第十二篇-心血管系統(tǒng)

亮點一：本系統(tǒng)重點提示：告訴考生出題方向，出題重點，避免考生走進誤區(qū)。第十二篇心血管系統(tǒng)亮點一：本系統(tǒng)重點提示：告訴考生出題方向，出題重點，避免考生走進誤區(qū)。本章重點本章屬考試重點，近10年考過近345題。其中心力衰竭（約36題），心率失常（約36題），高血壓（約20題），心包疾病和心臟損傷（約20題），休克（約47題），出題較多?？忌鷳攸c掌握；慢性心力衰竭的治療，急性左心衰竭的搶救措施，房顫、陣發(fā)性實性心動過。第一章心力衰竭重點提示本單元近10年約考過36題，其中心功能分級2題，基本病因及誘因4題，心力衰竭的類型4題，心力衰竭的病理生理3題，心力衰竭的臨床表現(xiàn)4題，診斷與鑒別診斷2題，慢性心力衰竭的治療7題，頑固性心力衰竭的定義及對策1題，急性心力衰竭的臨床表。亮點一：考點串講，只講?？键c，非重點的不講。亮點一：重點提示：具體每個章節(jié)出題方向，?？键c，提高學習效率。亮點一：考點串講，只講?？键c，非重點的不講。亮點一：重點提示：具體每個章節(jié)出題方向，?？键c，提高學習效率?？键c串講一、概述：亮點一：病因的表格歸納總結，方便考生對比記憶。定義：心力衰竭是指由于心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態(tài)。它是心血管疾病的終末狀態(tài)。亮點一：病因的表格歸納總結，方便考生對比記憶。第一節(jié)基本知識一、基本病因及誘因（2003）基本病因代表疾病原發(fā)性心肌損害冠心病(各種病因之首)、心肌炎、心肌病及心肌代謝障礙性疾病后負荷增加亮點一：注意小提示，避免考生落入陷阱。亮點一：注意小提示，避免考生落入陷阱。高血壓、主動脈瓣狹窄(左心)；肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等(右心)前負荷增加主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全；室間隔缺損、動脈導管未閉；甲亢、貧血【注意】：①前負荷也稱容量負荷，是指心室舒張末期壓。后負荷也稱壓力負荷，是指大動脈壓。②左心室后負荷是指主動脈壓，右心室后負荷是指肺動脈壓。誘因：感染、心律失常和治療不當是心力衰竭最主要的誘因。1．治療不當：主要為洋地黃用量不當(過量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收縮力(異搏定、β受體阻滯劑)或導致水鈉潴留(大劑量非甾體抗炎藥)的藥物。2．感染：呼吸道感染和感染性心內膜炎是較重要的誘因。3．心律失常：特別是心室率快的心房顫動和其他快速心律失常。二、心力衰竭的病理生理1.心力衰竭的代償心功能異常導致心力衰竭后，發(fā)生了一系列代償反應：(1)心臟局部：心腔擴張、心肌肥厚和心率增加。(2)全身：Frank-Starling機制、心室重構和神經(jīng)體液的激活發(fā)揮了重要作用。心衰激活的兩個關鍵的神經(jīng)內分泌系統(tǒng)是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)。亮點一：病因的表格歸納總結，方便考生對比記憶。2.心室重構亮點一：病因的表格歸納總結，方便考生對比記憶。三、心功能分級1.紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級適于慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭。（2011）Ⅰ級體力活動不受限制。一般活動不引起疲乏、心悸、氣短或心絞痛Ⅱ級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，一般活動引起疲乏、心悸、氣短或心絞痛Ⅲ級體力活動明顯受限。休息時無自覺癥狀，小于一般活動即可引起疲乏、心悸、氣短或心絞痛Ⅳ級完全受限，不能從事任何體力活動。休息時也有癥狀。2.Killip分級用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。（2012）Ⅰ級無肺部啰音和第三心音Ⅱ級肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野Ⅲ級肺部啰音的范圍大于1/2肺野(肺水腫)Ⅳ級休克3.按心力衰竭發(fā)展階段分級A．前心衰階段有心衰高危因素，但尚無心臟結構改變，也無心衰癥狀、體征B．前臨床心衰階段有心臟結構改變，但無心衰癥狀、體征C．臨床心衰階段有心臟結構改變，有心衰癥狀、體征D．難治性終末期心衰階段積極內科治療后仍有心衰癥狀亮點一：真題演練：檢測考生對考點的掌握程度，方便考生對到點的掌握。亮點一：真題演練：檢測考生對考點的掌握程度，方便考生對到點的掌握?！?011年真題】下列哪項引起右室壓力負荷過重A.三尖瓣關閉不全B.肺動脈瓣關閉不全C.靜脈回流量增高D.肺動脈高壓E.嚴重貧血解析：略。【2012年真題】男性，56歲，患高血壓性心臟病6年，近1年來，每天從事原有日?；顒訒r出現(xiàn)心悸氣短，休息后好轉，判定為亮點一：真題解析：教會考生解題思路，學會舉一反三，方便考生對到點的掌握。A.心功能Ⅰ級B.心功能Ⅱ級C.心功能Ⅲ級D.心功能亮點一：真題解析：教會考生解題思路，學會舉一反三，方便考生對到點的掌握。亮點一：考點提煉：方便考生對考點的正確理解。解析：考點：解析。亮點一：考點提煉：方便考生對考點的正確理解。【歸納與總結】略。亮亮點一：歸納總結，方便考生掌握?？键c和解題技巧。第二節(jié)慢性心力衰竭一、臨床表現(xiàn)（替換成表格）1.左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺淤血所致的呼吸困難。(1)癥狀：①最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，其次是夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）和，最后是急性肺水腫（最嚴重）。②咳嗽、咳痰和咯血：通常為白色泡沫樣痰，偶出現(xiàn)痰中帶血，嚴重時出現(xiàn)可粉紅色泡沫樣痰和咯血。(2)體征：雙肺底濕啰音，支氣管粘膜充血、分泌物過多、氣道痙攣可引起哮鳴音；P2亢進、S3奔馬律；心臟擴大。2.右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。(1)癥狀：由于各臟器慢性持續(xù)淤血和水腫，患者可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹和尿少、夜尿增多等。(2)體征：頸靜脈充盈或怒張；肝頸靜脈回流征陽性；肝大壓痛；下垂性對稱性水腫；胸水，病程晚期可出現(xiàn)腹水，為長期體循環(huán)靜脈壓力增高所致；如合并肺動脈高壓可有P2亢進，右心肥大時可合并三尖瓣相對性關閉不全，此時三尖瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）可聞及舒張期雜音（Graham-steel雜音）。二、輔助檢查1.血漿腦利鈉肽(BNP)：對未經(jīng)治療的患者，如BNP正常則可排除心力衰竭的診斷；如治療后BNP仍高提示預后差。2.超聲心動圖：為判斷心臟有無血流動力學異?；蚪Y構異常的首選檢查。3.其他：心電圖、胸部X線等。三、診斷和鑒別診斷1.診斷：典型癥狀（氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫）+較特異的體征（雙肺底濕啰音、頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈回流征陽性、S3）+輔助檢查。2.鑒別診斷：心源性哮喘、心包積液和縮窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水腫。三、治療1.治療目的：①提高運動耐量，改善生活質量；②阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重；③降低死亡率。2.治療方法(1)病因治療：①基本病因的治療：如控制高血壓，改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病的換瓣手術以及先天畸形的糾治手術等；②消除誘因：常見的誘因為感染、快速心律失常及潛在的甲狀腺功能亢進、貧血等，應注意檢查并予以糾正。(2)一般治療：①休息與適量活動；②限鈉限水：輕度心衰鈉攝入2～3g/d，中重度心衰鈉攝入2～3g/d；重度心衰液體攝入＜1.5～2L/d。(3)藥物治療1)利尿劑：①袢利尿劑：代表藥物呋塞米(速尿)。利尿作用最強，是改善急性左心衰竭癥狀最有效的藥物。②噻嗪類利尿劑：代表藥物氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)?？梢鸶吣蛩嵫Y、干擾糖及膽固醇代謝。③保鉀利尿劑：代表藥物螺內酯(安體舒通)。可致高血鉀，腎功能不全慎用。2)洋地黃類藥物（2011,2013）地高辛口服，0.25mg/d，約經(jīng)5個半衰期(5～7天)后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度毛花苷丙(西地蘭)注射，0.2～0.4mg/次，可重復使用，24小時總量1.0～1.6mg靜注禁忌證預激綜合征伴房顫；二度或高度房室傳導阻滯；病態(tài)竇房結綜合征；單純性舒張性心力衰竭(肥厚型心肌病)；重度二尖瓣狹窄；急性心梗24h內中毒癥狀①胃腸道癥狀：食欲不振(最早的癥狀)、惡心、嘔吐②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視力模糊、黃視，頭痛、無力、抑郁等③心臟毒性：室性期前收縮多見；房室傳導阻滯(慢性房顫患者在使用洋地黃期間心室率突然變規(guī)則時，應警惕洋地黃中毒)注：洋地黃可引起心電圖ST－T改變（魚鉤樣改變），但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒毒性反應的治療立即停用洋地黃；血鉀低者補鉀；快速性心律失常者用利多卡因或苯妥英鈉，緩慢性心律失常者用阿托品影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變,重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥、腎功能減退等情況,對洋地黃類藥物較敏感，應予減量。3)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）優(yōu)點逆轉心肌肥厚，改善預后、降低病死率不良反應低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥、咳嗽（ACEI）、血管性水腫禁忌癥妊娠婦女、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄慎用高鉀血癥、腎功能不全（血肌酐＞221μmol/L）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）4)β受體阻滯劑優(yōu)點負性肌力、負性傳導、負性頻率，減少心肌氧耗，緩解心肌缺血；高血壓合并冠心病或快速型心律失常首選不良反應低血壓、心衰惡化、心動過緩或傳導阻滯；糖耐量異常禁忌癥支氣管哮喘、二度或三度房室傳導阻滯慎用心衰惡化、心率＜60次/分、低血壓（收縮壓＜90mmHg）第三節(jié)急性左心衰（治療）1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。亦可四肢輪流結扎降低前負荷。2.吸氧3.嗎啡：嗎啡2.5～5mg注射，減少躁動所帶來的額外的心臟負擔，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負荷。年老體弱者減量；伴CO2潴留者不宜應用；伴顱內出血、神志障礙者禁用。4.氨茶堿：可解除支氣管痙攣，同時有正性肌力作用，及擴張外周血管和利尿作用。5.利尿劑：首選呢呋塞米。6.血管擴張劑：硝普鈉可同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷，從小劑量10μg/min開始，療程不宜超過72小時，以免發(fā)生氰化物中毒；硝酸酯類可擴張靜脈和肺小動脈，硝酸硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量以1mg/h開始，增至10mg/h。7.洋地黃類藥物選靜脈制劑毛花苷丙（西地蘭）或毒毛花苷K?！纠}1】下列哪項引起右室壓力負荷過重A.三尖瓣關閉不全B.肺動脈瓣關閉不全C.靜脈回流量增高D.肺動脈高壓E.嚴重貧血【例題2】男性，56歲，患高血壓性心臟病6年，近1年來，每天從事原有日?；顒訒r出現(xiàn)心悸氣短，休息后好轉，判定為A.心功能Ⅰ級B.心功能Ⅱ級C.心功能Ⅲ級D.心功能Ⅳ級E.以上都不是【例題3】心力衰竭患者水腫通常首先出現(xiàn)在A.眼瞼B.雙手C.顏面D.身體最低部位E.腹部【例題4】右心衰竭時較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是A.上腹脹滿B.頸靜脈充盈和怒張C.肝大D.對稱性下肢凹陷性水腫E.腹腔積液【例題5】洋地黃中毒最常見的心電圖表現(xiàn)是A.心房顫動B.室性期前收縮C.房性期前收縮D.ST-T段缺血性改變E.房室傳導阻滯【例題6】女性，39歲，患風濕性瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.125mg，10天前氣促，水腫癥狀加重，心率120次/分，心律絕對不規(guī)則，首選的治療是A.靜脈注射毛花苷丙B.靜脈注射呋塞米