失眠的診斷評估與治療

1失眠的診療評估與治療

2睡眠功能1.增進(jìn)腦功能的發(fā)育和發(fā)展。

2.保存能量，消除疲勞、恢復(fù)體力。

3.鞏固記憶，提升智力。

4.增進(jìn)機(jī)體生長。

5.增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，防病抗病。

6.延緩衰老，健康長壽。

7.穩(wěn)定情緒，保護(hù)機(jī)體。

8.養(yǎng)顏護(hù)膚。

3睡眠發(fā)生的有關(guān)假說1.催眠素理論研究表白，在動物腦組織中，存在著睡眠誘導(dǎo)物質(zhì)，稱睡眠催化物，經(jīng)過對神經(jīng)傳遞系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整增進(jìn)睡眠；1950年從牛的松果體提純：褪黑激素

2.睡眠的神經(jīng)元突觸理論認(rèn)識睡眠起源于神經(jīng)元水平，在清醒期神經(jīng)元突觸維持著正常的神經(jīng)傳遞及調(diào)整作用。當(dāng)有足夠數(shù)量的神經(jīng)元處于睡眠狀態(tài)時，就會入睡；

4睡眠各期時間入睡REM（15~20min）NREM（60~70min）20％～25%

4-6個周期75％～80％90minI期占5％Ⅱ期占45％Ⅲ期期占12%Ⅳ期占13％5睡眠構(gòu)造1.覺醒：α波為主要節(jié)律，伴有眼球運(yùn)動。

2.一階段（S1）：α波低于50%，代以θ波。

3.二階段（S2）：θ波占優(yōu)勢。

4.三階段（S3）：δ波為主，低幅慢波。

5.四階段（S4）：δ波為主，高幅慢波。

6.REM階段：EEG與覺醒時相同。

6NREM睡眠的生理意義1.循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)系統(tǒng)活動水平降低。

2.肌張力降低，第四期睡眠對肌肉和體力活動的恢復(fù)非常主要。

3.喚醒閾隨腦電波頻率變慢而增高，7%有夢。

4.生長激素分泌明顯升高。

7REM睡眠的生理意義1.循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)活動不規(guī)則地變化。

2.肌張力完全松弛，部分軀體搐動。

3.喚醒閾高或低，80%有夢。

4.腦血流量、攝氧量和蛋白質(zhì)合成均增長。

5.神經(jīng)元活動增高（與覺醒時相同）。

6.與記憶、學(xué)習(xí)關(guān)系親密。8睡眠的調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)

沒有睡眠中樞。腦干內(nèi)有相互連接的系統(tǒng)或中心，彼此活化或克制，產(chǎn)生睡眠或覺醒。①去甲腎上腺素（NE）藍(lán)斑。②乙酰膽堿（ACh）與REM的產(chǎn)生有關(guān)。③多巴胺（DA）有覺醒效應(yīng)。④松果體分泌褪黑激素受光線的克制，白天血清褪黑激素濃度很低。④神經(jīng)肽類如內(nèi)源性S物質(zhì)能在醒覺時積累并造成睡眠，C物質(zhì)調(diào)整體溫和睡眠時間。

9失眠的現(xiàn)狀椐美國睡眠障礙聯(lián)合會（ASDI）失眠患病率為10％～48％，2023年4月中國睡眠研究會公布的中國成年人失眠發(fā)生率為38.2%，高于國外發(fā)達(dá)國家水平。失眠是臨床醫(yī)師診治的要點。失眠治療調(diào)查成果：對策有服安眠藥33.4％；少品茗、咖啡32.9％；看醫(yī)師22.3％；喝中藥14.5％；喝酒13.1％（治療失眠禁用）。服用催眠藥物情況是：親朋推薦23.2％、醫(yī)師處方49.5％、其他途徑27.3％。失眠治療的總體滿意度只有45.9％。闡明一般人群對失眠采用的措施、藥物大部分是不正確的。10

2023年國際精神衛(wèi)生組織將每年3月21日定為“世界睡眠日”國際睡眠醫(yī)學(xué)界經(jīng)過反復(fù)討論和修改，2023年公布了ICSD-2，涉及8大分類90多種病種。2023年刊登了（失眠診治教授共識），規(guī)范失眠藥物的臨床應(yīng)用。不少醫(yī)師對ICSD-2、2023版失眠診治教授共識知曉率不高，對失眠的中西醫(yī)結(jié)合治療更是是見仁見智。不少失眠患者到了“不覓仙方覓睡方”的地步。11

睡眠障礙國際分類

1990---國際睡眠障礙性疾病分類（ICSD）第一次出版（ICSD-1）1997---第一次修訂2023---國際睡眠醫(yī)學(xué)界提出重新修訂睡眠障礙性疾患的國際分類2023---公布了新的國際睡眠障礙性疾患分類（ICSD-2）122023的國際睡眠障礙性疾患分類指南

ICSD-21．失眠2．與呼吸有關(guān)的睡眠障礙性疾患3．非呼吸障礙性白天過分嗜睡4．晝夜節(jié)律紊亂所致的睡眠障礙5．異態(tài)睡眠6．睡眠有關(guān)運(yùn)動障礙性疾患7．獨(dú)立癥狀，正常變異，還未定義者8．其他睡眠障礙性疾患90余種疾病13失眠國際分類11個亞型：

(1)適應(yīng)性睡眠障礙(急性失眠)(2)心理生理性失眠(慢性失眠中的第2位原因)(3)矛盾性失眠(睡眠狀態(tài)感知不良或錯誤)(4)特發(fā)性失眠(5)精神障礙所致失眠(6)睡眠衛(wèi)生不良(7)青少年行為性失眠：①入睡有關(guān)性障礙；②強(qiáng)制入睡性睡眠障礙；③混合型；④待分類型

14(8)內(nèi)科疾病所致失眠(9)藥物或物質(zhì)濫用所致失眠(10)非物質(zhì)濫用或擬定的軀體疾病所致失眠(非器質(zhì)性失眠又稱失眠癥)(11)生理性失眠(待分類)。如適應(yīng)性睡眠障礙也稱為急性失眠，用于描述短暫失眠；原來的“睡眠狀態(tài)感知不良或錯誤”現(xiàn)改為“矛盾性失眠”。15為何會失眠？緊張激素！美國喬治·克魯索斯等科學(xué)家將11名患失眠癥病人和l3名睡眠狀態(tài)良好的青年男女同在1個試驗室度過了完整的4個白天和夜晚，分別在第4天的白天和夜間每隔半小時就測量1次受試人員的皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素。這兩種激素的產(chǎn)生均與情緒緊張和戒備狀態(tài)有關(guān)。研究發(fā)覺不論在白天還是黑夜，失眠患者的緊張激素濃度都要較未患失眠的受試人員的激素濃度要高。16失眠定義：

對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿意,并影響白天社會功能的一種主觀體驗。涉及入睡困難、睡眠中頻繁的覺醒、睡眠時間縮短、早醒、醒后無清新和活力感，日間困倦、煩躁、注意力不集中、記憶力減退等。以“難以入睡”和“自覺多夢”癥狀出現(xiàn)頻率最多，55.6%社會功能障礙。17

⑴睡眠潛伏期延長入睡＞30分

⑵睡眠維持障礙覺醒＞2次或凌晨早醒

⑶睡眠淺而多夢

⑷總睡眠時間＜6小時

⑸存在日間殘留效應(yīng)(次日晨感覺頭暈、精神不振、嗜睡、乏力等)。失眠形式18CompanyLogo

失眠的分段中段失眠末段失眠早段失眠臥床超過30分鐘不能入睡睡眠中間醒來，臥床超過30分鐘不能入睡早醒比平時提早30分鐘，并持續(xù)存在19一過性或急性失眠病程＜4周短期或亞急性失眠病程＞4周＜6個月長久或慢性失眠病程＞6個月輕度：偶發(fā)，對生活質(zhì)量影響小中度：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴一定癥狀（易怒、焦急、疲乏等）重度：每晚發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床癥狀體現(xiàn)突出病程分類原則程度分類原則20失眠的診療(1)睡眠史：睡眠參數(shù)(睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量，噩夢等)；失眠發(fā)生的頻度及連續(xù)時間；促發(fā)原因：突發(fā)事件使情緒受打擊。過于興奮，旅游以及疲勞過分等；殘留效應(yīng)；睡眠衛(wèi)生(午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時的就寢和起床時間等)；采用問卷調(diào)查表，掌握失眠的發(fā)疾病情況、體現(xiàn)形式、失眠的連續(xù)時間、嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況。(2)用藥史：既往藥物療效有助進(jìn)一步治療。(3)精神疾病史：是否為原發(fā)性失眠。(4)體檢：要點眼、耳、鼻、喉、頸部、血壓情況。(5)試驗室檢驗：如多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測等。睡眠過程監(jiān)測、病因診療、失眠成果評估3個過程。21222324失眠的分類及診療原則⒈中國精神疾病診療分類，第3版(CCMD-3)（2023）現(xiàn)(CCMD-4)征詢意見⒉美國精神疾病分類和診療原則，第4版(DSM-IV)1994年出版，現(xiàn)行版(DSM-IV-TR)，DSM-V大約在2023年5月出版。⒊國際疾病分類，第10版(ICD-10)1989年。⒋國際睡眠障礙分類（2023）25失眠的評估措施Akerstedf

提出的評價內(nèi)容主觀睡眠質(zhì)量----經(jīng)過量表和問卷來了解睡眠總時間、夜間醒來次數(shù)、入睡時間以及晨起輕松感等；睡眠日志，精神運(yùn)動警戒性試驗(PVT)、數(shù)字符號替代試驗(DSS)、阿森斯失眠量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、愛潑沃斯思(嗜)睡量表、視覺類比量表(VAS)、疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）。精神衛(wèi)生癥狀自評量表（SCL-90）?？陀^睡眠質(zhì)量----多導(dǎo)睡眠儀(PSG)來評價。(生理/行為)：屢次睡眠潛伏期試驗(MSLT)；清醒狀態(tài)維持試驗(MWT)；活動統(tǒng)計檢驗(Actigraphy)。間接評價----次日體現(xiàn)等。26睡眠障礙的評估計表睡眠信念和態(tài)度量表睡眠衛(wèi)生知識和睡眠衛(wèi)生習(xí)慣量表---睡眠衛(wèi)生知識---睡眠衛(wèi)生習(xí)慣量表阿森斯失眠量表匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)愛潑沃斯思(嗜)睡量表簡要睡眠效率評估27匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI臨床意義：①PSQI量表將睡眠的質(zhì)和量有機(jī)的結(jié)合綜合評分，有利于鑒別臨時性和連續(xù)性睡眠障礙。②PSQI量表有很好的再測度、設(shè)想效度、實證效度和內(nèi)部的一致性。③以PSQI總分不小于7分為界值，不不小于7分者為正常睡眠，不小于7分者則可判為睡眠障礙。（量表對睡眠時間的評價不是很精確，所以對睡眠不足和過分睡眠患者難以很好的評價；對輪班制者、極不規(guī)則作息者及晝夜節(jié)律睡眠障礙者，PSQI判斷失眠易出現(xiàn)失誤，所以尚需要結(jié)合臨床體現(xiàn)全方面評估）。28阿森斯失眠量表（AIS）臨床意義：①本表主要用于自我評估是否失眠的睡眠質(zhì)量。②總分范圍為0~24分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。③量表以測試者自我感受為據(jù)，無量化計算，在判斷中難免有實際誤差，故在最終評估時還要詳細(xì)問題詳細(xì)分析，尤其是個體特異化觀察。愛潑沃斯思(嗜)睡量表(ESS)臨床意義：①EES主要評估受試者在日常生活中某些狀態(tài)下思睡程度。②表中8種情況取決于受試者對近期打瞌睡的回憶，雖然有偏差，但反復(fù)存在的經(jīng)歷可幫助判斷有無睡眠障礙性疾病。③ESS的可信性覺得與其切斷點明顯有關(guān)，超出總分11分的敏感性和特異性也最高。④但是用小睡潛伏期試驗評價ESS的效度，得出的成果并非很一致，各有不同的側(cè)重面，所以提議兩者結(jié)合，更具評估價值。29St.Mary’s醫(yī)院睡眠問卷St．Mary‘s醫(yī)院睡眠問卷又稱SMH睡眠問卷，是專門為入院患者有關(guān)睡眠問題而開發(fā)出來的自我評價量表，內(nèi)容涉及：①對近二十四小時之內(nèi)的睡眠情況進(jìn)行評價。②針對患者主觀入睡困難和中間覺醒的癥狀等睡眠質(zhì)量中心問題作出評價。③尤其合用于即將進(jìn)行手術(shù)、麻醉及某些因疾病易發(fā)生恐驚而引起睡眠障礙的患者。臨床意義：①對入院者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價有利于對患者情緒心理情況作出判斷。②若問卷成果顯示睡眠障礙嚴(yán)重，并可能加重病情，則可提早干預(yù)，及早防范。③與PSQI問卷比較，SMH顯得簡樸，但高度的可反復(fù)性顯示了它的可信度。30簡要睡眠效率評估統(tǒng)一睡眠效率值（簡稱睡眠率）計算公式：睡眠率(%)=實際睡眠時間÷臥床時間（上床至起床時的總時間）×100%評估原則①Ⅰ級者睡眠率70%~80%，提醒睡眠尚可。②Ⅱ級者睡眠率60%~70%，提醒睡眠困難。③Ⅲ級者睡眠率50%~60%，提醒輕度睡眠障礙。④Ⅳ級者睡眠率40%~50%，提醒中度睡眠障礙。⑤V級者睡眠率30%~40%，提醒嚴(yán)重睡眠障礙。臨床意義：①本評估措施簡要扼要，易于醫(yī)患雙方掌握。②計算成果能基本反應(yīng)睡眠質(zhì)量。③因措施簡樸，不夠完整、全方面，漏掉其他某些睡眠障礙信息，具有一定的判斷價值。31睡眠日志睡眠日志是對醫(yī)患雙方有利的好措施。根據(jù)醫(yī)師或患者的要求，將自己每日的睡眠習(xí)慣、生活節(jié)律及可能影響睡眠的多種原因進(jìn)行統(tǒng)計，如起床時間、就寢時間、睡眠時間、覺醒次數(shù)、睡眠感覺（或睡覺質(zhì)量）詳加描述。睡前、睡中有無服藥、用餐時間、飲用的飲料、室內(nèi)環(huán)境、情緒變化等進(jìn)行追加統(tǒng)計。日志至少一周以上，或一種月，常以兩周較易被接受。因詳盡地論述了個人睡眠的真實狀態(tài)和情況，有利于睡眠障礙病因分類的診療，經(jīng)過對它的分析提升認(rèn)知療法的效果。

32客觀評價措施⑴多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

⑵屢次小睡潛伏期試驗⑶夜帽睡眠統(tǒng)計系統(tǒng)⑷微動敏感床墊⑸肢體活動電圖⑹喚醒標(biāo)識儀⑺清醒狀態(tài)維持試驗⑻電子瞳孔描記儀⑼體重指數(shù)33⑴多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）在全夜睡眠過程中，連續(xù)并同步地描記腦電、呼吸等10余項指標(biāo)，全部統(tǒng)計次日由儀器自動分析后再經(jīng)人工逐項核實。分析睡眠構(gòu)造、進(jìn)程和監(jiān)測異常腦電監(jiān)測睡眠呼吸功能，以發(fā)覺睡眠呼吸障礙，分析其類型和嚴(yán)重程度監(jiān)測睡眠心血管功能也可統(tǒng)計肢體活動或陰莖勃起情況等，以了解失眠的某些原因和陽萎的性質(zhì)等。

主要監(jiān)測34⑵屢次小睡潛伏期試驗測定在缺乏警惕原因情況下生理睡眠的傾向性。目前己將其用作評估白日過分嗜睡的嚴(yán)重程度、治療效果與鑒別診療的主要客觀指標(biāo)。35⑶夜帽睡眠統(tǒng)計系統(tǒng)是利用一種便攜式的帽式睡眠統(tǒng)計系統(tǒng)，使得受檢者能夠在家庭自然環(huán)境中被搜集睡眠數(shù)據(jù)。構(gòu)成---傳感器、微處理器和一種安裝在小盒子的記憶器。操作---將傳感器分別放置于上眼瞼和頭部，加上記時裝置，以統(tǒng)計眼瞼和頭部活動。將記憶器放置在受檢者旁邊或枕頭下面，就能夠統(tǒng)計30個晚上的睡眠數(shù)據(jù)。然后經(jīng)過計算機(jī)對睡眠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，必要時還能夠按照預(yù)設(shè)程序叫醒受試者并進(jìn)行認(rèn)知作業(yè)測試。

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⑷微動敏感床墊

利用一種對于壓力十分敏感的床墊，可隨時統(tǒng)計受檢者的軀體活動、呼吸活動和心沖擊圖等信息。經(jīng)過分析這些信號，能夠判斷睡眠時間、睡眠時相、覺醒次數(shù)及時間和呼吸暫停的次數(shù)及時間等。37

⑸肢體活動電圖

形狀類似手表，放置于腕部，能夠連續(xù)統(tǒng)計肢體活動情況。肢體活動電圖可統(tǒng)計受試者的晝夜活動情況，分析其特點后，能夠判斷是處于睡眠或覺醒狀態(tài)。38⑹喚醒標(biāo)識儀根據(jù)清醒時較入睡時有脈搏加緊、血壓增高等變化的原理，統(tǒng)計并分析全夜的脈搏和脈搏轉(zhuǎn)換時間，來判斷覺醒次數(shù)和時間，了解夜間睡眠情況。39⑺清醒狀態(tài)維持試驗?zāi)康氖嵌糠治鍪軝z者在舒適、平靜、黑暗環(huán)境中保持清醒狀態(tài)的能力。對于從事具有潛在危險職業(yè)（飛行員、司機(jī)等）人員的職業(yè)風(fēng)險鑒定具有主要價值。一般是在完畢整夜多導(dǎo)睡眠儀檢驗后2～3h的工作時間段內(nèi)進(jìn)行。40

⑻電子瞳孔描記儀

根據(jù)瞳孔大小能夠作為反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)的指數(shù)，人睡眠時瞳孔一般處于縮小狀態(tài)，正常清醒狀態(tài)時，處于漆黑、平靜的環(huán)境中，瞳孔大小是穩(wěn)定的，顯示睡眠和覺醒興奮狀態(tài)的水平，電子瞳孔描記儀能夠用來測量瞌睡降低的程度。41

⑼體重指數(shù)（BMI）

綜合了受檢者身高和體重兩個原因，計算公式為：BMI=體重（kg）／身高（m）2BMI已經(jīng)被明確為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的主要預(yù)測指標(biāo)，并與其嚴(yán)重程度之間有明顯有關(guān)性。42失眠癥診療原則：中國精神病分類與診療原則(1)有失眠癥經(jīng)典癥狀以睡眠障礙為幾乎唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)與失眠，涉及入睡困難、易醒、多夢、晨醒過早、醒后不能再睡，醒后感覺不適、疲乏或白天困倦；

(2)上述睡眠障礙每七天至少發(fā)生3次，并連續(xù)1月以上。(3)失眠引起明顯的苦惱，或精神活動效率下降，或阻礙社會功能。(4)不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。43其他亞型的失眠

1.睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良多種可誘發(fā)入睡困難的日常生活行為習(xí)慣造成睡眠紊亂，如睡眠時間無規(guī)律、午睡或臥床時間過多、臥室光線過亮、室溫過高或過低、噪音過大，以及睡前從事易興奮活動，如閱讀小說、觀看情節(jié)復(fù)雜影視劇、進(jìn)行強(qiáng)體力或腦力活動、飲用咖啡和飲酒等。糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣與環(huán)境后、失眠可緩解。442．主觀性失眠睡眠狀態(tài)感知不良，又稱為假性失眠，堅信自己“失眠”，并能詳細(xì)描述為入睡困難、睡眠不足或完全失眠．有焦急、抑郁癥狀，多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠時間與睡眠構(gòu)造正常?；颊咧饔^與客觀睡眠不一致性，有診療意義。3．心理生理性失眠因為患者過分關(guān)注睡眠問題而引起的一種原發(fā)性失眠類型，又稱取得性失眠、條件性失眠等。占失眠總數(shù)的15%~20%，多見于女性，20~30歲發(fā)病，中年后加重?；颊唧w現(xiàn)為連續(xù)相當(dāng)長時間地對睡眠的質(zhì)和量不滿意，所以產(chǎn)生憂慮或恐驚，并在心理上形成惡性循環(huán)，而使失眠連續(xù)存在。45

4、特發(fā)性失眠（idiopathicinsomnia）一種起病于小朋友期，以終身不能取得充分睡眠及睡眠周期異常為特征的睡眠疾病。該病發(fā)病率不高，以不能入睡，覺醒次數(shù)增多或早醒。因為慢性睡眠不良常造成日間健康感下降，患者體現(xiàn)出情感和動機(jī)的退縮，注意力和警惕性降低，精力不足，疲勞感增長。嚴(yán)重的特發(fā)性失眠患者，其日間功能受到嚴(yán)重影響，甚至無法堅持工作。5、內(nèi)科疾病、藥物或物質(zhì)濫用所致失眠由疼痛、咳嗽、呼吸困難、夜尿多、心絞痛和其他的軀體疲勞和癥狀引起的失眠。許多代謝性疾病能夠引起睡眠構(gòu)造的變化，藥物或物質(zhì)濫用等干擾正常的睡眠。

466．抑郁障礙有關(guān)性失眠抑郁心境和缺乏動力，主訴快樂不起來、心情壓抑、愛好索然、沮喪、孤單、疲勞、注意力不集中、學(xué)習(xí)能力下降、對工作無熱情和信心、對將來悲觀失望和自我評價過低等。可伴早醒或失眠、疼痛、心悸、胸悶、食欲減退、腹部不適、便秘和多汗等軀體癥狀。7．焦急障礙有關(guān)性失眠日間體現(xiàn)心煩意亂、煩躁、易激惹、緊張和恐驚不安等，入睡困難或易醒，常從夢中驚醒出現(xiàn)恐驚感，使患者無法入睡或不能連續(xù)睡眠。以及頭痛、頭暈、無力、惡心、厭食、尿頻、面紅、出汗、心悸、胸悶、氣短和顫抖等軀體癥狀。478．入睡有關(guān)性障礙入睡需要某些不恰當(dāng)?shù)臈l件或環(huán)境誘導(dǎo)，如6個月以上嬰兒或小朋友入睡時需喂奶或吸吮奶嘴、拍背或搖動等，成人入睡時需開著電視機(jī)、收音機(jī)或電燈等，不然可入睡困難，如醒來后這些條件不復(fù)存在時則再入睡困難，可隨年齡增長自行好轉(zhuǎn)。9．強(qiáng)制入睡性睡眠障礙父母或照護(hù)者逼迫小朋友就寢，造成孩子就寢時有意遲延或拒絕上床，如要求喝水、上衛(wèi)生間、講故事或感到害怕等，引起入睡延遲。只有照護(hù)者采用訓(xùn)斥、威嚇或毆打等強(qiáng)制措施才干較快入睡，而后不用強(qiáng)制手段便不能入睡。48假性失眠

指病人對自己的睡眠狀態(tài)感知不良或者睡眠感覺缺失。有失眠的主訴或白天的嗜睡，不存在睡眠紊亂的客觀證據(jù)(如多導(dǎo)睡眠圖檢驗未見異常等)、假性失眠又稱為主觀性失眠多見于女性成年人。49

治療現(xiàn)狀一多一少措施多指南少非藥物療法催眠鎮(zhèn)定藥抗抑郁、焦急藥抗精神病藥中醫(yī)藥等

失眠的治療5051失眠癥的治療目的：(1)處理入睡困難、維持中段睡眠、預(yù)防早醒,延長睡眠時間。(2)盡量保持原有的睡眠生理構(gòu)造。(3)恢復(fù)社會功能，改善患者的生活質(zhì)量。近年來，以非老式作用靶點為目的的新型藥物進(jìn)入研究甚至臨床使用，給失眠癥的治療帶來了新的思緒。52

非藥物治療

睡眠衛(wèi)生教育針對睡眠環(huán)境原因或睡眠衛(wèi)生習(xí)慣進(jìn)行。糾正影響睡眠的外部原因，如環(huán)境的影響（寵物或者配偶打鼾）。不論是否進(jìn)行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。臥室溫度。固定在床旁的鐘。不飲酒、吸煙、咖啡。降低運(yùn)動或活動離睡眠時間太接近。53睡眠衛(wèi)生提議：

⑴睡前4-6小時防止應(yīng)用咖啡因及尼古丁，防止使用酒精助眠。⑵睡前3小時防止劇烈活動。睡前不宜進(jìn)食大量食物。⑶降低臥室噪音、亮光、過高溫度的影響。⑷發(fā)明有利于睡眠的條件反射機(jī)制，如睡前半小時洗熱水澡、泡腳、喝牛奶。⑸防止日間睡眠，除老年人白天合適午睡、打盹片刻外，應(yīng)防止午睡或打盹。

54⑹作息時間規(guī)律，晚上固定時間就寢。⑺上床后不要再想白天的事、工作上的問題。⑻防止在床上看電視、談話、進(jìn)食、看書、考慮問題。⑼如臥床后不能迅速入睡，可起床稍微活動，等有睡意時再上床，目的是使床與睡眠形成條件聯(lián)絡(luò)。55松弛療法

失眠患者白天和夜間的認(rèn)知、生理及情緒狀態(tài)常處于較高的覺醒水平。逐漸松弛肌肉可降低軀體的覺醒水平，進(jìn)行意向訓(xùn)練、沉思等降低睡前認(rèn)知覺醒水平。措施：⑴冥想放松法⑵腹式呼吸放松法⑶漸進(jìn)性肌肉放松法⑷自我暗示法⑸生物反饋治療：常用肌電反饋療法使肌肉放松。堅持每天練習(xí)，2-4周可起效，連續(xù)治療6周以上。56認(rèn)知療法

目的：確立正確的睡眠觀念。變化患者對睡眠的錯誤認(rèn)識和態(tài)度，糾正極度關(guān)注失眠成果的觀念。并非每人都需要8小時睡眠，少于8小時也可精力充沛，使患者對睡眠時間有正確認(rèn)識。盡量降低造成失眠的惡性循環(huán)，減輕情緒緊張、改善患者對失眠的過分緊張。一般連續(xù)治療6周以上。與其他措施合用有利于慢性失眠的治療。57行為療法-睡眠限制療法

目的：降低患者臥床總時間，增長睡眠時間占臥床時間的百分比，使患者對睡眠的渴望增長。用于慢性生理性失眠。措施：要求患者限制臥床時間與其平均睡眠時間相同，但不少于5小時。⑴若睡眠效率提升，當(dāng)評估的睡眠效率（指睡眠總時間和睡在床上的時間的比值）不小于90％，每七天增長15-20分鐘的臥床時間。⑵數(shù)周內(nèi)逐漸增長臥床時間，達(dá)成理想的睡眠時間。⑶一般保持覺醒時間不變，調(diào)整臥床時間?！?8行為療法-刺激控制療法

目的：使床恢復(fù)作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，減弱它與睡眠不相容活動的聯(lián)絡(luò)，降低對睡眠內(nèi)源性喚醒的刺激，使患者易于入睡。措施：睡眠教育、自我監(jiān)控、睡眠衛(wèi)生和特殊指導(dǎo)。臥室及床應(yīng)與迅速入睡建立關(guān)聯(lián)，想睡的時候早點上床，臥室作用睡覺和性生活。上床后15-20分鐘仍不能入睡，離開臥室到其他房間，僅在困倦時返回臥室。不論夜間睡眠時間長短，保持規(guī)律的晨起時間。59藥物治療

1．一般原則選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物。開始治療后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)。如終止治療將影響患者的生活質(zhì)量和(或)其他藥物，非藥物治療不能有效緩解癥狀時應(yīng)維持治療。綜合治療失眠應(yīng)涉及三方面：(1)病因治療；(2)睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知-行為指導(dǎo)等；(3)藥物治療在治療過程中應(yīng)防止只注重單純用藥而忽視其他措施，注意充分發(fā)揮患者的主觀能動性。602．催眠藥物治療的指征繼發(fā)其他疾病的失眠，應(yīng)同步治療原疾病。不同類型的失眠有不同的治療原則⑴急性失眠應(yīng)早期藥物治療，短期服安眠藥有益且。⑵亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知一行為治療。⑶慢性失眠提議征詢有關(guān)教授，以迅速緩解癥狀為目的，需臨時或間斷用藥。服藥8周后應(yīng)再次評估患者情況。613．連續(xù)與間斷治療需長久藥物治療的患者從安全性角度考慮，提倡間斷性用藥，目前尚無成熟的間斷治療模式，推薦進(jìn)行“按需用藥”。“按需用藥”的原則是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求，考慮使用短半衰期鎮(zhèn)定催眠類藥物，強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)定催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用，待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)。62“按需使用”鎮(zhèn)定催眠藥物的策略(1)預(yù)期入睡困難時，上床前15min服用；(2)根據(jù)夜間睡眠的需求，上床30min后仍不能入睡時，或比一般起床時間早5h醒來，無法再次入睡時服用；(3)根據(jù)白天活動的需求，即次日白天有主要工作或事情時服用。63特殊患者的失眠治療1．老年患者要詳細(xì)問詢病史、嚴(yán)格的體格檢驗，睡眠日志。針對病因的治療，培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療，若采用藥物治療，應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物，防發(fā)生呼吸克制、共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運(yùn)動、幻覺、肌肉無力等。需注意造成日間過分鎮(zhèn)定和其他殘留效應(yīng)。提議采用最小有效劑量、短期治療(3～5d)，不主張逐漸加大劑量，親密觀察。非苯二氮卓類藥物清除快，不良反應(yīng)較少，更適合老年患者。642．小朋友：催眠藥物在小朋友中的有效性和安全性還未證明，如確實需要藥物治療，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學(xué)教授。3．妊娠期及哺乳期患者：目前無有關(guān)資料證明妊娠期及哺乳期婦女使用鎮(zhèn)定催眠藥物的安全性，提議此類患者慎用。4．圍絕經(jīng)期患者：圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的失眠婦女，先排除影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦急障礙、睡眠呼吸暫停綜合征等。存在上述疾病應(yīng)同步治療原發(fā)病。655．伴呼吸系統(tǒng)疾病患者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征病情穩(wěn)定患者，需催眠藥物時考慮個體化。失代償?shù)?COPD)、高碳酸血癥、失代償?shù)南拗菩苑尾』颊呓帽蕉款愃幬?，唑吡坦、佐匹克隆對睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會引起明顯損害。6．伴精神障礙的患者：精神障礙繼發(fā)失眠癥狀，按?？圃瓌t治療控制原發(fā)病，同步治療失眠癥狀。抑郁癥患者繼發(fā)失眠時，選擇抗抑郁藥物治療，加非苯二氮卓類藥物輔助治療。焦急障礙繼發(fā)失眠時，加抗焦急治療。精神分裂癥患者伴有失眠時，抗精神病藥物的治療。66失眠藥物治療的換藥指征1．一般指征：①推薦的治療劑量內(nèi)無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤長久大量使用(>6個月)；⑥老年患者；⑦高危人群(有成癮史的患者)。2．將苯二氮卓類換為其他催眠藥物：對長久接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者，用非苯二氮卓類藥物(唑吡坦、佐匹克隆等)替代治療。換藥時，苯二氮卓類藥物應(yīng)逐漸減量，同步非苯二氮卓類藥物開始使用，逐漸加量至治療劑量，在2周左右完畢換藥過程。67終止藥物治療的指征當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件有關(guān)，病因清除后，應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有環(huán)節(jié)，需要數(shù)周至數(shù)月時間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或連續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者重新評估。常用的減量措施為逐漸降低夜間用藥，在連續(xù)治療停止后間歇用藥一段時間。禁止忽然終止藥物治療，忽然停藥，發(fā)生失眠反彈。68理想的催眠藥物

最佳符合下述條件：①能不久催眠②對睡眠構(gòu)造不造成紊亂；③無宿醉作用；④對記憶無損害；⑤無呼吸克制作用；⑥不引起藥物依賴；⑦與酒精和其他藥物無相互作用。69第一代鎮(zhèn)定催眠藥物基本不用！巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和羥嗪（安泰樂）等。作用機(jī)制：選擇性克制腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)，克制多突觸反應(yīng)，降低大腦皮質(zhì)興奮性。治療指數(shù)低、輕易產(chǎn)生耐受性和依賴性、藥物之間相互影響比較大中檔劑量即可克制呼吸等原因。70第二代鎮(zhèn)定催眠藥物指苯二氮卓類鎮(zhèn)定催眠藥。前期有甲喹酮、甲丙氨酯、氯氮卓、地西泮、舒必利；后期有三唑侖、咪達(dá)唑侖、氟西泮、硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮等。該類藥物口服吸收良好，根據(jù)半衰期長短不同，可分為短、中和長半衰期三種，經(jīng)肝臟代謝。治療指數(shù)高、對內(nèi)臟毒性低和使用安全，治療失眠的常用藥物。苯二氮卓類藥能迅速誘導(dǎo)患者入睡、降低夜間覺醒次數(shù)、延長睡眠時間和提升睡眠質(zhì)量；可變化一般的睡眠模式，使淺睡眠延長、REM睡眠連續(xù)時間縮短、首次REN睡眠出現(xiàn)時間延遲，做夢降低或消失。71第三代鎮(zhèn)定催眠藥物唑吡坦（商品名：思諾思）、佐匹克隆、扎來普隆等。作用機(jī)制是選擇性地與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體結(jié)合，增長GABA的傳遞，克制神經(jīng)元激動，產(chǎn)生藥理作用，作用部位為大腦皮質(zhì)、小腦、海馬等處。本類藥物口服吸收良好，0.5h達(dá)血液濃度高峰，藥物代謝排泄快，半衰期為3~6h，經(jīng)腎臟代謝。本類藥物的治療指數(shù)高，安全性高。(1)因為選擇性拮抗GABA－BZDA復(fù)合受體，故僅有催眠而無鎮(zhèn)定、肌松和抗驚厥作用；(2)不影響健康者的正常睡眠構(gòu)造，可改善患者的睡眠構(gòu)造；(3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。72選用安眠藥可根據(jù)失眠類型