠機制理算方法不利于醫(yī)方，也不能滿足患方要求，相當于原有雙方矛盾基礎(chǔ)上又多了一層矛盾。醫(yī)院保險人保險經(jīng)紀醫(yī)調(diào)委賠付中心患方通過引入三個獨立的第三方：保險經(jīng)紀人、醫(yī)調(diào)委和賠處中心，將調(diào)賠結(jié)合機制形成全新的服務(wù)體系。該體系實現(xiàn)如下目的和任務(wù)：1、將醫(yī)患保三方工作轉(zhuǎn)由保險經(jīng)紀、醫(yī)調(diào)委和賠處中心代理完成。從技術(shù)層面隔離了醫(yī)患保三方直接的對抗性，避免任何雙方合謀而損害另第一方利益；專業(yè)的人干專業(yè)的事，使復(fù)雜的醫(yī)、患、保關(guān)系有足夠的專業(yè)人才參與解決。2、保險經(jīng)紀人的介入，使保險模式發(fā)生了巨大改變，風險專家讓醫(yī)院擁有自己的產(chǎn)品，保險價格通過競爭性談判達成，調(diào)解協(xié)議成為理賠的依據(jù)，改變了賠不賠，賠多賠少由一家保險人說了算的問題；醫(yī)調(diào)委專業(yè)調(diào)解，使矛盾的醫(yī)患雙方有獨立公正的平臺；賠處中心使得保險和患方在身體傷害經(jīng)濟損失賠償方面獲得足夠的技術(shù)支持。3、經(jīng)紀人、醫(yī)調(diào)委和賠處中心主要是為醫(yī)保、醫(yī)患和患保三組關(guān)系中建立服務(wù)橋梁，為他們提供專業(yè)力量，保證任一雙方之間的信息對等。醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方為強勢，醫(yī)調(diào)委工作重心在實際運作上偏向患方，使患方得到說法；醫(yī)保方面，保險較強勢，經(jīng)紀人為醫(yī)院提供從投保到索賠的各項保險服務(wù)；保險和患方是保險責任賠償關(guān)系，賠處中心的透明化運作，使患方的索賠始終處于合理的空間，也讓保險人利益得到基本維護，實現(xiàn)保本微利原則。醫(yī)?；既揭M了醫(yī)調(diào)、經(jīng)紀和賠處以后，構(gòu)成了共同運作的科學體系，各方相互依存，互相制約，在不同的專業(yè)領(lǐng)域和技術(shù)層面，幫助醫(yī)患打開法結(jié)、情結(jié)和心結(jié)，最終大事難事化小，化了。機遇5、社會監(jiān)督：

醫(yī)改研究會法學會醫(yī)事法學研究會醫(yī)患關(guān)系研究會醫(yī)學會人大代表政協(xié)委員全國勞模·研究中心·人才培養(yǎng)基地7、行業(yè)各類研究機構(gòu)6、校企合作10借力給力，形成合力21、法律援助3、律師協(xié)會2、醫(yī)療專業(yè)法庭4、司法鑒定、調(diào)解專家綜治辦司法廳保監(jiān)局衛(wèi)計委公安局宣傳部財政廳法院檢查院民政廳1、“7師3總”7師—保險設(shè)計師、采購師、營銷師、索賠師、風險管理師、公共關(guān)系師、投資管理師3總—總設(shè)計師、總操盤手、總管家2、雙跨“3界”跨保險、人民調(diào)