麻醉科術(shù)前討論制度

麻醉科術(shù)前討論制度1、麻醉科術(shù)前討論為每日晨會常規(guī),時間為工作日早8點(diǎn),參與人員為麻醉科全體工作人員,地點(diǎn)為麻醉科辦公室,由科主任主持。2、術(shù)前討論內(nèi)容及程序1)由前一日值班醫(yī)師匯報值班期間手術(shù)情況,手術(shù)與麻醉方式,是否順利,患者轉(zhuǎn)歸,有無特殊情況,并作具體說明。如有特殊情況,由科主任主持全科討論。2)當(dāng)日手術(shù)術(shù)前討論。麻醉醫(yī)師術(shù)前一日訪視病人,患者高齡合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等ASA分級2級或上的患者,手術(shù)創(chuàng)傷較大,出血較多,對患者生命體征影響較大的手術(shù),新開展手術(shù)的麻醉等。主麻醫(yī)師詳細(xì)匯報患者年齡、身高、體重,手術(shù)方式,影像學(xué)檢查、生化檢查等情況,并介紹擬麻醉方案說明理由及術(shù)中注意事項。科主任主持討論,根據(jù)患者及手術(shù)情況對麻醉方式做出評價,提示麻醉及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)措施,確保手術(shù)安全。3)如手術(shù)麻醉超過麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力或超過所授權(quán)范圍,術(shù)前匯報科主任或上級醫(yī)師?？浦魅慰杉皶r更換麻醉醫(yī)師或指派有授權(quán)力的麻醉師作為上級醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)麻醉。4)術(shù)前與患者或手術(shù)醫(yī)師溝通出現(xiàn)自己所不能解決問題的在手術(shù)前或當(dāng)日匯報科主任,由指示或科主任幫助解決。3、術(shù)前討論內(nèi)容由會議記錄員詳細(xì)登記在交班本、疑難危重病例討論本中。4、麻醉術(shù)前討論制度是為手術(shù)及患者安全的,一切制度以患者為中心,以安全為前提。麻醉效果評定的規(guī)范與流程主要內(nèi)容全麻效果評級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、無躁動、無嗆咳及血液動力學(xué)變化，插管順利無損傷。麻醉維持期深淺適度，既無明顯應(yīng)急反映，又無呼吸循環(huán)的抑制，肌松良好，為手術(shù)提供良好的條件。麻醉結(jié)束，蘇醒期平穩(wěn)，既沒有過早或過遲蘇醒，呼吸和循環(huán)各項監(jiān)測正常，肌松恢復(fù)良好，拔管恰當(dāng)，無不良反應(yīng)。無并發(fā)癥。Ⅱ級：麻醉誘導(dǎo)時稍有嗆咳和血液動力學(xué)的改變。麻醉維持期深度掌握不夠熟練，血液動力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想。麻醉結(jié)束縫皮時病人略有躁動，血壓和呼吸稍有不平穩(wěn)。難以防止的輕度并發(fā)癥。Ⅲ級：1.麻醉誘導(dǎo)經(jīng)過不平穩(wěn)，插管有嗆咳、躁動，血液動力學(xué)“不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。2.麻醉維持期深淺掌握不熟練，致使應(yīng)激反應(yīng)激烈，呼吸和循環(huán)的抑制或很不穩(wěn)定，肌松不良，配合手術(shù)勉強(qiáng)。3.麻醉結(jié)束病人蘇醒冗長伴有呼吸抑制或縫皮時病人躁動、嗆咳;被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸恢復(fù)欠佳。4.產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉（硬、腰、骶）效果評級標(biāo)準(zhǔn)I級:麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定。II級:麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學(xué)有波動。(非病情所致)。II級:麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)。IV級:需該其他麻醉方法，才能完成手術(shù)。神經(jīng)阻滯效果評級標(biāo)準(zhǔn)（頸叢、臂叢、下肢神經(jīng)等）I級:阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件;II級:阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情;II級:阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差,病人出現(xiàn)呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù);IV級:麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。全身麻醉并發(fā)癥及防治氣管插管術(shù)并發(fā)癥一、插管時的并發(fā)癥及預(yù)防1.牙齒脫落術(shù)前牙齒已有松動或有突出畸形,因上喉鏡片觸碰引起脫落。一旦牙齒脫落,應(yīng)及時找,并浸泡于鹽水中,準(zhǔn)備做牙齒再植。2.軟組織損傷氣道插管困難,唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血,黏膜水腫等。3.其他反應(yīng)可出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快或心動過緩等循環(huán)反應(yīng)。4.預(yù)防(1)操作輕柔、熟練,盡量減少不必要的損傷。(2)置入喉鏡前,先做高流量過度通氣,以提高血氧濃度。(3)置入喉鏡前,應(yīng)有一定深度、充分完善的麻醉。(4)限制暴露聲門的時間不超過l5s。二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥及處理1.管道阻塞針對發(fā)生阻塞原因進(jìn)行防治。(1)分泌物與異物應(yīng)及時吸出以防反流誤吸。(2)因?qū)Ч懿缓弦?guī)格或?qū)Ч苓^軟扭曲等引起阻塞,應(yīng)予及時檢查并更換之。2.導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管尤以小兒容易發(fā)生。通過經(jīng)常聽診兩肺及胸廓的擴(kuò)張度及時發(fā)現(xiàn),即刻將導(dǎo)管回拔。3.導(dǎo)管誤入食道多因插管操作時誤入,也可因術(shù)中體位改變、手術(shù)操作等多種原因引起導(dǎo)管過淺脫出后而盲目推進(jìn)誤入,故完成插管后必須經(jīng)常監(jiān)聽呼吸音及時調(diào)整導(dǎo)管位置,固定可靠。4.嗆咳及支氣管痙攣多因麻醉變淺及氣管內(nèi)積存分泌物引起,可加深麻醉和加用肌松劑。嚴(yán)重支氣管痙攣可考慮用藥解痙,平穩(wěn)后吸凈分泌物。5.氣管黏膜損傷多因套囊壓力過高所致。三、拔管后并發(fā)癥及處理1.喉痙攣拔管前應(yīng)充分吸引,以免分泌物刺激咽喉。一旦出現(xiàn)痙攣,要及時托起下頜。一般面罩供氧后痙攣即可解除;持續(xù)不止者,可用藥物解除并加壓通氣。2.誤吸拔管嘔吐,因喉部保護(hù)性反射尚未建立而出現(xiàn)誤吸意外,須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。3.咽喉痛插管操作輕柔,所選導(dǎo)管適當(dāng),可減輕咽喉痛。數(shù)日后一般不經(jīng)特殊治療而自愈。4.喉水腫常在24h后出現(xiàn),多發(fā)于zl,3L,常因插管困難時機(jī)械性損傷或感染,少數(shù)可因過敏等引起。可針對原因防治。5.喉潰瘍及肉芽腫多因?qū)Ч苣Σ谅晭簧系酿つ?尤以頭部過度后伸以及長時問留管者(6—7d)為多見,需在直接喉鏡下切除。6.聲帶麻痹偶見,原因不明。注:導(dǎo)管大小選擇(小兒):導(dǎo)管內(nèi)徑(nun)=年齡(歲)/4+4導(dǎo)管周徑(F)=年齡(歲)+16呼吸道梗阻1.原因(1)分泌物過多或血液、異物吸入。(2)舌后墜。(3)喉痙攣。(4)喉水腫。(5)支氣管痙攣。(6)氣管導(dǎo)管梗阻。2.防治(1)分泌物阻塞或血液、異物吸入:①術(shù)前禁食6h,并肌肉注射抗膽堿藥物;②急性呼吸道感染者暫緩手術(shù),慢性呼吸道感染者術(shù)前用抗生素治療:③及時消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物。(2)舌后墜:①正確托起下頜,頭后仰;②拔管后,舌后墜者應(yīng)放置口咽通氣道:③面罩吸氧和人工呼吸。(3)喉痙攣:①避免和去除咽喉部的直接刺激;②純氧吸入,防止缺氧;、③對輕度喉痙攣者,暫停麻醉,充分供氧,必要時暫停手術(shù)刺激,然后逐漸加深麻醉;④對中度和嚴(yán)重喉痙攣者,除上述處理外,應(yīng)用肌松藥、面罩純氧加壓人工呼吸,必要時施行環(huán)甲膜穿刺供氧。(4)喉水腫:以3歲以下小兒多見,多發(fā)生在氣管插管或拔管后12h。①插管困難及多次操作的病人在拔管前應(yīng)靜脈注射地塞米松:②癥狀明顯者除應(yīng)用激素和抗生素治療外,應(yīng)給予面罩吸氧和人工呼吸:③嚴(yán)重病例,必須嚴(yán)密監(jiān)測,必要時進(jìn)行氣管切開術(shù)。(5)支氣管痙攣:①術(shù)前有哮喘史者應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥及抗生素治療:②避免芬太尼、硫噴妥鈉及筒箭毒堿等誘發(fā)支氣管痙攣的藥物:③麻醉過淺者需加深麻醉,宜用氯胺酮及吸入全麻藥(氟烷或恩氟烷):④靜脈注射氫化考的松及氨茶堿,如無心血管方面的禁忌證,可靜滴或霧化吸人異丙腎上腺素:⑧吸純氧及施行輔助或控制呼吸。嘔吐、反流、誤吸和吸入性肺炎1.原因(1)飽食、上消化道出血、幽門或腸梗阻,麻醉、手術(shù)、外傷和疾病使胃腸蠕動減弱,胃內(nèi)存積大量的空氣和胃內(nèi)容物增多,胃內(nèi)壓明顯升高,胃腸道張力下降。(2)誘導(dǎo)時發(fā)生呼吸道梗阻,用力吸氣使胸內(nèi)壓降低,加上頭低位、重力影響,易發(fā)生嘔吐和反流。(3)用肌松藥后,面罩正壓呼吸,高壓氣體進(jìn)入胃內(nèi),使胃迅速膨脹而發(fā)生反流。(4)咳嗽、屏氣及用力掙扎,使胃內(nèi)壓升高。(5)因胃、食管交界處解剖缺陷,影響正常生理功能,如膈疝病人。置有胃管的病人也易發(fā)生嘔吐和反流。(6)藥物如阿托品、東莨菪堿、胃長寧等有松弛括約肌作用,嗎啡、哌替啶、地西泮等可降低括約肌張力,琥珀膽堿使胃內(nèi)壓增高,都易致患者誤吸。2.防治(1)術(shù)前禁食,必要時使用提高胃液pH值及減少胃酸分泌的藥物,如甲氰咪胍及雷尼替丁等。(2)對已進(jìn)食而又須立即麻醉手術(shù)的病人,應(yīng)采取以下措施:①應(yīng)先置粗胃管,必要時抽吸。②首選病人清醒時氣管內(nèi)插管。③快速靜脈誘導(dǎo),在誘導(dǎo)時把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體,以閉合食道來防止誤吸。關(guān)于誘導(dǎo)時的體位問題,一般采用頭高足低位,若有反流應(yīng)立即改成頭低足高位,這樣胃內(nèi)容物可大部分滯留于咽部,避免誤吸入氣管。④恰當(dāng)選用誘導(dǎo)藥物,如選用氧化亞氮.氧.氟烷誘導(dǎo),讓病人保持自主呼吸和咽反射,直到麻醉深度足以插管。(3)一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即吸引,消除嘔吐及反流物。(4)在氣管插管后用生理鹽水5~10mL注入氣管內(nèi),邊吸邊沖洗。沖洗前,應(yīng)先給純氧吸入。(5)糾正低氧血癥:用機(jī)械通氣支持呼吸功能。(6)氫化考的松:首量200mg,隨后100mg,每6h一次;或地塞米松5mg靜脈注射,6h一次。(7)應(yīng)用抗生素,以防繼發(fā)感染。(8)保持水和電解質(zhì)平衡及糾正酸中毒等。(9)應(yīng)在病人清醒并能作出相應(yīng)的表情應(yīng)答下才能拔管,否則仍有誤吸或因喉刺激引發(fā)痙攣的可能。低血壓1.原因(1)麻醉藥影響:全麻藥過量或病人體質(zhì)差、耐量小,均可引起低血壓。(2)血容量不足:術(shù)前貧血、大出血、長期禁食者,術(shù)中失血過多而未及時輸血補(bǔ)液者。(3)手術(shù)影響:手術(shù)操作影響心臟排血量和靜脈血回流,導(dǎo)致血壓下降。(4)神經(jīng)反射:內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反射可引起血壓下降和心動過緩,如膽心反射和眼心反射等。(5)心力衰竭及急性心肌梗死。(6)嚴(yán)重缺氧或過度通氣。(7)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(8)過敏反應(yīng):如輸血過敏反應(yīng)、抗生素過敏及魚精蛋白過敏等。(9)胸腔內(nèi)壓增高:如大潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣、影響靜脈回流。(10)術(shù)中血管擴(kuò)張藥:β一受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等使用不當(dāng)。2.防治(1)術(shù)前積極糾正貧血、脫水,維持電解質(zhì)和酸堿平衡,對大手術(shù)或血容量喪失較多者加強(qiáng)CVP(中心靜脈壓)監(jiān)測。(2)避免全麻藥過量,對年老體弱者更應(yīng)適當(dāng)減量并緩慢靜脈注射。(3)術(shù)中及時輸血補(bǔ)液。(4)升壓藥的應(yīng)用:收縮壓低于80mmHg(或高血壓病人低于原水平的30%)者,常用麻黃堿、阿拉明和苯腎上腺素。如因迷走神經(jīng)反射引起心動過緩者.可同時用阿托品和麻黃堿.收縮壓低于50~60mmHg時,應(yīng)迅速積極處理。(5)心功能差者,術(shù)前應(yīng)改善心功能;術(shù)中如發(fā)生心力衰竭,則按心衰處理。(6)避免過度通氣。(7)停止手術(shù)刺激。(8)糾正機(jī)械因素:減少或停止PEEP,調(diào)節(jié)呼吸頻率和吸呼比,降低平均氣道壓,緩解氣道壓力。高血壓1.原因(1)病人本身因素。例如原發(fā)性高血壓、腎及腎上腺腫瘤以及妊娠高血壓綜合征病人等術(shù)中易引起血壓升高。(2)麻醉淺,鎮(zhèn)痛不全。(3)麻醉及手術(shù)引起缺氧及二氧化碳蓄積。(4)術(shù)中升壓藥選用不當(dāng)或快速輸入大量升壓藥。(5)顱腦外科手術(shù)刺激額葉或V、IX、X對腦神經(jīng),以及腦干扭轉(zhuǎn)者可出現(xiàn)血壓升高,心率減慢。(6)反跳性高血壓。見于可樂定、β一受體阻滯藥或甲基多巴的停藥反應(yīng)。(7)藥物之間的相互作用。三環(huán)類抗抑郁藥或MAol同麻黃堿合用,可致嚴(yán)重的高血壓反應(yīng)。(8)膀胱膨脹。2.防治(1)保持呼吸道通暢,維持足夠的通氣量,避免缺氧和二氧化碳蓄積。(2)保持足夠的麻醉深度。在強(qiáng)刺激前,補(bǔ)充麻醉鎮(zhèn)痛藥物或輔助藥物。(3)氣管插管時,縮短喉鏡顯露聲門和氣管插管的時間,動作須輕巧。(4)使焦慮病人鎮(zhèn)靜,排空膀胱。(5)如血壓持續(xù)不降,可考慮藥物處理。如硝酸甘油滴鼻或微泵輸注,壓寧定0.6mg/kg靜脈注射或靜脈維持,一受體阻滯藥或其他血管擴(kuò)張藥。心律失常1.原因(1)麻醉藥和肌松藥的影響。(2)缺氧和二氧化碳蓄積。(3)神經(jīng)反射性刺激,如牽拉內(nèi)臟及眼肌時,迷走神經(jīng)興奮,可引起心動過緩,甚至心律失常。(4)手術(shù)刺激和損傷,尤其是心內(nèi)手術(shù)對心臟的直接刺激和腦外科手術(shù)對腦干的刺激。(5)低溫。當(dāng)體溫低于30℃時,竇房結(jié)起搏點(diǎn)受到抑制,易引起心室顫動,低于20℃可導(dǎo)致心搏停止。(6)電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鈉等均可引起心律失常甚至心臟停搏。(7)心臟本身疾病,如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死。(8)植物神經(jīng)功能失調(diào)2.防治(1)術(shù)中用心電圖監(jiān)護(hù),以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。(2)糾正心律失常的誘發(fā)因素,特別要注意麻醉深度、二氧化碳蓄積、手術(shù)刺激、電解質(zhì)紊亂和體溫過低、術(shù)后疼痛、缺氧、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素,以便及時停止手術(shù)刺激,并分別糾正之。(3)應(yīng)用抗心律失常藥。急性肺不張1.原因(1)圍術(shù)期有急性呼吸道感染(2)因慢性氣管炎、吸煙或術(shù)后氣管被分泌物堵塞。(3)肥胖、高齡、胸廓畸形,或肌肉、神經(jīng)疾病所致的呼吸肌運(yùn)動障礙者。(4)通氣不足綜合征、中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征病人2.防治(1)術(shù)前禁煙2~3星期。(2)急性呼吸道感染者應(yīng)延期手術(shù)1星期。(3)慢支阻肺、慢支肺病人應(yīng)增強(qiáng)排痰能力,增加肺容量訓(xùn)練。(4)麻醉期間氣道通暢,定期吹張肺。(5)拔管前反復(fù)吸引分泌物,避免純氧吸入。(6)回病房定期變換體位,多咳嗽,早離床活動,避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。(7)選用有效抗生素,加用霧化吸入、祛氮劑、激素和支氣管擴(kuò)張藥,以有利于改善通氣功能。肺栓塞1.原因(1)血栓促使靜脈血栓形成的因素:①血流緩慢;②創(chuàng)傷及感染并累及周圍靜脈;③老年、惡性腫瘤者的血液有易于凝集傾向:④血內(nèi)溶解血栓的作用減弱,如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性靜脈炎等。(2)脂肪栓塞。(3)空氣栓塞。(4)羊水栓塞。急性肺栓塞的促發(fā)因素有:①腹部手術(shù);②惡性腫瘤;③心臟瓣膜病;④血液病;⑤肥胖;⑥下肢靜脈曲張;⑦盆腔或下肢腫瘤;⑧長期口服避孕藥。2.預(yù)防(1)避免術(shù)前長期臥床休息。(2)下肢靜脈曲張者使用彈力襪。(3)糾正心力衰弱。(4)血細(xì)胞比積高者行血液稀釋。(5)血栓性靜脈炎病人,預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。(6)避免用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血。3.治療原則進(jìn)行復(fù)蘇支持和糾正呼吸、循環(huán)功能,主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛、控制心衰和心律失常,抗休克和抗凝治療。發(fā)生氣栓時,應(yīng)將病人置于左側(cè)臥頭低位,使空氣浮留于右心房內(nèi)。張力性氣胸1.原因施行過大壓力輔助或控制呼吸而引起肺泡破裂。各種手術(shù)操作如神經(jīng)阻滯(鎖骨上、肋間、椎旁、硬膜外)時,傷及胸膜、肺組織而引起張力性氣胸。2.臨床表現(xiàn)病人可出現(xiàn)呼吸急促和困難、發(fā)紺、心動過速。3.體檢呼吸幅度減小,呼吸音消失和降低,還可見到皮下氣腫和縱膈氣腫。4.處理鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣,或胸腔內(nèi)置管行閉式胸腔負(fù)壓吸引。急性心肌梗死1.誘因(1)冠心病。(2)高齡。(3)患有動脈硬化或高血壓癥。(4)術(shù)中長時間低血壓,或較基礎(chǔ)血壓降低30%,且持續(xù)lOminl)以上者。(5)麻醉藥物對心肌收縮力的抑制或供氧不足、缺氧,勢必使原動脈狹窄病人的心肌供氧進(jìn)一步惡化。2.防治(1)對原有心肌梗死病人應(yīng)盡量延遲至4吒個月以后施行手術(shù),且力求心肌氧的供求平衡。(2)麻醉期間或術(shù)后心肌梗死的臨床表現(xiàn)不典型,主要依據(jù)心電圖及血流動力學(xué)改變?？蓱?yīng)用多巴酚丁胺或并用血管擴(kuò)張藥,充分供氧,降低耗氧量和提高心臟指數(shù)。惡性高熱1.原因(1)家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合才會發(fā)生惡性高熱(2)使用易于誘發(fā)惡性高熱的藥物,入氟烷和琥珀膽堿等。2.臨床表現(xiàn)(1)早期1.應(yīng)用琥珀膽堿后出現(xiàn)異常的肌強(qiáng)直;2.心動過速與不能解釋的快速心律失常;3.皮膚斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺、低氧血癥、高碳酸血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿。,可升高至10.6kPa。危象后表現(xiàn)(2)晚期:體溫升高速度驚人且可高達(dá)46?C,PaC02肌肉疼痛、四肢麻痹、失明、耳聾、腎衰等,也可能度過危象時期,但可于數(shù)小時后再復(fù)發(fā)而死亡。混合靜脈血與動脈血二氧化碳張力之間的巨大差異可證實惡性高熱的診斷。3.處理(1)立即停止麻醉藥與手術(shù),使用純氧過度通氣,排出C02(2)降溫,使體溫保持在38~39?C。(3)糾正酸中毒、高鉀血癥,用普魯卡因或普魯卡因胺治療肌強(qiáng)直和心律失常。(4)特異性治療藥丹曲林以2.5m9/k9給藥。若惡性高熱仍持續(xù),重復(fù)給藥至總量達(dá)l0mg/kg或更多。丹曲林治療(1mg/kg靜脈注射或每6h口服)和觀察應(yīng)維持到惡性高熱發(fā)生后的48~72h。腦血管意外1.麻醉狀態(tài)下發(fā)生腦血管意外的原因(1)腦梗死。(2)腦血栓形成。(3)腦出血。(4)腦血管痙攣。2.預(yù)防和處理對有高血壓動脈硬化、糖尿病或腦血管意外既往史的病人,應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防,充分供氧.力求血壓平穩(wěn);疑有顱內(nèi)壓增高時可過度通氣,并用硫噴妥鈉和甘露醇藥物。藥物變態(tài)反應(yīng)的處理1.保持氣道通暢,充分供氧。2.立即終止可疑藥物。3.開放靜脈,保持有效血容量?？奢斪⑸睇}水或平衡液。4.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、CVP、Pa0:、PaC0:、Sa0:等。一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng),可使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、組胺受體阻斷藥等,以防止或減輕肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞釋放介質(zhì),減輕和消除非生理性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。對疑有藥物變態(tài)反應(yīng)者,應(yīng)于術(shù)前數(shù)日l21服苯海拉明0.5~1.0mg/kg,一日三次,或雷尼替丁l50mg,一日二次。5.必要時行心臟復(fù)蘇術(shù)。高鐵血紅蛋白血癥的處理普魯卡因靜脈滴注時,偶爾可使病人血紅蛋白內(nèi)的二價鐵被氧化成三價鐵,使高鐵血紅蛋白總量超過正常范圍。1.癥狀(1)發(fā)紺:指甲、口唇及面部發(fā)紺,術(shù)野血色變暗,但Sp0:可正常,經(jīng)加強(qiáng)呼吸管理和純氧吸入等措施不能糾正發(fā)紺。(2)高鐵血紅蛋白含量達(dá)30%時,可出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)癥狀,發(fā)生少尿、蛋白尿、溶血、肝損害等癥狀;含量達(dá)70%以上時可危及生命。2.處理(1)立即停藥。(2)靜脈滴注亞甲藍(lán)2mg/kg或維生素Cl00200m9,即可使發(fā)紺消失或減輕。區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥處理局部麻醉1.中毒反應(yīng)(又稱毒性反應(yīng))。(1)原因:絕對過量與相對過量。前者指一次注射量超過最大劑量值,后者系藥物吸收、分解變化而致的總注射量雖未超過安全值,但血液中局部麻醉藥濃度已達(dá)到引起毒性反應(yīng)水平。(2)癥狀:主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮到抑制,最后導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)衰竭的一系列由輕漸重的臨床表現(xiàn)。(3)治療:①停止用藥;②給氧;③興奮、痙攣病人應(yīng)靜脈注射地西泮l0~20mg,或緩慢靜脈注射2.5%硫噴妥鈉直至痙攣停止,如仍不能控制痙攣,則應(yīng)靜脈注射琥珀膽堿行氣管插管控制呼吸,避免缺氧;④循環(huán)支持;⑤必要時給予腎上腺皮質(zhì)激素,以改善病人的全身情況。2.高敏反應(yīng)接受少量局部麻醉藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)者,稱高敏反應(yīng)。高敏反應(yīng)的特點(diǎn)是劑量與癥狀極不相稱,除一般毒性反應(yīng)癥狀和體征外,也可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)虛脫。高敏反應(yīng)的發(fā)生常與病人的病理生理狀況及周圍環(huán)境的影響有關(guān),如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過高等,其治療與中毒反應(yīng)處理相同。3.變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))(1)原因:局部麻醉藥作為一種附著素,與蛋白或多糖結(jié)合后,成為一種產(chǎn)生抗體的抗原,從而在第2次使用該藥時,產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)。(2)局部癥狀可見蕁麻疹、濕疹、皮膚神經(jīng)性水腫,重者可發(fā)生喉水腫、支氣管痙攣、過敏性休克和昏迷等。上述癥狀可在注射后立即發(fā)生,亦可延遲發(fā)生。(3)治療:給氧、輸液、皮下或肌肉注射腎上腺素0.25~0.5mg,及肌肉注射苯海拉明l0~50mg,或異丙嗪12.5~25mg,靜脈注地塞米松或氫化可的松。有支氣管痙攣者給予氨茶堿250~500mg;出現(xiàn)循環(huán)障礙者,給予循環(huán)支持。頸叢麻醉(1)高位硬膜外阻滯:嚴(yán)密觀察,給予吸氧,必要時輔助呼吸,并注意維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。(2)全脊麻:嚴(yán)重并發(fā)癥,預(yù)后兇險,按常規(guī)搶救處理。(3)膈神經(jīng)麻痹:阻滯時累及膈神經(jīng)(由C4及C3,5小分支組成),出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,吸氧后即緩解。(4)局部麻醉藥中毒反應(yīng):由刺入血管或頸部血運(yùn)豐富,吸收過快所致。處理見“局部麻醉并發(fā)癥”一章。(5)喉返神經(jīng)阻滯:可有聲音嘶啞或失音,亦可有輕度呼吸困難,短時間內(nèi)可自行恢復(fù)。(6)霍納氏征候群:表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球下陷,眼結(jié)膜充血,鼻塞,面微紅,不出汗等癥狀。這些均系星狀神經(jīng)節(jié)阻滯所致,一般不需處理,可自行恢復(fù)。臂叢麻醉1.局部麻醉藥毒性反應(yīng)局麻藥用量過大或誤入血管。2.出血及血腫各徑路穿刺時。均可能分別刺破頸內(nèi)外靜脈、鎖骨下動脈、腋動靜脈,從而引起出血。如穿刺時回抽有血,應(yīng)拔針壓迫局部止血,然后改變方向再穿刺。3.霍納氏(Homer)綜合征多見于肌問溝阻滯,主要是星狀神經(jīng)節(jié)受阻滯所致,臨床癥狀表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼變小、瞳孔縮小、眼球后退、顏面少汗、潮紅等癥狀。一般不需特殊處理,可自行恢復(fù)。4.月鬲神經(jīng)麻痹多發(fā)生于鎖骨上法和肌間溝法,可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少。處理:吸氧或輔助呼吸。5.聲音嘶啞可發(fā)生于肌間溝及鎖骨上法,主要是喉返神經(jīng)受阻滯所致,所以在麻醉操作時,注射局部麻醉藥壓力不要過大,藥量不宜過多,在兩側(cè)阻滯時尤應(yīng)注意。6.高位硬膜外阻滯或全脊麻肌間溝法進(jìn)針過深,穿刺針從椎問孔進(jìn)入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)生全脊麻。應(yīng)立即搶救.處理搶救措施同硬膜外并發(fā)癥。7.氣胸阻滯后病人出現(xiàn)憋氣感時,須考慮有氣胸可能,x線檢查可確診。處理:氣胸<20%,可臥床休息,對癥處理,密切觀察,待其自然恢復(fù);>20%,應(yīng)使用閉式引流術(shù)或抽氣。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉1.低血壓原因:(1)交感神經(jīng)阻滯,血管擴(kuò)張,血容量相對不足。(2)牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射,致心率減慢、血壓下降。處理:(1)吸氧,加速補(bǔ)液。(2)麻黃堿lOmg靜脈注射,或20~30mg肌肉注射。(3)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)合并心率減慢者,可給阿托品0.5~lmg靜脈注射或肌肉注射,亦可用鎮(zhèn)靜藥等。2.呼吸抑制原因:麻醉平面超過第4胸椎,可致肋間肌麻痹;超過第4頸椎,可引起膈肌麻痹;全脊麻時,肋間肌和膈肌同時麻痹,呼吸停止。3.惡心嘔吐原因:低血壓,內(nèi)臟牽拉,腦缺氧,嘔吐中樞興奮,交感神經(jīng)阻滯、副交感神經(jīng)興奮,腸蠕動亢進(jìn)。4.腰麻后頭痛術(shù)后一至三日內(nèi)發(fā)生,以前額、顳、枕部為甚,抬頭、坐、直立位時痛加劇。處理:消除顧慮,做好解釋工作;絕對臥床休息,補(bǔ)液,飲水;必要時給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑,硬膜外腔注射生理鹽水20~30mL或中藥、針灸治療;必要時給予咖啡因0.259靜脈注射。亦可一日三次口服煙酰胺lOOm9,它有擴(kuò)張脈絡(luò)叢的效果,達(dá)到治療目的。5.尿潴留多數(shù)系手術(shù)刺激所致,應(yīng)在其他因素排除后,方可確認(rèn)與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有關(guān)。治療可行按摩、針刺,必要時導(dǎo)尿。硬脊膜外腔阻滯麻醉1.全脊麻麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔,即刻發(fā)生呼吸抑制,血壓驟降,甚至呼吸心跳停止。(1)預(yù)防:嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī),試驗量一次不超過3~5mL,注射試驗量后應(yīng)測定阻滯平面。麻醉前應(yīng)備好急救用具和急救藥品。(2)處理:立即心肺腦復(fù)蘇,呼吸循環(huán)支持(詳見心肺腦復(fù)蘇)2.局部麻醉藥誤入血管出現(xiàn)不同程度的麻醉藥毒性反應(yīng)。應(yīng)注意病人的主訴及注藥后的反應(yīng),預(yù)防及處理方法見局部麻醉藥毒性反應(yīng)。3.低血壓對呼吸的影響及惡心、嘔吐同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱或有脫水的病人.若有條件,在注藥前應(yīng)先行頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定CVP,根據(jù)CVP適當(dāng)補(bǔ)充液體,如此可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率。4.硬膜外腔血腫多由穿刺損傷或置管引起,有潛在凝血功能障礙者更易發(fā)生。臨床表現(xiàn)為穿刺相應(yīng)部位發(fā)熱、疼痛及藥效時限過后仍然出現(xiàn)的區(qū)域性感覺、運(yùn)動障礙,重者出現(xiàn)截癱。預(yù)后取決于早期確診及手術(shù)減壓情況。必須加強(qiáng)隨訪,爭取在肌力未降至零級前將血腫取出。5.神經(jīng)損傷穿刺或置管都可引起神經(jīng)損傷,病人即刻出現(xiàn)放射性疼痛;術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木、運(yùn)動障礙或痛覺異常癥狀,需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。治療以藥物、針灸、理療等綜合療法為宜。穿刺時注意預(yù)防,可減少其發(fā)生幾率。骶管阻滯麻醉同低位硬膜外阻滯。由于骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢,藥物易進(jìn)入血液,故特別要注意局麻藥的中毒反應(yīng)。動脈置管術(shù)一、橈動脈置管(1)Allen’s試驗陽性及動脈有病變者應(yīng)避免橈動脈穿刺插管。(2