非計(jì)劃性拔管的防范與處理

非方案性拔管的防范及處理主要內(nèi)容1.UEX簡介2.UEX的危害3.UEX的原因分析4.UEX的防范對策5.UEE的緊急處理UEX概念非方案性拔管(Unplannedextubation，UEX)是ICU中常見的問題之一。國內(nèi)外UEX有不同的定義①任意意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管。②指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管自行拔出，或包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)造成的導(dǎo)管脫落，也叫意外拔管【1】?！?】黃俊，劉瑩瑩.非方案性拔管的緊急處理及干預(yù)措施[J].齊魯護(hù)理雜志，2021,14〔15〕：53-54.非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管正常拔管治療結(jié)束或者死亡拔管類型各種UEX發(fā)生比率胃管尿管引流管靜脈插管氣管插管范河谷，關(guān)月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非方案性拔管原因分析與對策[J]

南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002,9〔6〕：34-36UEX的危害

ICU非方案拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容無視的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的平安和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時(shí)間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。UEX的危害意外拔管后需要重新置管的患者病死率達(dá)25%[1]。插管重置率明顯高于方案性拔管的病人，由10%上升至61%[2]。發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加非方案性拔管還增加患者感染時(shí)機(jī)，從而使院內(nèi)感染率有所增加[3]?！?】CarrionM,AgusoD,MarcosM,etal.氣管插管、胃管和中心靜脈導(dǎo)管的意外拔除[J].世界醫(yī)學(xué)雜志，2000,4〔8〕：9-12【2】段攝霞，王紅艷，郭秀茹，等.ICU氣管插管病人發(fā)生非方案性拔管的前瞻性研究[J].國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，1999，18〔10〕:457-458【3】沈犁.氣管插管病人非方案性拔管的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006,41〔1〕：70UEX的原因分析醫(yī)護(hù)方面管路評估能力缺乏管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非方案性拔管昏迷、躁動(dòng)、譫妄無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通麻醉未醒、緊張害怕不配合患者方面原因分析-患者方面Moons等人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認(rèn)為：GCS〔GlasgowComaScaleGCS，評估范圍1-15分〕昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。1項(xiàng)調(diào)查顯示，66%的患者在自行拔管時(shí)的GCS指數(shù)介于10～12分。國內(nèi)何海崧【1】對其醫(yī)院ICU拔管研究發(fā)現(xiàn)：一年之內(nèi)收治患者138例，共發(fā)生各種管路意外拔管32例次，18例次均發(fā)生于患者意識不清、躁動(dòng)不安的狀態(tài)下?！?】何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及護(hù)理對策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005,4〔1〕：16-17原因分析-患者方面ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的病癥。Shu—HuiYeh等人在文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕颊吆苌倌苓m當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑〞。原因分析-醫(yī)護(hù)方面忽略舒適的插管途徑

臨床醫(yī)生在搶救患者時(shí)為了爭取時(shí)間多采用經(jīng)口氣管插管[1]，而不選擇經(jīng)鼻氣管插管法。前者不僅增加了護(hù)理工作的固定難度、影響口腔護(hù)理的清潔度，而且限制了患者的語言表達(dá)途徑，不易被患者接受而企圖拔管。王曉彌和沈富女[2]提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，前者非方案性拔管發(fā)生率明顯低于后者，可能是因?yàn)榍罢邔?dǎo)致的不適感輕于后者。原因分析-醫(yī)護(hù)方面缺乏有效的肢體約束多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。局部患者和家屬對約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。

有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。

有研究說明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。原因分析-醫(yī)護(hù)方面缺乏有效的導(dǎo)管固定

目前臨床應(yīng)用的導(dǎo)管固定方法大多為膠帶纏繞法、扁布帶打結(jié)法、透明貼、縫線固定法。但胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時(shí)常因病人頭頸部活動(dòng)而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣缺乏、放氣期間易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)的外力作用下脫出。原因分析-醫(yī)護(hù)方面護(hù)理操作不當(dāng)、巡視不到位有文獻(xiàn)表示[1]：護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，也會(huì)使導(dǎo)管牽拉脫出。從非方案性拔管的班次來看，多發(fā)生于工作忙、人員少的中午及夜班，與護(hù)理人員的年齡幾乎無關(guān)[2.3]。主要因值班護(hù)士忙于治療等工作或?qū)τ谒郀顟B(tài)的病人主動(dòng)巡視不夠所致。[1]林蕾蕾，顏美瓊.氣管插管患者非方案性拔管的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2021,8〔5〕：69-71[2]秦紅.ICU病人自行拔管的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19〔8〕：53.[3]宋蘭英.ICU非方案性拔除胃管17例分析[J]。河北醫(yī)學(xué)，2000,6(11):1012原因分析-醫(yī)護(hù)方面一項(xiàng)對ICU18個(gè)月的調(diào)查分析顯示：UEX經(jīng)常發(fā)生在以下情形：護(hù)士夜間換班時(shí)；護(hù)士換班前后1h;患者接受常規(guī)護(hù)理時(shí)；缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士當(dāng)班時(shí)；當(dāng)護(hù)士不在患者床旁時(shí)。盡管前面提到患者經(jīng)常在夜間發(fā)生UEX，但在某神經(jīng)外科加護(hù)病房，仍有一半以上的各種管路滑脫出現(xiàn)在工作量最繁忙的白天[1]。[1]陳瑞貞、詹秀妹.某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科加護(hù)病房病患管路異常滑脫改善專案[G].護(hù)理研究論文集.臺北：新光醫(yī)院，2001:233-236原因分析-醫(yī)護(hù)方面未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑

有資料說明[1.2]未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳ず途植繅浩?、失聲而感到恐懼，頭頸部活動(dòng)受限及護(hù)患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽枯燥、留置導(dǎo)管不適等原因處于躁動(dòng)狀態(tài)，易自行拔管。[1]范河谷，關(guān)月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非方案性拔管原因分析與對策[J]南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002,9〔6〕：34-36[2]王曉彌，沈富女.ICU氣管插管病人非方案拔管的原因分析及對策[J].中華護(hù)理雜志，2001,36〔6〕:433-434原因分析-醫(yī)護(hù)方面缺乏拔管的評估意識Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回憶性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最正確脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。UEX的防范對策標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作程序相關(guān)知識的培訓(xùn)意外脫管危險(xiǎn)因素的評估合理使用鎮(zhèn)靜劑及時(shí)有效的肢體約束加強(qiáng)心理護(hù)理與宣教有效的導(dǎo)管固定方法UEX的防范對策相關(guān)知識的培訓(xùn)①認(rèn)知培訓(xùn)：意外拔管的概念、常見意外拔管原因、意外拔管的危害；②評估技巧的培訓(xùn)：病人意識狀態(tài)的評估，病人意志力的評估，病人以往經(jīng)歷的評估〔是否有過插管，是否發(fā)生過意外拔管〕，危重病人常見的心理需求評估。③護(hù)理對策培訓(xùn)：導(dǎo)管固定技巧，護(hù)患溝通技巧，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，意外拔管后病情的正確評估及應(yīng)急處理常規(guī)。UEX的防范對策意外脫管危險(xiǎn)因素的評估

評估病人的意識狀況、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如對于氣管插管的病人，從增加病人舒適角度做好幾個(gè)方面的護(hù)理：妥善固定氣管導(dǎo)管，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，促進(jìn)與病人溝通，經(jīng)常為病人濕潤口腔黏膜，協(xié)助病人采取舒適體位，肢體約束得當(dāng)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。對于留置胃管的病人做好口腔護(hù)理，經(jīng)常濕潤口唇，觀察胃管有無在咽部打折，保持通暢。協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)，妥善固定，減少牽拉所致的咽喉部刺激病癥。UEX的防范對策有效的導(dǎo)管固定方法

對于氣管插管、胃管可在膠布固定的根底上另加一條系帶，繞過枕后沿耳廓上在插管上系緊，松緊以可容納1指左右推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜。導(dǎo)尿管的固定采用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣不易脫管，還可以在大腿內(nèi)側(cè)使用膠布加固尿管。

UEX的防范對策合理使用鎮(zhèn)靜劑對需長期留置氣管插管的病人及術(shù)后留置各種導(dǎo)管躁動(dòng)的病人，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑〔丙泊酚、力月西〕，可以減輕病人的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療[1]。[1]艾宇航，陳江輝，周艷平，等.ICU中應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].湖南醫(yī)學(xué)，1997,14〔5〕：283-284UEX的防范對策及時(shí)有效的肢體約束對于帶氣管插管的患者，王軍[1]等建議清醒時(shí)解除約束，但秦紅[2]報(bào)道2例病人在清醒時(shí)因缺乏約束而拔除導(dǎo)管。因此，護(hù)理人員應(yīng)在充分評估置管病人耐受程度的根底上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時(shí)給予肢體約束，并經(jīng)常檢查其可靠性。變化體位及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管。[1]王軍，邵越英，丹金秀.30例使用呼吸機(jī)病人需要的調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2001,16〔10〕：586-588.[2]秦紅.ICU病人自行拔管的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003,19〔8〕：53.UEX的防范對策加強(qiáng)心理護(hù)理及宣教對于意識清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動(dòng)的本卷須知。老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應(yīng)多于病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。UEX的防范對策標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作程序制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程及本卷須知，在護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。由于夜間護(hù)理人員相對減少，光線暗淡等原因，護(hù)士給病人翻身時(shí)應(yīng)注意技巧，防止不慎脫管。在病人易拔管的高危時(shí)段〔23:00~02:00,06:00~08:00〕增加巡視次數(shù)。UEE的緊急處理

非方案性氣管拔管〔UEE〕是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道,急診非方案性拔管的發(fā)生率為10.8%[1]，UEE可造成氣道損傷、呼吸停止、病情加重，甚至危及患者生命，是護(hù)士高度重視的護(hù)理平安問題之一。[1]王曉彌，沈富女.ICU氣管插管病人非方案拔管的原因分析及對策[J].中華護(hù)理雜志，2001,36〔6〕:433-434UEE的緊急處理保持呼吸道通暢，吸氧意外拔管者可發(fā)生低氧血癥，因此，應(yīng)立即吸氧，可以通過面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，以防止低氧血癥帶來的一系列并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察呼吸改善情況，同時(shí)監(jiān)測SpO2、皮膚顏色。如患者自己將導(dǎo)管拔除，在吸氧后能夠維持血氧飽和度，那么可以不必二次氣管插管[1]。[1]郭軍容，劉冬雪.機(jī)械通氣患者意外拔管的原因與預(yù)防措施[J].河南外科學(xué)雜志，2004，,1〔4〕：88UEE的緊急處理吸痰一旦發(fā)現(xiàn)患者拔管，馬上進(jìn)行吸痰，患者如不配合，可以在嘴邊放置牙墊放置患者咬管，迅速吸取上呼吸道分泌物，盡可能減少痰液吸入。重新氣管插管假設(shè)患者在氣管拔管后出現(xiàn)上呼吸道阻塞、麻醉及肌松藥殘留致通氣量缺乏、肺不張、肺水腫等，那么需要重新氣管插管。UEE的緊急處理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)除監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測外，患者呼吸頻率、呼吸幅度及皮膚黏膜顏色等指標(biāo)均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。根據(jù)SpO2、血壓、心率、血?dú)夥治鲞M(jìn)行處理。保持呼吸道通暢，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。加強(qiáng)護(hù)理立即協(xié)助患者變換體位，降低頭部位置，以利于痰液引流，穩(wěn)定患者情緒。準(zhǔn)備各種急救設(shè)備，通知上級醫(yī)生。增加巡視次數(shù)，提供及時(shí)、有效的護(hù)理。UEE的緊急處理