電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)解讀和評(píng)分細(xì)則

"電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)"解讀與評(píng)分細(xì)則2011-11-6協(xié)和醫(yī)院海一一、背景工程背景醫(yī)改方案：重點(diǎn)建立以居民電子安康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)和以電子病歷為根底的醫(yī)院信息平臺(tái)衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點(diǎn)辦公室并展開一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的起草與研究CHIMA/醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專家對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級(jí)方法與標(biāo)準(zhǔn)的研究與制定評(píng)價(jià)電子病歷應(yīng)用水平的目的全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所到達(dá)的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改良體系。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各開展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建立的開展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的開展電子病歷系統(tǒng)。什么是電子病歷？不同的認(rèn)識(shí)狹義：醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)書寫病歷中的文本〔入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)販販販〕廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷根本規(guī)的定義：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。評(píng)價(jià)側(cè)重什么方面？評(píng)價(jià)針對(duì)性：適合我國國情，推動(dòng)持續(xù)開展與建立我們?cè)u(píng)價(jià)的角度：重點(diǎn)考察電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用圍評(píng)價(jià)方法：制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展定量評(píng)估與分級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)施：醫(yī)院自評(píng)+現(xiàn)場考察國外的分級(jí)與評(píng)估方法國外的分級(jí)與評(píng)估CMS：EHR推進(jìn)鼓勵(lì)方案階段1：數(shù)據(jù)采集和共享階段2：高級(jí)臨床信息處理階段3：提升醫(yī)療效勞產(chǎn)出第一階段評(píng)估：有效應(yīng)用(MeaningfulUse)醫(yī)務(wù)人員滿足：25個(gè)有效應(yīng)用工程〔15根本、5/10選擇〕6個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估工程〔3根本、3/38選擇〕醫(yī)院滿足：24個(gè)有效應(yīng)用工程〔14根本、5/10選擇〕15個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估工程二、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的容與方法電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí)應(yīng)用水平的不同層次：智能支持?jǐn)?shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息共享網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸信息多部門共享知識(shí)庫支持綜合信息判斷自動(dòng)警示應(yīng)用水平等級(jí)的細(xì)化與定量評(píng)分應(yīng)用水平等級(jí)的描述0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)1級(jí)：部門初步數(shù)據(jù)采集2級(jí)：部門數(shù)據(jù)交換3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享我們的分級(jí)與國外比照我們的分級(jí)包括圍比HIMSS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)寬低級(jí)別要求包含更根本功能：適合我國廣闊區(qū)縣醫(yī)院電子病歷處于初期建立的國情中級(jí)別的要求與國外分級(jí)要求水平相比互有交織：適 應(yīng)我國醫(yī)囑處理開展快、醫(yī)療信息閉環(huán)處理開展較慢的特點(diǎn)高級(jí)別的要求與國外的高等級(jí)要求標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)：我國大型醫(yī)院已經(jīng)有接近國外先進(jìn)水平的應(yīng)用分級(jí)評(píng)估方法細(xì)化能夠按照我國醫(yī)院的實(shí)際建立情況進(jìn)展量化評(píng)估具體的評(píng)估方法1、局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評(píng)估考察每個(gè)具體工程的功能與應(yīng)用情況2、整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建立的平衡性1.1、確定考察評(píng)分的工程將醫(yī)療過程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個(gè)角色中列出假設(shè)干標(biāo)準(zhǔn)考察工程不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大使用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)與工程能夠防止系統(tǒng)功能劃分差異對(duì)評(píng)估的影響各個(gè)工程的功能要求依據(jù)規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)工程制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估具有一致性本標(biāo)準(zhǔn)包括9個(gè)角色37個(gè)考察工程考察工程功能的依據(jù)"電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)"〔征求意見稿〕"電子病歷根本規(guī)"〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)〕"病歷書寫根本規(guī)"〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)〕"信息平安技術(shù)信息系統(tǒng)平安等級(jí)保護(hù)根本要求"〔GB/T22239—2008〕"信息平安技術(shù)信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)"〔GB/T

20988-2007〕"醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定"〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)〕"電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)〔征求意見稿〕"衛(wèi)辦綜函〔2009〕688號(hào)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色與工程病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項(xiàng)病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等3項(xiàng)門診醫(yī)生：處方處理等7項(xiàng)檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項(xiàng)檢驗(yàn)科室：標(biāo)本處理等3項(xiàng)治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)處理等4項(xiàng)醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項(xiàng)病歷管理：病歷質(zhì)量控制1項(xiàng)電子病歷根底：存儲(chǔ)、平安等4項(xiàng)考察工程的分布根底11%保障14%醫(yī)技臨床45%臨床醫(yī)技保障根底30%考察工程的作用通過考察工程了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察工程類似于考試題每個(gè)考察工程按照0—7進(jìn)展分級(jí)，用于了解電子病歷系統(tǒng)每個(gè)局部功能的水平在考察工程的各個(gè)級(jí)別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能系統(tǒng)功能評(píng)分方法判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個(gè)工程所能夠到達(dá)的級(jí)別到達(dá)的最高級(jí)別就是這個(gè)工程的功能得分，每個(gè)工程系統(tǒng)功能得分為0—7分每個(gè)具體工程所到達(dá)的等級(jí)必須實(shí)現(xiàn)本級(jí)與低級(jí)的全部功能考察工程功能的例子1.2、有效應(yīng)用與評(píng)分方法有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用圍，防止出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個(gè)評(píng)價(jià)的情況有效應(yīng)用評(píng)分：統(tǒng)計(jì)各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)考察工程 的應(yīng)用圍。重點(diǎn)考察這些標(biāo)準(zhǔn)工程應(yīng)用的比例，按照%作為評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)有效應(yīng)用評(píng)分有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例：分母：應(yīng)該應(yīng)用工程的人次數(shù)分子：實(shí)際應(yīng)用工程的人次數(shù)檢查、檢驗(yàn)工程如何計(jì)算應(yīng)該應(yīng)用工程的人次數(shù)？規(guī)則：需要有報(bào)告的檢查、檢驗(yàn)工程都應(yīng)該納入應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù)所有檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的容是需要納入病歷電子病歷的容有效應(yīng)用評(píng)分例子醫(yī)院中各種檢查目總計(jì)每天有3000人次，檢查報(bào)告工程實(shí)現(xiàn)功能情況和人次如下：普通放射檢查1000人次，到達(dá)4級(jí)功能CT檢查200人次，到達(dá)4級(jí)功能MRI檢查100人次，到達(dá)4級(jí)功能超聲檢查500人次，到達(dá)4級(jí)功能心電圖檢查1000人次，到達(dá)3級(jí)功能消化窺鏡100人次，到達(dá)2級(jí)功能血管造影50人次，0級(jí)核醫(yī)學(xué)50人次，0級(jí)有效應(yīng)用評(píng)分例子工程序號(hào)工作角色業(yè)務(wù)工程功能有效應(yīng)用評(píng)分綜合評(píng)分評(píng)分%20 檢查科室檢查報(bào)告0 3.331 02 3.333 33.34 605 06 07 01.3、考察工程的綜合評(píng)分方法綜合評(píng)分：功能評(píng)分*有效應(yīng)用評(píng)分醫(yī)院總分：合計(jì)醫(yī)院中全部工程的綜合 評(píng)分〔總分值252分〕作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平綜合評(píng)分的例子工程序號(hào)工作角色業(yè)務(wù)工程功能有效應(yīng)用評(píng)分綜合評(píng)分評(píng)分%20 檢查科室檢查報(bào)告0 3.33 01 0 02 3.33 0.0673 33.3 14 60 2.45 0 06 0 07 0 0綜合評(píng)分的例子剛剛的例子：檢查科室角色中檢查報(bào)告工程的應(yīng)用水平評(píng)分結(jié)果為：0*0.033+2*0.033+3*0.33+4*0.60=3.4672、整體系統(tǒng)的評(píng)估與分級(jí)方法在工程表中列出各個(gè)級(jí)別的根本工程、選擇工程，到達(dá)*各級(jí)別必須滿足總分滿足該級(jí)別最低總分實(shí)現(xiàn)全部根本工程，每個(gè)根本工程應(yīng)用圍到達(dá)80%以上實(shí)現(xiàn)最低要求的選擇工程，每個(gè)選擇工程應(yīng)用圍到達(dá)50%以上根本工程適應(yīng)醫(yī)院的差異，工程劃分為“根本項(xiàng)目〞與“選擇工程〞根本工程是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能醫(yī)院要到達(dá)*個(gè)級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，必須全部滿足舉例序號(hào)工作業(yè)務(wù)角色工程主要評(píng)價(jià)容評(píng)價(jià)評(píng)分類別35 無電子身份認(rèn)證035 各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證135臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)〔住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站〕有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證23535353535電子病歷根底電子認(rèn)證與簽名〔有效應(yīng)用按系統(tǒng)數(shù)考察〕重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)〔門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)〕有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄〔門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄〕的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能〔1〕所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名〔2〕重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄〔門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄〕的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳〔1〕全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查報(bào)告等〔2〕醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳345 根本6 根本7 根本選擇工程選擇工程的數(shù)量：要求到達(dá)*級(jí)別以上 的工程數(shù)量〔根本工程+選擇工程〕應(yīng)該超過總工程數(shù)的2/3。約為26項(xiàng)〔總工程為37項(xiàng)〕選擇工程：醫(yī)院可選擇實(shí)現(xiàn)的功能，不同醫(yī)院可以有不同的選擇有最低實(shí)現(xiàn)數(shù)量要求根本工程與選擇工程等級(jí) 容 根本工程 選擇工程 最低總分〔項(xiàng)〕 〔項(xiàng)〕 〔分〕0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)-- -- --1級(jí)初步數(shù)據(jù)采集6 18/29 272級(jí)部門數(shù)據(jù)交換11 13/24 603級(jí)4級(jí)部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持18 8/19

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851205級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成21 8/16 1406級(jí)7級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享24 6/13

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170210三、分級(jí)評(píng)分結(jié)果的分析與應(yīng)用各個(gè)考察工程等級(jí)分布情況醫(yī)院中各工程等級(jí)分布情況圖可幫助醫(yī)院直觀了解電子病歷應(yīng)用需改良的容4.03.0 3.0 3.02.61.70.00.0 0.00.20.00.00.03.72.82.0 2.01.71.63.02.82.0 0.40.03.03.0 3.01.41.00.01.6醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平開展比擬逐年評(píng)估可了解過去，也能預(yù)測開展16014012010080604020081502007 2008105902009 20101331142011 2012醫(yī)院之間評(píng)分與等級(jí)的比照情況通過橫向比擬綜合評(píng)分和總體應(yīng)用水平等級(jí)，能夠掌握各個(gè)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建立與應(yīng)用情況18016014012010080604020125.27121醫(yī)院1 醫(yī)院2綜合評(píng)分整體等級(jí)104.988.721醫(yī)院3 醫(yī)院417011331醫(yī)院5 醫(yī)院6四、數(shù)據(jù)采集與評(píng)分操作采用客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生評(píng)分所有評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)通過采集電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的數(shù)據(jù)計(jì)算出來客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生的評(píng)分可防止主觀評(píng)價(jià)的不一致性所需數(shù)據(jù)在信息系統(tǒng)中容易獲得各個(gè)醫(yī)院將相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集好，分?jǐn)?shù)的計(jì)算由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)完成，便于操作電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的功能確認(rèn)醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)中哪些功能每個(gè)工程均需要鉤選所實(shí)現(xiàn)的功能各個(gè)功能應(yīng)用的圍需要用填寫數(shù)量，并與根底數(shù)據(jù)進(jìn)展比照每個(gè)工程所到達(dá)的級(jí)別必須在低級(jí)別功能完全到達(dá)根底上根底數(shù)據(jù)根底數(shù)據(jù)是計(jì)算應(yīng)用圍的根底，即各個(gè)工程應(yīng)該應(yīng)用的數(shù)量近3個(gè)月醫(yī)院運(yùn)行的數(shù)據(jù)為主醫(yī)療方面：包括住院病人、門診病人、檢查與檢驗(yàn)各個(gè)工程的人次數(shù)系統(tǒng)方面：醫(yī)院與醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)子系統(tǒng)數(shù)量評(píng)分所需根底數(shù)據(jù)〔1〕〔1〕醫(yī)院當(dāng)前展開的病房數(shù)________

〔2〕近3個(gè)月全部出院病人數(shù)________

〔3〕醫(yī)院門診科室數(shù)________〔4〕醫(yī)院近3個(gè)月門診患者人次數(shù)________

〔5〕近3個(gè)月門診處方數(shù)________〔6〕近3個(gè)月檢驗(yàn)工程人次數(shù)：〔6a〕住院檢驗(yàn)工程人次數(shù)________〔6b〕門診檢驗(yàn)工程人次數(shù)________〔7〕近3個(gè)月檢查工程人次數(shù)：〔7a〕住院檢查工程人次數(shù)________〔7b〕門診檢查工程人次數(shù)________〔7c〕有圖象結(jié)果的檢查工程人次數(shù)________評(píng)分所需根底數(shù)據(jù)〔2〕〔8〕近3個(gè)月全部治療工程人次數(shù)________

〔9〕近3個(gè)月全部手術(shù)臺(tái)次數(shù)________〔10〕近3個(gè)月監(jiān)護(hù)人次數(shù)________