醫(yī)患之間的三種法律關(guān)系

醫(yī)患之間的三種法律關(guān)系摘要：醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分，醫(yī)患法律關(guān)系不能一概而論，應(yīng)依照醫(yī)療工作的不同含義作具體的界定。筆者以為醫(yī)患關(guān)系有行政法律關(guān)系、效勞合同關(guān)系和消費關(guān)系三種。關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系行政合同消費法律關(guān)系 醫(yī)患之間法律關(guān)系的性質(zhì)最近幾年不按期可說是爭辯紛紛、莫衷一是，有人以為醫(yī)療衛(wèi)生是公益福利事業(yè)，醫(yī)方履行的是一種社會公共職務(wù)，因此，醫(yī)患關(guān)系是行政法律關(guān)系；有人以為醫(yī)患之間是醫(yī)療效勞合同關(guān)系；有人以為醫(yī)患關(guān)系中患者是花錢買健康而且處于弱者地位，醫(yī)患關(guān)系是消費關(guān)系。筆者以為，這幾種說法都有失偏頗，醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分，廣義的醫(yī)患關(guān)系指的是醫(yī)務(wù)人員（包括參與醫(yī)療活動的醫(yī)院全部職工）在從事醫(yī)療事業(yè)中和患者（包括其代理人、近親屬和利害關(guān)系）之間的關(guān)系，而那個地址的醫(yī)療包括醫(yī)療診治，醫(yī)療科研和教學(xué)、醫(yī)療后勤治理等；狹義的醫(yī)患關(guān)系僅指醫(yī)生在為患者提供診治技術(shù)和知識而成立的關(guān)系。醫(yī)患法律關(guān)系不能一概而論，應(yīng)依照醫(yī)療工作的不同含義作具體的界定。一、醫(yī)患之間的行政法律關(guān)系目前，我國調(diào)整醫(yī)療行為的法律法規(guī)很多都帶有公法的性質(zhì)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、治病救人、愛惜人民健康的神圣職責(zé)?！边@確實是從公法的角度規(guī)定了醫(yī)師應(yīng)具有的職業(yè)道德?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》還從許多方面規(guī)定了醫(yī)師違背職業(yè)道德的法律責(zé)任。醫(yī)方的醫(yī)療行為有時帶有強制的性質(zhì)。一是醫(yī)方在任何情形下無權(quán)拒絕患者的醫(yī)治要求，如患者病情超出醫(yī)生的專業(yè)或醫(yī)治能力，醫(yī)生應(yīng)指示患者轉(zhuǎn)醫(yī)。醫(yī)生不能因為患者無力支付醫(yī)療費而拒絕對患者的醫(yī)治?！秱魅静》乐畏ā芬?guī)定了醫(yī)生對甲類傳染病或疑似傳染病的患者必需實行強制醫(yī)治和強制隔離?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》都規(guī)定在發(fā)生嚴峻要挾人民生命健康的緊急情形時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。上述規(guī)定是公法給予醫(yī)生的公共職責(zé)，醫(yī)生在履行以上職責(zé)時，事實上已經(jīng)超出作為市場經(jīng)濟中一個自大盈虧的經(jīng)濟主體的責(zé)任。而在履行以上職責(zé)時，如發(fā)生過失而讓醫(yī)方負行政和民事的雙重法律責(zé)任，這明顯對醫(yī)方有失公平。醫(yī)方在行使以上醫(yī)療行為時，已具有行政行為的執(zhí)法性、單方性、權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一性。對甲類傳染病病人的強制醫(yī)治和隔離、對無力支付醫(yī)療費患者的醫(yī)治都是法律對醫(yī)方的授權(quán)行為，都不是成立在平等互利的民事法律關(guān)系上，這不僅是醫(yī)方的權(quán)利，也是醫(yī)方的義務(wù)。醫(yī)方在行使以上行為時和患者的關(guān)系是一種行政法律關(guān)系。筆者以為應(yīng)立法規(guī)定對醫(yī)生在行使以上醫(yī)療行為時付出的本錢給予行政補助。相關(guān)案例；瞿某某訴江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院因打算免疫預(yù)防接種事故致其人身損害補償案：1994年6月3日，瞿某某的母親按規(guī)定帶瞿某某到指定地址省級機關(guān)醫(yī)院兒?？谱⑸洹鞍侔灼啤比?lián)針的第一針《1994年6月18日，瞿某某父母發(fā)覺矍某某左腳下垂，足趾活動遲緩，左腳無力，即向有關(guān)部門反映情形，并帶瞿某某在南京市多家醫(yī)院診治。經(jīng)上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院手術(shù)探查，確診瞿某某為注射性左坐骨神經(jīng)損傷。1995年，原告知至法院請求判令被告江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院承擔(dān)原告的一切損失193458元及爾后再次手術(shù)的費用。審理中，于同年10月，南京市中級人民法院法醫(yī)鑒定中心對瞿某某的病因作出鑒定結(jié)論：瞿某某左坐骨神經(jīng)損傷系注射所致。1996年9月，南京市鼓樓區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對瞿某某病例作出鑒定稱：本例系醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，不屬醫(yī)療事故范圍。一、二審法院均以為，本案醫(yī)務(wù)人員從事的不是診療護理行為而是預(yù)防接種行為，因此不屬醫(yī)療事故爭議范圍。故按《民法通那么》的補償方式，裁決被告對原告進行全額補償。①筆者以為，一、二審法院的裁決是不公正的，即便最狹義的醫(yī)療行為也包括以醫(yī)治、預(yù)防疾病和保健為目的依托醫(yī)方知識和技術(shù)進行的診斷和醫(yī)治。預(yù)防接種中因過失行為造成患者人身損害的事故一樣適用于有關(guān)醫(yī)療事故處置的法律法規(guī)。而且，醫(yī)方在預(yù)防接種中因履行公法上的義務(wù)卻要負私法上的民事責(zé)任，對醫(yī)方來講也顯苛刻。世界各國大多立法對因預(yù)防接種而受害之人，都規(guī)定由國家給予補償。德國認許受害者對國家主張“捐軀補償請求權(quán)”，且不必證明接種者的過失;法國立法也承認國家之“無過失須補償責(zé)任”；日本立法規(guī)定預(yù)防接種事故受害者得請求國家支付醫(yī)療費及醫(yī)療津貼；美國也實施疫苗損害補償制度，針對兒童因疫苗接種所引發(fā)的損害或死亡，給予補償。②我國從公共利益的角度對醫(yī)務(wù)人員設(shè)定了許多義務(wù)，但對醫(yī)務(wù)人員因履行公法義務(wù)引發(fā)的損害的法律責(zé)任卻沒有規(guī)定。二、醫(yī)患之間的效勞合同關(guān)系咱們平常所說的“求醫(yī)”確實是患者到醫(yī)院請求醫(yī)生給予醫(yī)療知識和技術(shù)的效勞，這種基于以醫(yī)治、預(yù)防疾病或保健為目的的醫(yī)療行為而形成的醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系。有人說，患者到醫(yī)院的目的是花錢買健康，是消費關(guān)系，可是從合同理論來講，合同是兩邊契約的結(jié)果，只有一方的意愿固然達不成合同。若是說，患者花錢買健康是一種要約，那么，有哪個醫(yī)生敢許諾收了錢就能夠給患者健康。醫(yī)療效勞和其他效勞不同的是，醫(yī)療行為面對的是極為復(fù)雜的個體的生命，個體生命的隱秘對再精湛的醫(yī)生來講也是一個謎。而且醫(yī)學(xué)科學(xué)有太多的未知領(lǐng)域，這便決定了醫(yī)療效勞行為具有比其他效勞行業(yè)更多的不確信因素，每一項不確信因素都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的一個成因。因此把患者看成消費者看待，以為患者到醫(yī)院是“花錢買健康”，這是不科學(xué)的。求醫(yī)應(yīng)該是患者花錢買醫(yī)者的“仁術(shù)”。醫(yī)患之間形成的合同標(biāo)的不是醫(yī)療結(jié)果而是一個不確信的效勞進程。而且，醫(yī)療風(fēng)險率在鄉(xiāng)村醫(yī)生和大城市醫(yī)院有不同，對低級醫(yī)師和高級醫(yī)師有不同。患者向低級醫(yī)師求醫(yī)，卻要求取得高級醫(yī)師那樣的技術(shù)效勞，這對醫(yī)生來講是不公平的。明確醫(yī)患之間的這種合同關(guān)系，咱們就可從制度上讓患者一起參與醫(yī)療行為，落實患者的知情權(quán)和同意權(quán)，而對醫(yī)療風(fēng)險卻可由兩邊約定，只要這種約定是合法的，就應(yīng)當(dāng)取得履行。目前一些醫(yī)院紛紛在自己的醫(yī)療效勞中強化合同意識，向病人推出“病人約章”，全面地向病人說明就醫(yī)的各類權(quán)利和義務(wù)，表現(xiàn)了人性化的效勞內(nèi)容。在立法上應(yīng)盡可能制定醫(yī)療事故的各項標(biāo)準。此刻由于沒有一個統(tǒng)一的醫(yī)療事故鑒定標(biāo)準，醫(yī)療事故全由專家說了算，造成消極的醫(yī)療，醫(yī)方為了愛惜自己，不敢斗膽采納高新技術(shù)，盡可能多做各類檢查。要通過立法標(biāo)準醫(yī)患兩邊的權(quán)利和義務(wù)，成立一起參與型的醫(yī)患關(guān)系，愛惜醫(yī)患兩邊的權(quán)益。相關(guān)案例梅根，男，87歲，武鋼走運公司退休職工?；加泄晒穷i骨折。股骨頸骨折是老年人的一種常見的疾病，由于股骨頸的血液供給差，常常難以愈合。因此，醫(yī)生關(guān)于老年股骨頸骨折病人經(jīng)常使用人工股骨頭置換術(shù)。面對如此一個高齡、高危的病人，醫(yī)生們給他進行了周密的術(shù)前預(yù)備：心電圖發(fā)覺病人有心肌缺血，房室交壤性早搏；肺功能檢查顯示有混合性通氣功能障礙；內(nèi)科會診診斷為肺心病、心功能不全、慢性支氣管炎并肺部感染、右上肺結(jié)核。在住院期間，老人又兩次發(fā)生疝嵌頓，都通過值班醫(yī)師手法復(fù)位還納。武鋼二醫(yī)院外科醫(yī)生們通過討論，以為股骨頭置換手術(shù)中麻醉風(fēng)險極大。但是，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾前后3次在病床上自縊，都被家眷和同房的病友發(fā)覺。自殺不成，老人就絕食，看見老人在無情地自我摧殘，家眷看在眼里，心如刀絞。就技術(shù)而言，人工股骨頭置換術(shù)并非是難度專門大的手術(shù)，該院已有數(shù)十例手術(shù)成功的體會，完成如此一例手術(shù)應(yīng)該沒有問題。可是，面對如此一例病情復(fù)雜的高齡病人，加上日趨增多的醫(yī)療糾紛，又有誰不可怕呢？最后，患者親屬經(jīng)協(xié)商決定，為了使醫(yī)生解除后顧之憂，為親人解除痛楚，明確提出來要進行醫(yī)療公證。1999年3月3日，病人的兒子周林祥和武鋼二醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員一路到公證處辦理了公證手續(xù)。隨后，醫(yī)院進行了反復(fù)的研究、論證，制訂了周密的麻醉和手術(shù)方案，順利地完成了手術(shù)。③筆者并非贊同每一患者都和醫(yī)方簽定書面或口頭合同乃至于進行合同公證。但本案例說明確信醫(yī)患之間在診療進程中的合同關(guān)系，可促使醫(yī)方履行告知義務(wù)，提供真實而充分的信息給患者，包括診斷結(jié)論、采取的醫(yī)治方法、手術(shù)方案、相應(yīng)的療效、手術(shù)成功的機率、潛在的風(fēng)險、防范風(fēng)險的預(yù)案、可能的并發(fā)癥等。醫(yī)方應(yīng)盡可能地擬訂多種醫(yī)治方案供患方選擇。固然，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意告知的“技術(shù)”，要考慮患者的文化水平、語言背景、明白得能力、知情程度、意識狀況、環(huán)境壓力等。醫(yī)療合同公證明際上確實是對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的知情與同意的法律證明。主若是對病人、醫(yī)生兩邊都有一個約束，既幸免病人在手術(shù)以后變卦，也幸免醫(yī)生竄改手術(shù)同意書。三、醫(yī)患之間的消費關(guān)系隨著醫(yī)院經(jīng)營體制改革的深切，醫(yī)院的經(jīng)營效勞項目不斷擴大，醫(yī)方不僅通過醫(yī)療技術(shù)和知識為患者效勞，而且將為患者提供藥品、飲食、娛樂等效勞，乃至還為患者親屬提供食住。這些效勞與其它的經(jīng)營者為消費者提供的效勞性質(zhì)上都是相同的，即具有固定性、反復(fù)性、持續(xù)性的營業(yè)行為，而它不具有醫(yī)療技術(shù)效勞的不確信性，醫(yī)患之間的糾紛的核心也不是醫(yī)療技術(shù)和責(zé)任的事故。如拿了假藥、錯藥給患者造成患者人身損害，這種情形與經(jīng)營者賣假貨、錯貨性質(zhì)是相同的。相關(guān)案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物館會計可瑞珍女士因患傷風(fēng)到內(nèi)蒙古醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)，并按院方診斷程序做了CT片檢查。第二天，可瑞珍的丈夫段建國從CT室取得了CT照片，內(nèi)科的敖姝真醫(yī)生觀測、診斷后說：“患者腦部構(gòu)相像六七十歲年齡人的大腦?！辈⒃贑T片檢查報告單后寫下了診斷結(jié)果:輕度腦萎縮，同時開了處方，告知患者能夠回家按處方購約醫(yī)治。12月6日，可瑞珍開始按著敖醫(yī)生的處方購藥醫(yī)治。在用藥期間，可瑞珍明顯地感到“惡心、失眠、燥熱、易怒、心悸、精神恍忽、腿腫”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕環(huán)到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，在出示病歷時，醫(yī)生驚訝地發(fā)覺，可瑞珍手里拿的CT片全然不是她本人的，而是一名叫“高振風(fēng)”的43歲的男性。后經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)院醫(yī)務(wù)處核實，是因CT室工作人員疏忽，將另外一人的CT片錯給了可瑞珍。出于對吃了那么多不該吃的藥的后怕，可瑞珍不得已住進了內(nèi)蒙古第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)醫(yī)治?？扇鹫浞驄D多次找內(nèi)蒙古醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)商處置此事。內(nèi)蒙古醫(yī)院給患者的文字回答是“因CT室工作人員的疏忽，把另一張正常的CT片錯發(fā)給了可瑞珍同志。咱們盡管在工作中有必然的失誤，但未給病人造成不良后果。因此，我院對此不負任何責(zé)任。”④筆者以為，本案例醫(yī)務(wù)人員的過失并非發(fā)生在狹義的醫(yī)療行為中，即不是在提供醫(yī)療知識和技術(shù)中的診治過失，而是把檢查結(jié)果張冠李載引發(fā)的，盡管從廣義的醫(yī)療行為概念中的一個環(huán)節(jié)，但那個