醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度標(biāo)準(zhǔn)版本（三篇）

第10頁共10頁醫(yī)療質(zhì)量?管理講評?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本一?、醫(yī)療質(zhì)?量講評是?指院領(lǐng)導(dǎo)?、職能科?室以及科?室負(fù)責(zé)人?向科室和?職工群眾?以會議的?方式定期?公布醫(yī)院?、科室及?個(gè)人醫(yī)療?質(zhì)量現(xiàn)狀?。優(yōu)秀的?給予肯定?、表揚(yáng)、?鼓勵(lì)。對?存在的問?題，點(diǎn)到?科室、指?名道姓批?評到人，?切實(shí)做到?批評個(gè)別?人，觸動?一批人，?教育一片?人。二?、院醫(yī)療?質(zhì)量講評?，每月中?旬進(jìn)行。?由院領(lǐng)導(dǎo)?和相關(guān)職?能科室負(fù)?責(zé)人主持?，臨床、?醫(yī)技各科?室主任（?副主任）?護(hù)士長參?加。講評?內(nèi)容：?1、醫(yī)院?醫(yī)療工作?任務(wù)完成?情況；?2、各科?室醫(yī)療工?作任務(wù)、?指標(biāo)完成?情況及其?有關(guān)問題?的說明；?3、醫(yī)?院對各科?室病例（?歷）中間?環(huán)節(jié)醫(yī)療?質(zhì)量情況?的檢查、?考核、評?價(jià)及對存?在問題的?“情況通?報(bào)”和“?信息反饋?”的意見?；4、?臨床、醫(yī)?技各科室?、醫(yī)療協(xié)?____?況及科室?間質(zhì)量互?控情況的?通報(bào)；?5、醫(yī)院?對臨床、?醫(yī)技、護(hù)?理等多方?面的醫(yī)療?工作醫(yī)護(hù)?人員履行?職責(zé)、執(zhí)?行制度、?遵守各項(xiàng)?醫(yī)療護(hù)理?技術(shù)規(guī)范?檢查的情?況通報(bào)；?6、醫(yī)?院對醫(yī)療?糾紛、差?錯(cuò)、事故?等投訴案?例的情況?通報(bào)；?三、臨床?、醫(yī)技各?科室醫(yī)療?質(zhì)量講評?，每個(gè)月?進(jìn)行一次?，科主任?（護(hù)士長?）主持，?全科醫(yī)護(hù)?人員參加?。講評內(nèi)?容：1?、傳達(dá)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理講評?的內(nèi)容，?提出本科?室的整改?措施和意?見；2?、在院講?評內(nèi)容的?范圍內(nèi)針?對本科室?的工作實(shí)?際，具體?講評醫(yī)療?護(hù)理各項(xiàng)?工作；?3、在日?常工作的?過程中，?檢查并講?評如下醫(yī)?療工作制?度執(zhí)行情?況：醫(yī)師?值班、交?接班制度?、病歷（?處方）書?寫制度、?臨床三級?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度、首?診責(zé)任制?度、查房?制度、醫(yī)?囑制度、?查對制度?、會診制?度、臨床?病例討論?制度、疑?難病討論?制度、死?亡病例討?論制度、?術(shù)前討論?和手術(shù)審?批制度、?搶救工作?制度、急?診工作制?度、醫(yī)院?感染管理?制度、差?錯(cuò)、事故?登記報(bào)告?制度等；?醫(yī)技科室?講評本科?室的制度?執(zhí)行情況?。四、?院、科兩?級醫(yī)療質(zhì)?量講評，?分別都要?聽取各臨?床、醫(yī)技?科室主任?（護(hù)士長?）對院醫(yī)?療質(zhì)量管?理“制度?停留在紙?上”批評?意見，并?在下一次?講評時(shí)由?醫(yī)院向科?主任（護(hù)?士長）報(bào)?告整改情?況；科室?醫(yī)療質(zhì)量?講評同樣?要面對面?地接受本?科室職工?的批評意?見，并在?下一次講?評中由科?主任（護(hù)?士長）負(fù)?責(zé)報(bào)告自?己的整改?情況。院?、科兩級?質(zhì)量管理?____?都要自覺?接受全院?職工對醫(yī)?療質(zhì)量管?理的監(jiān)督?，隨時(shí)改?進(jìn)工作，?保證醫(yī)療?工作質(zhì)量?的穩(wěn)步提?高。五?、科室醫(yī)?療質(zhì)量講?評每月以?書面形式?向院委會?報(bào)告科室?講評情況?，院醫(yī)療?質(zhì)量講評?的記錄連?同科室質(zhì)?量講評的?報(bào)告一并?整理存檔?備查。?六、講評?制度執(zhí)行?情況是對?科室考核?的重要內(nèi)?容，并與?相關(guān)科室?和人員的?獎金掛鉤?。醫(yī)療?質(zhì)量管理?講評制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?（二）?一、醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度1?.醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，把?質(zhì)量管理?納入醫(yī)院?的各項(xiàng)工?作中。?2.醫(yī)院?要建立質(zhì)?量保證體?系，即建?立院、科?二級質(zhì)量?管理組織?，配備專?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?（1）?樹立為病?人服務(wù)的?思想。醫(yī)?療質(zhì)量管?理的內(nèi)容?及措施應(yīng)?力求為滿?足病人的?需要，保?證醫(yī)療工?作以最佳?和技術(shù)狀?態(tài)為病人?服務(wù)。?（2）質(zhì)?量管理以?控制預(yù)防?為主的思?想。（?3）系統(tǒng)?管理的思?想。（?4）標(biāo)準(zhǔn)?化管理的?思想。?（5）科?學(xué)性與實(shí)?用性統(tǒng)一?的思想。?（6）?對新招聘?來院人員?進(jìn)行嚴(yán)格?的崗位教?育，學(xué)習(xí)?各項(xiàng)規(guī)章?制度和崗?位職責(zé)教?育。3?.開展全?院性質(zhì)教?育。每季?度由院長?或業(yè)務(wù)副?院長在院?周會上通?報(bào)醫(yī)療質(zhì)?量檢查情?況，表揚(yáng)?質(zhì)量好的?科室和人?員，批評?差的科室?及個(gè)人。?各科要傳?達(dá)到每位?職工。?4.各科?要定期組?織學(xué)習(xí)規(guī)?章、職責(zé)?及各種操?作規(guī)程和?專業(yè)基礎(chǔ)?知識。?5.對質(zhì)?量觀念弱?者要進(jìn)行?強(qiáng)化教育?。二、?醫(yī)療質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?醫(yī)院質(zhì)?量管理委?員會（領(lǐng)?導(dǎo)小組）?在院長領(lǐng)?導(dǎo)下進(jìn)行?工作，辦?事機(jī)構(gòu)在?院（分級?）辦公室?。科室質(zhì)?量控制小?組在科主?任領(lǐng)導(dǎo)下?進(jìn)行工作?。1.?醫(yī)院質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?（1）?根據(jù)醫(yī)療?、護(hù)理、?總務(wù)、財(cái)?務(wù)等實(shí)際?情況及上?級要求，?結(jié)合我院?的實(shí)際情?況，制定?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?。（2?）研究提?高質(zhì)量的?方法和控?制手段。?（3）?對各科室?、各部門?的質(zhì)量完?成情況進(jìn)?行考核。?（4）?隨時(shí)對各?種質(zhì)量進(jìn)?行分析，?定期向院?長匯報(bào)。?2.科?室質(zhì)量管?理小組制?度：（?1）根據(jù)?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會制定的?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，每月統(tǒng)?計(jì)本科室?完成情況?，上報(bào)醫(yī)?院分級管?理辦公室?。（2?）隨時(shí)對?本科室的?質(zhì)量進(jìn)行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報(bào)。（?3）收集?對質(zhì)量進(jìn)?行分析，?向科領(lǐng)導(dǎo)?匯報(bào)。?（4）收?集對質(zhì)量?控制手段?以提高質(zhì)?量方法意?見和建議?，并與醫(yī)?院（分級?管理）院?辦公室聯(lián)?系。三?、醫(yī)院（?護(hù)理、醫(yī)?技）質(zhì)量?管理方案?1.全?院實(shí)行在?院長、業(yè)?務(wù)副院長?領(lǐng)導(dǎo)下的?質(zhì)量管理?體系，建?立院科兩?級質(zhì)量管?理組織，?建立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?管理委員?會，科室?建立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?小組，對?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查指導(dǎo)。?由業(yè)務(wù)職?能科室、?科主任、?護(hù)士長具?體負(fù)責(zé)質(zhì)?量管理工?作。2?.科室應(yīng)?根據(jù)醫(yī)院?分級管理?的要求，?制訂切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理方?案，結(jié)合?崗位職責(zé)?，把質(zhì)量?目標(biāo)落實(shí)?到人，做?到人人抓?質(zhì)量，講?質(zhì)量，把?質(zhì)量掛面?了落到實(shí)?處。3?.各級各?類專業(yè)人?員，尤其?是各級干?部，要把?提高醫(yī)療?質(zhì)量作為?管理工作?的核心?，作為醫(yī)?療臨床工?作的出發(fā)?點(diǎn)和歸宿?。切實(shí)抓?好醫(yī)療全?過程的質(zhì)?量保證措?施和質(zhì)量?檢查，達(dá)?到質(zhì)量管?理的優(yōu)化?目標(biāo)。?4.開展?全員性質(zhì)?量教育，?推行全面?質(zhì)量管理?。5.?醫(yī)院根據(jù)?分級管理?要求，制?訂醫(yī)療質(zhì)?量主要標(biāo)?準(zhǔn)與指標(biāo)?及考核評?價(jià)辦法，?下發(fā)科室?執(zhí)行。?6.質(zhì)量?管理的重?點(diǎn)是醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技、教?學(xué)、科研?、病案、?控制院內(nèi)?感染等項(xiàng)?的質(zhì)量。?7.每?季度召開?一次全院?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量委員?會會議，?按照標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)，?對各科室?醫(yī)療質(zhì)量?情況進(jìn)行?檢查、評?價(jià)并研究?改進(jìn)措施?。8.?每季度由?辦公室、?醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部組?織一次全?院醫(yī)療質(zhì)?量檢查評?比，并將?主要結(jié)果?向院領(lǐng)導(dǎo)?匯報(bào)。?9.每季?度由院長?或業(yè)務(wù)副?院長將全?院醫(yī)療情?況通過院?周會等方?式反饋科?室，通報(bào)?全院。對?醫(yī)療質(zhì)量?好的科室?和個(gè)人予?以表揚(yáng)鼓?勵(lì)，差者?進(jìn)行批評?教育，必?要時(shí)提出?改進(jìn)和強(qiáng)?化質(zhì)量管?理要求。?四、醫(yī)?療質(zhì)量主?要標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)1?、醫(yī)療質(zhì)?量主要標(biāo)?準(zhǔn)（1?）診斷質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?正確性。?確診要符?合診斷要?點(diǎn)，病史?、體征、?實(shí)驗(yàn)室及?特殊檢查?具有的特?性，擬診?要基本符?合診斷要?點(diǎn)。診斷?性治療有?效。全?面性。主?病，并發(fā)?癥，伴發(fā)?癥應(yīng)依次?列出；診?斷疾病名?稱以國際?疾病分類?法為準(zhǔn)。?及時(shí)性?。對急、?危、重病?應(yīng)力爭在?____?小時(shí)內(nèi)確?診；疑難?復(fù)雜病癥?應(yīng)及時(shí)組?織科內(nèi)會?診，需其?他科室會?診要及時(shí)?和書面記?錄，必要?時(shí)可組織?全院會診?或及時(shí)轉(zhuǎn)?入上級醫(yī)?院。（?2）療效?評判標(biāo)準(zhǔn)?治愈。?病人癥狀?消失，器?官功能恢?復(fù)正常，?外傷創(chuàng)口?愈合。?好轉(zhuǎn)。病?人癥狀減?輕，器官?功能較首?認(rèn)明顯好?轉(zhuǎn)。（?3）護(hù)理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?按照四?川省印發(fā)?的《醫(yī)院?護(hù)理質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)與常?用護(hù)理技?術(shù)操作規(guī)?程》、《?四川省及?縣級以上?醫(yī)院護(hù)理?管理規(guī)范?》和《四?川省預(yù)防?院內(nèi)感染?的規(guī)定》?的標(biāo)準(zhǔn)評?定。（?4）技術(shù)?操作規(guī)程?按照國?家衛(wèi)生部?，四川省?衛(wèi)生廳頒?發(fā)的有關(guān)?技術(shù)操作?常規(guī)與規(guī)?程，以及?高等醫(yī)學(xué)?院校教科?書和我院?編印的技?術(shù)操作規(guī)?程執(zhí)行。?（5）?病歷書寫?標(biāo)準(zhǔn)按?照四川省?衛(wèi)生廳印?發(fā)的《病?歷書寫規(guī)?范》及我?院病歷書?寫制度執(zhí)?行。（?6）工作?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?各項(xiàng)工?作制度和?各級各類?人員崗位?職責(zé)健全?，并能認(rèn)?真執(zhí)行。?患者、本?院職工對?醫(yī)療服務(wù)?的滿意程?度在要求?的指標(biāo)以?上。2?、全院醫(yī)?療質(zhì)量主?要指標(biāo)?（1）診?斷質(zhì)量指?標(biāo)五、?醫(yī)療質(zhì)量?教育方案?1.堅(jiān)?持質(zhì)量第?一的指導(dǎo)?思想。?2.院、?科二級質(zhì)?量管理組?織要根據(jù)?上級有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，健全切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?3.質(zhì)量?管理方案?的主要內(nèi)?容。建立?質(zhì)量管理?目標(biāo)、指?標(biāo)、計(jì)劃?、措施、?效果評價(jià)?及信息反?饋等。?4.醫(yī)院?要加強(qiáng)對?全體人員?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，組織參?加質(zhì)量管?理活動，?對新進(jìn)人?員上崗前?教育要包?括質(zhì)量教?育。5?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?組織形成?報(bào)告，定?期、逐級?上報(bào)。?6.醫(yī)院?質(zhì)量管理?的重點(diǎn)是?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?病歷及控?制院內(nèi)感?染。各級?管理人員?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的核?心。后勤?部門要為?醫(yī)療第一?線服務(wù)。?7.質(zhì)?量的檢查?結(jié)果與評?價(jià)、獎懲?相結(jié)合，?并納入醫(yī)?院評審。?六、醫(yī)?療質(zhì)量監(jiān)?督、檢查?、評價(jià)方?案1.?院科兩級?質(zhì)量管理?小組對院?科醫(yī)護(hù)、?醫(yī)技質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)督?、檢查、?評價(jià)、由?院辦、醫(yī)?務(wù)科組織?具體實(shí)施?。2.?院質(zhì)量管?理委員會?，每季度?一次；科?室、醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?管理小組?每月一次?，由科主?任和護(hù)士?長監(jiān)督實(shí)?施。3?.醫(yī)療護(hù)?理、醫(yī)技?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?治療、評?價(jià)按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)執(zhí)?行。4?.醫(yī)療質(zhì)?量檢查每?月一次，?由院長及?業(yè)務(wù)副院?長在院周?會上向科?主任反饋?。5.?認(rèn)真評價(jià)?醫(yī)療質(zhì)量?（1）?評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，包括診?斷質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)、療效?評判標(biāo)準(zhǔn)?、護(hù)理標(biāo)?準(zhǔn)、技術(shù)?操作規(guī)程?、病歷書?寫標(biāo)準(zhǔn)。?（2）?評價(jià)方法?。采用病?例評價(jià)與?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)?評價(jià)相結(jié)?合的方法?。病例評?價(jià)主要由?科室進(jìn)行?，由科主?任、護(hù)士?長掌握。?a.病?例評價(jià)要?按病歷質(zhì)?控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?行，主要?評價(jià)內(nèi)容?包括。診?斷是否正?確、全面?、及時(shí)；?治療是否?正確、及?時(shí)、徹底?；療效是?治愈、好?轉(zhuǎn)、未愈?等。有無?并發(fā)癥，?院內(nèi)感染?，醫(yī)療缺?陷等。?b.醫(yī)技?科評價(jià)內(nèi)?容包括。?整體工作?質(zhì)量和每?個(gè)病人報(bào)?告是否及?時(shí)、準(zhǔn)確?。c.?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)?評價(jià)包括?。診斷質(zhì)?量指標(biāo)、?治療質(zhì)量?指標(biāo)、工?作效率與?質(zhì)量指標(biāo)?、醫(yī)院感?染控制等?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)。?d.藥劑?科要對制?劑生產(chǎn)進(jìn)?行嚴(yán)格的?質(zhì)量監(jiān)督?、評價(jià)，?保證制劑?產(chǎn)品符合?質(zhì)量要求?，特別是?滅菌制劑?料，要嚴(yán)?格把關(guān)，?不允許有?霉變、污?染、破損?、無標(biāo)簽?制劑發(fā)出?，對所購?進(jìn)藥品也?應(yīng)認(rèn)真進(jìn)?行質(zhì)檢，?不購進(jìn)“?無三證”?霉變、污?染、過期?等物品。?e.臨?床檢驗(yàn)科?要開展室?內(nèi)質(zhì)控與?空間質(zhì)控?，有條件?者爭取參?加市區(qū)質(zhì)?控評價(jià)活?動。醫(yī)?療質(zhì)量管?理講評制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（三）?一、醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院的生?命，門診?各部門必?須以病人?為中心把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，并納入?門診部的?各項(xiàng)管理?工作中；?二、門?診部建立?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?委員會，?各科室設(shè)?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?，對醫(yī)療?、護(hù)理、?病歷、藥?事、設(shè)備?，醫(yī)療事?故，預(yù)防?保健，后?勤管理，?行政管理?等按要求?進(jìn)行全面?質(zhì)量控制?，加強(qiáng)質(zhì)?控工作的?計(jì)劃實(shí)施?，檢查和?處理；?三、門診?部設(shè)立門?診、科室?兩極質(zhì)量?管理__?__，必?須建立健?全各項(xiàng)管?理制度，?工作制度?，醫(yī)療制?度，護(hù)理?制度，診?療常規(guī)及?技術(shù)操作?規(guī)程，并?切實(shí)執(zhí)行?，嚴(yán)格要?求，定期?檢查，考?核，評估?；四、?門診、科?室兩級質(zhì)?量管理_?___須?定出全年?質(zhì)量控制?計(jì)劃，每?月召開例?會，通報(bào)?情況，反?饋信息，?完善制度?，定出提?高醫(yī)療質(zhì)?量的措施?及質(zhì)檢方?案，每季?度進(jìn)行全?院性醫(yī)療?質(zhì)量管理?檢查及評?價(jià)，按門?診部有關(guān)?規(guī)定進(jìn)行?獎懲，不?斷改進(jìn)工?作；五?、搞好標(biāo)?準(zhǔn)化管理?，包括技?術(shù)質(zhì)量的?標(biāo)準(zhǔn)化，?管理考評?的標(biāo)準(zhǔn)化?，醫(yī)療設(shè)?備的標(biāo)準(zhǔn)?化及工作?方法程序?的標(biāo)準(zhǔn)化?；六、?每月召開?醫(yī)療安全?會議，通?報(bào)病歷檢?查及醫(yī)療?安全情況?及獎懲意?見，以促?進(jìn)