慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾?。ㄏ铝泻喎Q慢阻肺，COPD）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負擔重，對我國居民健康構(gòu)成嚴重威脅。

實踐證明，慢阻肺是能夠防止和治療的疾病。

對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診療、定時監(jiān)測和長久管理，能夠減緩肺功效下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，明顯改善患者的生存質(zhì)量，有效減少國家和患者的疾病負擔。

一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委年公布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》，我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%。

（二）疾病負擔。

根據(jù)近期中國疾病防止控制中心疾病負擔研究成果顯示，慢阻肺的疾病負擔居前列。

（三）慢阻肺診治狀況。

慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長久治療和管理。

由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐步加重時才到醫(yī)院就診，此時往往已到疾病的中晚期。

對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療耗費巨大，而治療效果不佳。

現(xiàn)在，我國還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。

二、慢阻肺分級診療服務(wù)目的、途徑與雙向轉(zhuǎn)診原則（一）目的。

充足發(fā)揮團體服務(wù)的作用，指導慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加重發(fā)生，防止、監(jiān)測并主動治療并發(fā)癥，延緩肺功效的下降，改善生活質(zhì)量。

發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復方面的作用。

（二）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)。

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，因此社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診療和治療負有重要使命。

重要涉及慢阻肺防止、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定時治療、康復治療和長久隨訪。

為確保慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時轉(zhuǎn)到二級及以上醫(yī)院，及早明確診療，同時啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機制。

2.二級及以上醫(yī)院二級醫(yī)院重要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診療、制訂疑難病例的診治方案。

重要涉及慢阻肺確診、患者綜合評定分組、戒煙干預、制訂穩(wěn)定時分級治療方案。

如果二級醫(yī)院含有對應(yīng)的診療設(shè)施和技術(shù)，能夠獨立進行慢阻肺的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患者。

三級醫(yī)院的任務(wù)重要是對疑難、危重患者進行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進行技術(shù)長藥因指導的診制訂斷及長期隨訪，復藥，患者宣傳教育，因素干預（戒煙導，共同診治及會定診治方及治療并（三）（四）（三）（四）1.上轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，癥，控制良好，無物不良作用復診取，危險煙等）出以新重轉(zhuǎn)及進病情制良得到同管理慢會診。

對方案，評并發(fā)癥。

途徑（雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至二級經(jīng)二級上醫(yī)院診療的癥狀無藥用出現(xiàn)需二級及上醫(yī)院診療現(xiàn)需二級及上醫(yī)院診療的新狀況:急性加重，合并癥等轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院進一步評定診治情穩(wěn)定，癥狀控良好，其它情況到適宜診治者慢阻肺患者對于部分疑評定急性加同時負（以下圖）轉(zhuǎn)診原則。

級及以上醫(yī)級及以院明確的慢阻癥狀控制藥品不良他不能耐轉(zhuǎn)診至上醫(yī)院狀況，轉(zhuǎn)診至上醫(yī)院狀況，調(diào)控況者者，參加疑難病例加重，指責慢阻肺））。

。

。

。

醫(yī)院的標基層醫(yī)衛(wèi)生機制不好，出現(xiàn)良反映或其耐受治療狀況受治療狀況至二級及以院評定患者調(diào)節(jié)治療方案整治療方案加慢阻肺例，協(xié)助指導急性肺診療和標準醫(yī)療機構(gòu)適時復能，不不能診療慢有危險因素進行干預（合并癥、二級醫(yī)院加重治療和治療的初次疑診慢阻肺患者診肺功適隨診診肺功適隨診轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院明診療慢阻肺，但素暴露者，（戒煙等）、并發(fā)癥院?？漆t(yī)療，鑒別的質(zhì)量控制慢者明確診斷者，制訂行危險因者，制訂行危險因級及明確癥等醫(yī)師別診制。

斷為慢阻肺患治療方案，進素干預（戒煙等）患進煙（1）初次篩查疑診慢阻肺患者。

（2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥品不良反映，或其它不能耐受治療的狀況。

（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進一步評定和診治。

（4）診療明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進行一次全方面評定，對治療方案進行必要的調(diào)節(jié)。

（5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要變化治療方案：

①呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度變化，發(fā)熱等。

②出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。

③出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。

④出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

（6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院解決的其它狀況或疾病。

（7）對含有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)下列狀況之一的，應(yīng)當轉(zhuǎn)診：

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時。

②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。

2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的原則（1）初次疑診慢阻肺，已明確診療，擬定治療方案。

（2）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。

（3）慢阻肺合并癥已確診，制訂了治療方案，評定了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。

（4）診療明確，已擬定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

三、慢阻肺患者的疑診、診療與評定（一）慢阻肺疑似患者的識別。

1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的初次就診人群進行肺通氣功效檢測。

2.有吸煙史的35歲及以上人群初次就診時建議進行肺通氣功效檢測。

3.有職業(yè)粉塵暴露史、化學物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲及以上人群初次就診時建議進行肺通氣功效檢測。

4.上述三類人群建議每年進行一次肺通氣功效檢測。

表1診療慢阻肺的重要線索年紀在35歲以上人群，如存在下列狀況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進一步進行肺功效檢查。

下列線索并不是診療慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。

確診則需有肺功效檢查成果。

呼吸困難進行性加重(逐步惡化)普通在活動時加重持續(xù)存在(每天都有發(fā)生)患者常描述為：

呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素(特別是)吸煙職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診療與評定。

慢阻肺肺功效診療原則：

肺功效檢查如支氣管擴張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）70%，可診療慢阻肺。

1.病史采集。

（1）現(xiàn)病史：

咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時間、程度。

（2）個人史：

吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，小朋友時期下呼吸道感染史。

（3）既往史：

理解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。

（4）家族史：

詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社會心理因素：

理解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

2.體格檢查。

（1）測量身高、體重。

（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。

（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。

3.實驗室檢查。

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際狀況，恰當選擇對應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目、推薦項目和選擇項目，詳見慢阻肺患者危險分層的檢查評定指標（表5）。

4.肺功效分級。

根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預計值的比例進行肺功效分級（表2）。

表2慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功效分級（基于支氣管擴張劑后FEV表2慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功效分級（基于支氣管擴張劑后FEV11）患者FEV1/FVC＜0.70分級肺功效成果輕度FEV180%預計值中度50%FEV1＜80%預計值重度30%FEV1＜50%預計值極重度FEV1＜30%預計值5.綜合評定。

慢阻肺綜合評定涉及氣流受限程度（表2）、對患者呼吸癥狀的影響（表3）、對患者生活質(zhì)量的影響（表4）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以擬定疾病的嚴重程度，指導治療（表5）。

表3mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷）表3mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷）請在適合你的每個選項背面打勾（只選擇一種）呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重程度呼吸困難嚴重程度簡略描述呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重程度呼吸困難嚴重程度簡略描述0級只有在激烈活動時才感到呼吸困難費力才喘1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短走快會喘2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息平路會喘3級在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣百米會喘4級因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難稍動就喘表4慢阻肺評定測試（CAT）問卷表4慢阻肺評定測試（CAT）問卷1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點痰都沒有012345我肺里有諸多痰3我一點也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺4當我在爬坡或爬一層樓梯時我并不感覺喘但是氣來012345當我在爬坡或爬一層樓梯時我感覺非常喘但是氣來5我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出012345由于我有肺病對于外出我完全沒有信心7我睡得好012345由于我有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一點精力都沒有表5慢阻肺綜合評定(C)(D)(A)(B)患者分類特點肺功效分級患者分類特點肺功效分級每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風險，癥狀少1-21100-1B低風險，癥狀多1-21102C高風險，癥狀少3-42；或1由于急性加重入院100-1D高風險，癥狀多3-42；或1由于急性加重入院1026.合并癥評定（二級及以上醫(yī)院完畢）。

6.合并癥評定（二級及以上醫(yī)院完畢）。

慢阻肺常與其它疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺的預后產(chǎn)生重大影響。

（1）心血管疾?。ㄉ婕叭毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：

是慢阻肺的重要合并癥，也是慢阻肺最常見和最重要的合并癥。

（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認知功效障礙：

也是慢阻肺的常見合并癥。

但是這些合并癥往往不能被及時診療。

2143風險（急性加重歷史）1次（未造成住院）0次2次急性加重或住院1次風險（氣流受限GOLD分級）CAT10CAT10癥狀mMRC0-1mMRC2呼吸困難存在上述合并癥會造成患者生活質(zhì)量下降，往往提示預后較差。

（3）肺癌：

在慢阻肺患者中很常見。

研究已證明，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡因素。

（4）重癥感染：

特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者中很常見。

（5）代謝綜合癥和糖尿?。?/p>

合并糖尿病會對患者的預后產(chǎn)生影響。

胃食管反流?。℅ERD）是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。

這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行有關(guān)檢查，并選擇適宜的治療方案。

7.慢阻肺患者危險分層的檢查評定指標。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要完畢病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。

如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院完畢推薦項目及選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、肺功效損害以及并存臨床疾患的評定（表6）。

表6慢阻肺患者危險分層的檢查評定指標詢問病史和簡樸體檢（必做的基本檢查項目）：

表6慢阻肺患者危險分層的檢查評定指標詢問病史和簡樸體檢（必做的基本檢查項目）：

咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史小朋友時期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其它合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）實驗室檢查：

基本項目（必做的基本檢查項目）血常規(guī)肺通氣功效檢查（含支氣管舒張實驗）（不含有能力的基層醫(yī)療機構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院完畢）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推薦項目（二級或三級醫(yī)院完畢）：

動脈血氣分析痰培養(yǎng)胸部CT檢查超聲心動圖肺容量和彌散功效檢查6分鐘步行距離測定選擇項目：

PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）實驗D-二聚體（D-dimer）B型尿鈉肽（BNP）C反映蛋白（CRP）過敏原檢測總IgE痰誘導及細胞學分類呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運動心肺功效骨密度測定血清降鈣素原腫瘤標記物檢查8.影響慢阻肺患者預后的因素。

對初診患者應(yīng)通過全方面詢問病史、體格檢查、各項輔助檢查以及有關(guān)問卷評定，完畢慢阻肺的綜合評定，找出影響慢阻肺預后的危險因素、評價并存其它臨床疾患等因素，并據(jù)此進行慢阻肺危險分層，量化評定預后（表7）。

（三）慢阻肺的中醫(yī)診療與評定。

慢阻肺屬中醫(yī)肺脹范疇。

遵照四診合參的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評定患者病情，根據(jù)中華中醫(yī)藥學會年制訂的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》肺脹診療指南（ZYYXH/T4～49～），辨析慢阻肺基本病機、辨析證候要素等，按照穩(wěn)定時/急性加重期分別進行中醫(yī)辨證、病證結(jié)合診療。

四、慢阻肺穩(wěn)定時的治療（一）治療目的。

穩(wěn)定時慢阻肺患者的治療目的是：

減輕現(xiàn)在癥狀，涉及緩和癥狀，改善運動耐力，改善健康狀況；減少將來風險，涉及避免疾病進展，避免和治療急性加重，減少病死率。

（二）健康生活方式及危險因素控制。

1.戒煙。

2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學物質(zhì)暴露，加強呼吸防護。

3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風。

4.減少小朋友時期的重度下呼吸道感染。

5.合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入。

6.適量運動。

7.保持心理平衡。

（三）中醫(yī)健康管理。

1.中醫(yī)健康狀態(tài)評定，體質(zhì)辨識或辨證。

2.生活質(zhì)量測評。

3.運動調(diào)養(yǎng)：

指導患者進行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復鍛煉，選擇個性化運動方式（如散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。

4.情志調(diào)理：

指導患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情。

5.生活指導：

防止感冒，盡量避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對患者生活起居進行個性化指導。

6.辨證施膳：

根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評定予以膳食指導。

表7慢阻肺患病危險因素和影響預后的重要因素危險因素靶器官損害合并其它臨床疾患表7慢阻肺患病危險因素和影響預后的重要因素危險因素靶器官損害合并其它臨床疾患吸煙職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)暴露生物燃料接觸40歲及以上家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫等）小朋友時期下呼吸道感染史肺功效受損CT提示肺氣腫、肺大泡或慢性支氣管炎血氣分析提示慢性呼吸衰竭心臟超聲提示右心功效不全B超提示肝腎功效受損（淤血性肝硬變）心腦血管疾病糖尿病及代謝性疾病焦慮、抑郁肺癌骨質(zhì)疏松營養(yǎng)不良肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成肺結(jié)核支氣管擴張支氣管哮喘（ACOS）（四）藥品治療。

慢阻肺慣用藥品涉及支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4克制劑以及其它藥品（祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）。

支氣管擴張劑是緩和癥狀的重要治療藥品。

涉及2受體激動劑、抗膽堿藥品、茶堿類藥品以及吸入激素與2受體激動劑的聯(lián)合制劑等。

藥品治療應(yīng)遵照下列原則，優(yōu)先選擇吸入藥品，堅持長久規(guī)律治療，個體化治療。

根據(jù)患者臨床狀況、藥品的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥品的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟學評定等選擇適宜的治療藥品（表8）。

（五）非藥品治療。

慢阻肺的非藥品治療涉及戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療等（表9）。

表8慢阻肺起始藥品治療管理表8慢阻肺起始藥品治療管理首選方案次選方案替代方案首選方案次選方案替代方案A短效抗膽堿能藥品（需要時）或短效2受體激動劑（需要時）長效抗膽堿能藥品或長效2受體激動劑或短效抗膽堿能藥品聯(lián)合短效2受體激動劑茶堿B長效抗膽堿能藥品或長效2受體激動劑長效抗膽堿能藥品聯(lián)合長效2受體激動劑短效2受體激動劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿C吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑或長效抗膽堿能藥品長效抗膽堿能藥品聯(lián)合長效2受體激動劑或長效抗膽堿能藥品聯(lián)合磷酸二酯酶-4克制劑或長效2受體激動劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4克制劑短效2受體激動劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿D吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑或/和長效抗膽堿能藥品吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑和長效抗膽堿能藥品或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑和磷酸二酯酶-4克制劑或長效抗膽堿能藥品聯(lián)合磷酸二酯酶-4克制劑羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效2受體激動劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿表9慢阻肺非藥品治療管理患者組基本治療推薦取決于本地狀況A組戒煙（可包含藥品治療）體力活動流感疫苗肺炎疫苗B-D組戒煙（可包含藥品治療）肺康復治療體力活動流感疫苗肺炎疫苗（六）中醫(yī)藥治療。

根據(jù)具體病情，參考中華中醫(yī)藥學會年制訂的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》肺脹診療指南（ZYYXH/T4～49～）,根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和/或中醫(yī)非藥品療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）。

（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識別和治療。

（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識別和治療。

慢阻肺常伴有多個合并癥或并存臨床疾患，涉及心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、感染等。

這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有明顯影響。

應(yīng)當及早發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并癥并予以適宜的治療。

五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特性的臨床事件，其癥狀變化程度超出日常變異范疇并造成藥品治療方案變化。

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要構(gòu)成部分，由于急性加重可減少患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功效惡化，數(shù)周才干恢復，加緊患者肺功效下降速率，特別是與住院患者的病死率增加有關(guān)，加重社會經(jīng)濟負擔。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療。

慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療，但需注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進一步加重，需及時轉(zhuǎn)送二級及以上醫(yī)院診治。

基層治療涉及適宜增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入2-受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入2-受體激動劑和抗膽堿藥品。

對較嚴重的病例可予以較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥品。

（二）二級及以上醫(yī)院住院治療。

病情嚴重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級及以上醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：

（1）癥狀明顯加重，如忽然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識變化和外周水腫）；（4）有嚴重的隨著疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）；（5）初始治療方案失??；（6）高齡；（7）診療不明確；（8）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療無效或條件欠佳。

（三）二級及以上醫(yī)院ICU住院治療。

慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，涉及：

（1）嚴重呼吸困難且對初始治療反映不佳；（2）意識障礙（如嗜睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥（PaO250mmHg）仍持續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO270mmHg）無緩和甚至惡化，和（或）嚴重呼吸性酸中毒（pH值7.30）無緩和，甚至惡化；（4）需要有創(chuàng)機械通氣的；（5）血流動力學不穩(wěn)定，需要使用升壓藥品的。

六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分層分級管理內(nèi)容。

對慢阻肺患者按照綜合評定的分組進行分級管理（表10）。

表10慢阻肺患者分級管理項目一級管理二級管理管理對象A，B組C，D組建立健康檔案立刻立刻非藥品治療立刻開始立刻開始藥品治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立刻開始立刻開始隨訪周期6個月一次1-3個月一次隨訪肺功效1年一次6個月一次隨訪癥狀6個月一次3個月一次隨訪急性加重（涉及住院）6個月一次3個月一次隨訪合并癥1年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時（二）患者自我管理。

1.患者自我管理：

倡導慢阻肺患者自我管理，也能夠成立自我管理小組等互助組織，與其它患者交流經(jīng)驗。

在專業(yè)人員的指導下，認識慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)節(jié)飲食、適宜運動、保持心情愉快等保健知識，學習吸入藥品使用的辦法和注意事項，開展患者肺康復訓練，增強防治慢阻肺的主動性及藥品治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急狀況下謀求醫(yī)療協(xié)助的能力，提高慢阻肺的管理效