附表1接種率調(diào)查表

附表1：**縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕年免疫規(guī)劃根底免疫疫苗接種率專題調(diào)查表調(diào)查年齡組：年月日～年月日調(diào)查日期：年月日被調(diào)查單位：縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村調(diào)查人員：編號兒童**出生年月日出生地點(diǎn)建證建卡卡證相符兒童預(yù)防接種信息卡疤免疫規(guī)劃疫苗根底免疫接種情況〔年月日〕未接種原因登記表個案錄入個案錄入準(zhǔn)確卡介苗口服脊灰疫苗百白破聯(lián)合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫苗1231231231234567填寫登記說明：1〕、出生地點(diǎn)：1醫(yī)院出生〔指鄉(xiāng)級以上各種醫(yī)療單位〕用“1〞表示、家中出生用“2〞表示；2〕、有接種證、有接種卡、卡證相符、有兒童預(yù)防接種信息登記表、兒童預(yù)防接種信息錄入、兒童預(yù)防接種信息錄入準(zhǔn)確、有卡疤者用“＋〞表示；反之用“－〞表示；3〕、免疫規(guī)劃疫苗接種時間均要明確填寫接種“年月日〞。4〕、“兒童預(yù)防接種信息〞內(nèi)容只需調(diào)查2006年后出生兒童時登記，2006年1月1日前出生兒童不予登記此項。5〕、“未接種原因〞欄只需填寫選項序號：1.不知道要接種；2.不知道接種地點(diǎn)、時間；3.怕接種副反響；4.有人說接種不好；5.接種地點(diǎn)太遠(yuǎn)；6.接種時間不適宜；7.家中無人帶孩子去接種；8.孩子患病未去接種；9.孩子患病醫(yī)生不予接種；10.接種時無疫苗；11.帶孩子去時無人接種；12.等待時間太長未接種；13.收費(fèi)太貴，未種；14.孩子無戶口，不讓接種；15.孩子戶口在外地，不讓種；16.其它；17.說不清楚。**縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查表附表2：調(diào)查年齡組：年月日～年月日調(diào)查日期：年月日被調(diào)查單位：縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村調(diào)查人員：序號兒童**出生時間免疫接種時間〔年月日〕加強(qiáng)/復(fù)種疫苗其他疫苗麻疹疫苗百白破疫苗白破疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮疫苗風(fēng)疹疫苗腮腺炎疫苗含麻疹成分聯(lián)合疫苗可只填寫相應(yīng)欄目附表3-1：**縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查接種點(diǎn)名稱根本情況調(diào)查人數(shù)住院分娩建卡建證卡證相符卡痕陽性兒童預(yù)防接種信息登記表個案錄入個案準(zhǔn)確錄入數(shù)％數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表3-2:**縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查接種點(diǎn)名稱免疫規(guī)劃根底免疫疫苗接種情況卡介苗接種脊灰糖丸全程接種百白破全程接種麻疹疫苗接種數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表3-3：**縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查接種點(diǎn)名稱乙肝疫苗接種情況在家分娩兒童住院分娩兒童合計調(diào)查數(shù)首針接種全程接種調(diào)查數(shù)首針接種全程接種調(diào)查數(shù)首針接種全程接種數(shù)及時數(shù)%數(shù)及時數(shù)%數(shù)及時數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表3-4：**縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查接種點(diǎn)名稱調(diào)查數(shù)免疫接種時間〔年月日〕加強(qiáng)/復(fù)種疫苗其他疫苗麻疹疫苗百白破疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮疫苗風(fēng)疹疫苗腮腺炎疫苗數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表4：**縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查未接種原因統(tǒng)計表調(diào)查接種點(diǎn)名稱調(diào)查人數(shù)未接種原因1234567891011121314151617不知道要接種不知道接種地點(diǎn)、時間怕接種副反響有人說接種不好接種地點(diǎn)太遠(yuǎn)接種時間不適宜家中無人帶孩子去接種孩子患病未去接