麻醉與應(yīng)激反應(yīng)

麻醉與應(yīng)激反應(yīng)【摘要】麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體的一種生理病理變化過(guò)程,包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能的變化,對(duì)手術(shù)患者疾病的治療、愈后和轉(zhuǎn)歸有著重要的影響,已日益受到人們的重視。本文就應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制、應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控方法、阿片類鎮(zhèn)痛藥的作用等作一簡(jiǎn)要綜述?！娟P(guān)鍵詞】應(yīng)激反應(yīng);麻醉手術(shù)近年來(lái)，不少作者對(duì)麻醉與手術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的問(wèn)題進(jìn)行了大量的研究。本文就有關(guān)麻醉和應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展綜述如下:1應(yīng)激反應(yīng)及發(fā)生機(jī)制應(yīng)激或應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到傷害性（強(qiáng)烈）刺激，比如外傷、失血、缺氧、疼痛、恐懼、急性感染和手術(shù)麻醉等，導(dǎo)致的以交感神經(jīng)興奮，和下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，并由此而產(chǎn)生機(jī)體的各種功能和代謝變化的過(guò)程,是機(jī)體對(duì)外界刺激的一種非特異性防御反應(yīng)，屬于生理現(xiàn)象。應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間短，對(duì)機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生有害的影響。如果刺激強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)激激素分泌增多，則會(huì)導(dǎo)致代謝增強(qiáng)、器官功能受損、免疫能力下降，對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害，此時(shí)即轉(zhuǎn)化為病理現(xiàn)象[1]。具體表現(xiàn)為①交感神經(jīng)系統(tǒng)活化，特別是應(yīng)激激素兒茶酚胺（CA）濃度增高導(dǎo)致心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，將使冠脈血流明顯減少，破壞心肌氧供平衡，導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。②醛固酮和抗利尿激素分泌增加，水鈉排出減少，腎小管對(duì)水，鈉重吸收作用增強(qiáng)，使血容量增加，血壓增高，強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腎血管收縮，尿量減少，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。同時(shí)微循環(huán)缺血，也可引起多系統(tǒng)多器官功能障礙。③促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）的增加可誘發(fā)糖元異生及應(yīng)激性高血糖癥，導(dǎo)致血漿葡萄糖（Glu）升高，伴隨全身分解代謝增強(qiáng)，最終導(dǎo)致心肌高代謝和心肌耗氧增加[2]，增加危重病人的病死率。④凝血系統(tǒng):應(yīng)激時(shí)手術(shù)和創(chuàng)傷可使大量組織凝血活酶進(jìn)入血液循環(huán)，可激活外源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)，血管基底膜上膠原纖維暴露能激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)反應(yīng)性血小板增多及多種凝血因子含量增加，這些因素都可能使血液呈暫時(shí)性高凝狀態(tài)，尤以大手術(shù)后1-3月最明顯，如果病情惡化，凝血因子大量消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，機(jī)體則可能出現(xiàn)低凝狀態(tài)。鑒于麻醉和手術(shù)操作是圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的主要刺激因素，圍手術(shù)期用一定的藥物或麻醉技術(shù)有效地控制有害的應(yīng)激反應(yīng)，已日益受到人們的關(guān)注。2應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控方法2.1麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)2.1.1椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與應(yīng)激反應(yīng)很多研究已經(jīng)證明，硬膜外麻醉雖能較好減弱下腹部及下肢手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)上腹部及胸部手術(shù)的效果較差。原因可能是：（1）存在持續(xù)的迷走神經(jīng)反射；（2）存在對(duì)膈神經(jīng)和腹膜游離神經(jīng)末梢的激惹；（3）對(duì)交感神經(jīng)和軀體感覺(jué)傳入神經(jīng)的阻滯不完全；（4）局麻藥的種類影響對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的有效調(diào)控，同一藥物對(duì)不同病人效果亦不相同。手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)在術(shù)后達(dá)高峰，可持續(xù)5天之久，因此，硬膜外應(yīng)用局麻藥要持續(xù)到術(shù)后階段，以最大限度降低應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外持續(xù)應(yīng)用局麻藥24小時(shí)可抑制應(yīng)激反應(yīng)的分解代謝產(chǎn)物（負(fù)氮平衡、肌氨基酸成長(zhǎng)）長(zhǎng)達(dá)5天之久。2.1.2靜脈鎮(zhèn)痛與應(yīng)激反應(yīng)靜脈給藥主要通過(guò)激活μ受體和單胺能非阿片類受體起鎮(zhèn)痛作用。分泌IL-6的單核細(xì)胞表面有阿片樣受體,阿片類藥物與這些受體結(jié)合引起細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度下降,從而抑制IL-6的分泌,阿片類藥物可能通過(guò)此種方式發(fā)揮抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)作用。Roy等發(fā)現(xiàn)嗎啡還可通過(guò)抑制NF-κB的激活影響IL-6和TNF-α的水平。高鋒等對(duì)上腹部手術(shù)病人分別行嗎啡、曲馬多PCIA鎮(zhèn)痛,結(jié)果表明,嗎啡抑制IL-2分泌,而曲馬多可明顯增強(qiáng)上腹部手術(shù)病人術(shù)后IL-2的分泌,提示嗎啡對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用,而曲馬多鎮(zhèn)痛可能具有促進(jìn)作用。2.1.3椎管內(nèi)麻醉與全麻的聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù)能阻斷手術(shù)創(chuàng)傷的上行性傳導(dǎo)而抑制應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)中患者心理應(yīng)激反應(yīng)和迷走反射依然存在，影響區(qū)域阻滯有效控制應(yīng)激的可靠性。持續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合全麻下CABG手術(shù)，病人血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更穩(wěn)定，圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率降低。類似研究證明，全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉能明顯減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。其機(jī)制可能為硬膜外麻醉阻滯了交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)，而全麻抑制了迷走神經(jīng)（即手術(shù)牽拉痛）導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激，同時(shí)，由于全麻狀態(tài)有效地控制了心理應(yīng)激。以上研究提示此兩種麻醉技術(shù)的復(fù)合應(yīng)用可有效控制機(jī)體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。2.2藥物對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控阿片類鎮(zhèn)痛藥,α2受體激動(dòng)藥,血管擴(kuò)張藥,β受體阻滯藥等均可對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行一定程度的控制。阿片類藥物能減少突觸前遞質(zhì)的釋放,并使脊髓背角神經(jīng)元突觸后膜超極化,從而阻止背角神經(jīng)元的傳入所引起的去極化-中樞敏化。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,于1974年被首次合成,與芬太尼同屬人工合成阿片類藥物,由于舒芬太尼是μ阿片受體高選擇性的激動(dòng)劑,其對(duì)μ1受體(鎮(zhèn)痛)較μ2受體(呼吸抑制)有更高的選擇。上世紀(jì)80年代以來(lái)，美歐等國(guó)開(kāi)始舒芬太尼的臨床研究?，F(xiàn)在臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、ICU鎮(zhèn)痛等方面得到應(yīng)用。舒芬太尼脂溶性高，極易透過(guò)血腦屏障，靜脈給藥具有最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效能。在組織中無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象,在脂肪和肌肉組織中易清除。其有較寬的安全閾范圍，是阿片類藥物中最安全的一個(gè)。在等效劑量下，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼，呼吸抑制效應(yīng)較芬太尼弱。鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5~10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其兩倍、且具有心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等特點(diǎn).總之,麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者都是強(qiáng)烈的刺激,心理狀態(tài)從住院到康復(fù)出院,都處在應(yīng)激過(guò)程中,對(duì)其全面合理的理解,掌握生理病理變化規(guī)律,尋求預(yù)防