953例危重癥產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運文檔記錄狀況分析

953例危重癥產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運文檔記錄狀況分析

這是危重患者的救援系統(tǒng)中不可忽視的重要因素。危重癥患者的轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)包括:轉(zhuǎn)運前準備、轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測、患者轉(zhuǎn)運的指征及風險評估、轉(zhuǎn)運工作人員的組成、轉(zhuǎn)運器械藥品的準備、轉(zhuǎn)運中的操作規(guī)范、轉(zhuǎn)運后交接和轉(zhuǎn)運相關(guān)的法律程序等。以上多數(shù)環(huán)節(jié)需在文檔記錄中體現(xiàn),文檔記錄可反映轉(zhuǎn)運工作的質(zhì)量。恰當轉(zhuǎn)運危重癥孕產(chǎn)婦是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要環(huán)節(jié),現(xiàn)對轉(zhuǎn)運至廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心)救治的危重癥孕產(chǎn)婦的相關(guān)轉(zhuǎn)運文檔資料進行分析,尋找其中的問題和不足,為提高危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運工作的質(zhì)量,降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率,提出相應的意見與建議。數(shù)據(jù)和方法一、危重癥孕產(chǎn)婦資料來源收集2004年7月1日至2009年12月31日5年間由外院轉(zhuǎn)診至廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(廣州危重癥孕產(chǎn)婦救治中心)危重癥孕產(chǎn)婦資料共953份,轉(zhuǎn)運患者均通過基層醫(yī)院電話聯(lián)系我院出車接回或由基層醫(yī)院電話通知我院做好接診準備后將患者送達我院。統(tǒng)計資料包括轉(zhuǎn)運前評估記錄、知情同意簽署、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測記錄、轉(zhuǎn)運后交接記錄等。根據(jù)患者是否由我院出車接回,分為單程轉(zhuǎn)運組和雙程轉(zhuǎn)運組。二、醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診療過程1.轉(zhuǎn)運:是根據(jù)患者病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。2.單程轉(zhuǎn)運與雙程轉(zhuǎn)運:目前國內(nèi)危重癥患者的醫(yī)院間轉(zhuǎn)運主要包括由轉(zhuǎn)診單位運送患者至上級醫(yī)院的被動式單程轉(zhuǎn)運和由上級醫(yī)院主動到轉(zhuǎn)診醫(yī)院將危重癥患者接回治療的主動式雙程轉(zhuǎn)運。三、統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示;非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用范圍和中位數(shù)表示;計數(shù)資料用百分數(shù)表示;單程與雙程轉(zhuǎn)運文檔資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果一、重癥孕產(chǎn)婦一般資料結(jié)果表1共收集2004年7月至2009年12月廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心可獲得較完整數(shù)據(jù)資料轉(zhuǎn)運的危重癥孕產(chǎn)婦953例,孕產(chǎn)婦年齡平均(29.11±4.70)歲,孕次(2.51±1.19)次,產(chǎn)次(1.49±0.72)次,分娩孕周為(34.03±4.08)周,總住院時間(2h至87d,中位數(shù)為10d),其他一般資料見表1。二、轉(zhuǎn)運信息和管理情況1.轉(zhuǎn)運患者文檔記錄及單雙程記錄情況比較:953例轉(zhuǎn)運危重癥孕產(chǎn)婦文檔記錄中有轉(zhuǎn)運前記錄者605例(63.48%),且其中456例(47.85%)轉(zhuǎn)運前記錄完善可用于病情嚴重程度分析;轉(zhuǎn)運途中有記錄者308份(32.32%),100%有轉(zhuǎn)運后記錄。共有332例(34.84%)患者簽署知情同意書,其中20例患者于轉(zhuǎn)運到達后24h內(nèi)死亡,且此類患者中多達11例(55.00%)患者或家屬沒有簽署知情同意書。單程與雙程轉(zhuǎn)運文檔資料的比較情況見表2。雖然雙程轉(zhuǎn)運較單程轉(zhuǎn)運記錄較完善,但是兩組均存在明顯不足。2.危重癥孕產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)測記錄情況:我院出車雙程轉(zhuǎn)運的患者358例中209例(58.38%)轉(zhuǎn)運記錄單每15min記錄1次生命體征,包括意識、脈搏、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度等,若使用血管活性藥物則根據(jù)血壓變化調(diào)整用量,轉(zhuǎn)運途中未發(fā)現(xiàn)有輸液反應、輸液設備故障等不良事件,僅1例患者轉(zhuǎn)運途中發(fā)生抽搐,給予地西泮等藥物鎮(zhèn)靜處理后好轉(zhuǎn),未見關(guān)于各類管道管理的不良記錄。而單程轉(zhuǎn)運者只做簡單記錄,無定時的生命體征監(jiān)測。三、展和宮縮情況監(jiān)測結(jié)果953例轉(zhuǎn)運危重癥孕產(chǎn)婦中有655例為孕婦,胎兒未分娩,在轉(zhuǎn)運過程中無胎兒死亡。655例宮內(nèi)活胎轉(zhuǎn)運者轉(zhuǎn)運記錄有胎心監(jiān)測56例(8.54%),對產(chǎn)程進展和宮縮情況監(jiān)測有21例(3.21%);其中19例患者到達本院時已臨產(chǎn),這19例孕婦在轉(zhuǎn)運途中僅2例有胎心或產(chǎn)程監(jiān)測記錄資料;其中有2例宮口已開全,在入院30min內(nèi)分娩,且轉(zhuǎn)運過程中未見胎心、宮縮等情況的監(jiān)測記錄。本資料共有162例產(chǎn)后出血患者,轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測陰道流血情況有55例,占33.95%。單程轉(zhuǎn)運組共50例產(chǎn)后出血患者,其中監(jiān)測陰道流血情況17例(34.00%);雙程轉(zhuǎn)運組共112例產(chǎn)后出血患者,其中監(jiān)測陰道流血情況38例(33.93%)。四、保證血氧飽和度在轉(zhuǎn)運前對患者的情況進行全面評估。首先,確定患者病情是否穩(wěn)定并適合轉(zhuǎn)運,對患者各項生命指標進行評估,包括(1)呼吸道是否通暢或已經(jīng)進行氣管插管,并保證通氣正常,維持正常血氧飽和度;(2)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,保證心率、血壓平穩(wěn)并能維持循環(huán)容量,沒有繼續(xù)失血,且已建立靜脈通道;(3)進行神經(jīng)系統(tǒng)評估,確認抽搐已控制,并進行意識評估;(4)監(jiān)測各項指標,如心電、尿量、體溫等;(5)監(jiān)測產(chǎn)科相關(guān)情況,如胎心、宮縮、宮口、陰道流血情況等。其次,確定是否可以轉(zhuǎn)運,各類轉(zhuǎn)運人員及設備是否齊備,確認患者情況可以轉(zhuǎn)運,準備好相關(guān)搶救用藥及急救設施,確認接收方已做好接收準備,各類知情同意及文檔資料齊備,并確保安全。討論一、轉(zhuǎn)運相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量有待提高Kaye等研究提示產(chǎn)科質(zhì)量(尤其是產(chǎn)前保健不足)和產(chǎn)科急診轉(zhuǎn)運問題都與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)。加拿大通過多年實踐總結(jié)出孕婦轉(zhuǎn)運政策,包括根據(jù)病情評估是否適合轉(zhuǎn)運、與家屬充分溝通、適當有效的轉(zhuǎn)運工具及反饋信息等。危重癥孕產(chǎn)婦的恰當轉(zhuǎn)運是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要環(huán)節(jié),對轉(zhuǎn)運前患者病情的準確評估能減少轉(zhuǎn)運途中風險,而對其相關(guān)的記錄能體現(xiàn)轉(zhuǎn)運質(zhì)量,及時恰當?shù)慕唤痈軠p少患者的轉(zhuǎn)運風險。轉(zhuǎn)運的文檔記錄包括:患者一般資料、相關(guān)檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)運前相應診療記錄、轉(zhuǎn)運前病情評估記錄、轉(zhuǎn)運指征、轉(zhuǎn)運途中病情監(jiān)測、轉(zhuǎn)運相關(guān)文檔記錄(知情同意書等)。對危重癥患者轉(zhuǎn)運前進行恰當?shù)牟∏樵u估及轉(zhuǎn)運中的嚴密監(jiān)測能指導轉(zhuǎn)運中的臨床處理,減少轉(zhuǎn)運途中不良事件發(fā)生,有利于降低孕產(chǎn)婦的死亡率。然而本資料的文檔記錄中,轉(zhuǎn)運前對病情進行評估僅占63.48%(605/953),其中僅47.85%(456/953)病例記錄較完善可用于病情分析;而轉(zhuǎn)運途中對患者的病情評估記錄僅為32.32%(308/953)。由此體現(xiàn)相關(guān)的文檔記錄存在嚴重不足,導致評估不夠,反映轉(zhuǎn)運質(zhì)量有待于提高。美國多年的轉(zhuǎn)運研究經(jīng)驗認為,通過適當培訓可以提高轉(zhuǎn)運效率和質(zhì)量。臨床產(chǎn)科醫(yī)師應重視危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運中病情評估及文檔記錄,并對轉(zhuǎn)運人員進行培訓,提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量。Cartin-Ceba等對153例轉(zhuǎn)入ICU的重癥孕產(chǎn)婦病例資料進行分析,結(jié)果提示胎兒的結(jié)局與孕婦的病情相關(guān)。危重癥孕產(chǎn)婦有其特殊性,包括胎兒、臨產(chǎn)過程中、產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥等,因此,要重視轉(zhuǎn)運過程中產(chǎn)科相關(guān)問題的評估與監(jiān)測。然而,本資料的轉(zhuǎn)運記錄反映轉(zhuǎn)運途中對產(chǎn)科情況監(jiān)測不足,僅8.54%的病例監(jiān)測了胎心,僅3.21%監(jiān)測了宮縮和產(chǎn)程進展。產(chǎn)時管理是產(chǎn)科管理的重要部分,對于轉(zhuǎn)運已臨產(chǎn)的危重癥孕產(chǎn)婦,轉(zhuǎn)運過程中同樣需要監(jiān)測并記錄胎心、宮縮甚至宮口開大、先露下降等產(chǎn)程進展情況。本資料中有19例(2.90%)患者轉(zhuǎn)運到達本院時已臨產(chǎn),但從記錄看轉(zhuǎn)運途中僅2例對胎心或產(chǎn)程情況進行監(jiān)測;2例患者宮口已開全并在到達本院30min內(nèi)分娩,卻未見轉(zhuǎn)運過程中對胎心、宮縮等情況監(jiān)測的記錄。這提醒臨床醫(yī)師需加強對危重癥孕婦轉(zhuǎn)運過程中的產(chǎn)科管理。由于危重癥孕產(chǎn)婦的獨特病理生理變化及產(chǎn)科疾病特點,該類患者轉(zhuǎn)運過程中存在著管理與監(jiān)測的特殊性。例如產(chǎn)后出血,尤其嚴重產(chǎn)后出血患者,病情進展迅速,其轉(zhuǎn)運管理除監(jiān)測生命體征外,還需密切觀察陰道流血、宮縮等情況。Krasovec通過大量文獻的系統(tǒng)綜述指出產(chǎn)后出血若不能得到及時的救助,從疾病發(fā)生到患者死亡只需2h,說明病情進展迅速。產(chǎn)科出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的首位因素。本組資料產(chǎn)后出血的患者中僅33.95%在轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測了陰道流血情況,這提示關(guān)于產(chǎn)科特殊疾病患者的轉(zhuǎn)運監(jiān)護或記錄仍存在缺陷。在轉(zhuǎn)運相關(guān)的文檔記錄中,重要的內(nèi)容還包括相關(guān)法律文檔,如知情同意書等,是反映醫(yī)生對患者處理及與患者溝通的重要憑證。本資料中僅34.84%患者簽署了知情同意書(包括轉(zhuǎn)運的知情同意及轉(zhuǎn)運風險的告知等),甚至在24h內(nèi)死亡的患者中未查閱到患者家屬知情同意的比例高達55.00%。本資料總體文檔記錄不足,但相對而言,雙程轉(zhuǎn)運的文檔記錄較單程轉(zhuǎn)運要完善。文檔資料記錄不詳細,轉(zhuǎn)運醫(yī)院之間醫(yī)生交接不到位,容易延誤治療時機。因此完善危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運過程中的各項記錄(如轉(zhuǎn)運前病情評估記錄、轉(zhuǎn)運途中病情監(jiān)測、轉(zhuǎn)運相關(guān)法律文檔記錄等)能更好的體現(xiàn)轉(zhuǎn)運質(zhì)量,有利于轉(zhuǎn)運醫(yī)院雙方對病情的理解,提高患者及其家屬的滿意度,更重要的是有利于安全轉(zhuǎn)運。二、危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)文檔資料利用的路徑Haji-Michael指出對轉(zhuǎn)運途中發(fā)生的不良事件70%是可避免的,只有30%是關(guān)于技術(shù)的,需要提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量,包括指南、培訓和儀器。本資料中顯示目前危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運的不足有:轉(zhuǎn)運前評估、轉(zhuǎn)運中的監(jiān)測及轉(zhuǎn)運相關(guān)的文檔資料記錄等。根據(jù)以上不足,提出以下對策。1.完善轉(zhuǎn)運相關(guān)記錄:完善轉(zhuǎn)運前病情評估記錄、轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測記錄、轉(zhuǎn)運雙方交接記錄、與患者及家屬談話記錄以及相關(guān)處理的知情同意記錄等;重視轉(zhuǎn)運中產(chǎn)科產(chǎn)程及胎兒的監(jiān)護記錄及產(chǎn)科特殊疾病管理記錄等。2.設計并應用轉(zhuǎn)運檢查單: