高血壓臨床用藥

高血壓的臨床用藥基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理教研室強(qiáng)兆艷高血壓原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要體現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)原因的綜合征是多種心、腦血管疾病的主要病因和危險(xiǎn)原因，影響主要臟器，如心、腦、腎的構(gòu)造與功能，最終造成這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因發(fā)病率占高血壓病的95%原發(fā)性高血壓的病因遺傳因素其他原因體重：超重或肥胖避孕藥：高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）環(huán)境原因飲食：高鹽、低鉀、低鈣、飲酒精神應(yīng)激高血壓原發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)主動(dòng)脈縮窄妊娠高血壓（占妊娠婦女8–10%）口服避孕藥柯興氏綜合癥原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤腎性腎血管性腎實(shí)質(zhì)性細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常高血壓胰島素抵抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活高血壓的發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留KerneyPK,etal.Lancet2023;365:217-223高血壓患病人數(shù)(百萬)市場經(jīng)濟(jì)體制國家前社會主義經(jīng)濟(jì)國家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國家中國亞洲其他地區(qū)及島嶼國家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5高血壓流行病學(xué)高血壓流行病學(xué)我國高血壓的地域、人群及時(shí)間分布地域差別明顯：北高南低，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村2023年調(diào)查顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率達(dá)成18%，全國患病人數(shù)約1.6億男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血壓的知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%1959年、1979年和1991年三次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查顯示：高血壓的患病率分別為5.11%、7.73%、11.88%，1980~1991年高血壓患病率升高了54%

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89

高血壓>140>90

1級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90《2023中國高血壓指南》血壓水平的定義與分類頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等;也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音等高血壓的臨床體現(xiàn)癥狀體征慢性腎功能衰竭心力衰竭腦血管病高血壓腦病主動(dòng)脈夾層高血壓危象高血壓的并發(fā)癥高血壓腦卒中…動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…

左室肥厚、冠心病、心肌梗死…高血壓造成靶器官損害戒煙適度飲酒限制鈉鹽攝入飲食治療減重運(yùn)動(dòng)高血壓的治療—改善生活行為生活方式變化對血壓的影響推薦收縮壓降低減重維持正常體重(BMI18.5-24.9)5-20mmHg/減重10kg飲食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14mmHg限鹽<6g/日2-8mmHg鍛煉規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)(30分/天，5天/周)4-9mmHg中等量飲酒男2,女1次/日2-4mmHgSource:TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,

Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureJNCVII.JAMA.2023;289:2560-2572.抗高血壓藥物抗高血壓藥物分類中樞性交感神經(jīng)克制藥可樂定神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明抗腎上腺素能神經(jīng)藥利血平鈣通道阻滯藥硝苯地平直接擴(kuò)血管藥肼曲嗪鉀通道開放藥吡那地爾其他吲達(dá)帕胺RAAS系統(tǒng)克制藥卡托普利氯沙坦利尿藥氫氯噻嗪β阻斷藥普萘洛爾αβ阻斷藥拉貝洛爾α1阻斷藥哌唑嗪抗高血壓藥分類交感神經(jīng)克制藥中樞性降壓藥可樂定，α-甲基多巴神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明，咪噻芬影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的藥物利血平腎上腺素受體阻斷藥β受體阻斷藥普萘洛爾α受體阻斷藥哌唑嗪α和β受體阻斷藥拉貝洛爾抗高血壓藥分類腎素-血管緊張素系統(tǒng)克制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制藥卡托普利血管緊張素II受體阻斷藥氯沙坦腎素克制藥雷米克林血管擴(kuò)張藥肼屈嗪鈣通道阻滯劑硝苯地平利尿藥氫氯噻嗪交感神經(jīng)克制藥中樞性降壓藥---可樂定藥理學(xué)作用靜脈注射后，可樂定激動(dòng)外周血管α受體，血壓短暫升高，隨即作用中樞，血壓持久下降，伴有心率減慢、心輸出量降低口服給藥僅見降壓，外周血管阻力逐漸降低，腎血管阻力也降低，不明顯影響腎血流量及腎小球?yàn)V過率降壓作用中檔偏強(qiáng)，克制胃腸道的分泌和運(yùn)動(dòng)，合用于患潰瘍病的高血壓患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)定作用，降低自發(fā)性活動(dòng)，明顯延長巴比妥類的催眠時(shí)間，與激動(dòng)中樞α2受體有關(guān)交感神經(jīng)克制藥中樞性降壓藥---可樂定作用機(jī)制激動(dòng)延腦孤束核克制性神經(jīng)元突觸后膜α2受體，造成外周交感神經(jīng)活動(dòng)克制，血壓下降激動(dòng)外周突觸前膜α2受體，引起NA釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔茫琋A釋放降低激動(dòng)延腦腹外側(cè)核的I1-咪唑啉受體，致外周交感神經(jīng)活性降低，血壓下降交感神經(jīng)克制藥中樞性降壓藥---可樂定臨床應(yīng)用中度高血壓腎性高血壓或兼患消化性潰瘍的高血壓患者與利尿藥合用有協(xié)同作用中樞性降壓藥---可樂定不良反應(yīng)口干、惡心、眩暈等，作用于膽堿能神經(jīng)末梢上的受體，降低Ach的釋放和過量唾液的分泌所致久用使水、鈉潴留，是降壓后腎小球?yàn)V過率降低的成果。合用利尿藥可克服停藥過快可引起交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，如血壓↑，心悸等交感神經(jīng)克制藥中樞性降壓藥---莫索尼定第二代中樞性降壓藥，作用與可樂定相同，對咪唑啉I1受體的選擇性比可樂定高對α2受體作用較弱，降壓效果低于可樂定不良反應(yīng)較少，無反跳，長久用藥也有很好的降壓效果可增強(qiáng)酒精及中樞克制藥的作用交感神經(jīng)克制藥中樞性降壓藥---莫索尼定以激動(dòng)中樞α2受體為主，也降低腎素的釋放對腎血流量影響小，所以對腎性高血壓或伴有腎功能不良的高血壓患者尤為合適不良反應(yīng)常見嗜睡、口干、眩暈、注意力不集中。少數(shù)人有粒細(xì)胞↓，肝毒性、狼瘡樣綜合征交感神經(jīng)克制藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥選擇性的與神經(jīng)細(xì)胞的N1膽堿受體結(jié)合，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，使節(jié)前纖維釋放的乙酰膽堿不能引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的除極化反應(yīng)，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞阻斷交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)，動(dòng)脈和靜脈血管舒張，降低外周阻力，降低回心血量和心排出量，產(chǎn)生明顯降壓作用降壓作用強(qiáng)大迅速作用廣泛，副作用多僅在高血壓急癥，或麻醉中發(fā)揮控制性降壓作用時(shí)使用交感神經(jīng)克制藥影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥---利血平降壓作用作用緩慢、溫和而持久與囊泡膜上的胺泵結(jié)合，克制胺類轉(zhuǎn)運(yùn)，使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)遞質(zhì)耗竭阻止囊泡對遞質(zhì)的再攝取，使遞質(zhì)被胞漿內(nèi)的單胺氧化酶（MAO）所破壞阻止多巴胺進(jìn)入囊泡，使NA合成障礙損害囊泡膜胍乙啶交感神經(jīng)克制藥影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥---胍乙啶降壓作用強(qiáng)大而持久，外周阻力↓↓，同步伴有主要臟器供血不足及水鈉潴留穩(wěn)定去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢膨體膜，阻止遞質(zhì)釋放克制胺泵功能，阻止遞質(zhì)再攝取，造成遞質(zhì)耗竭作為假遞質(zhì)儲存在囊泡中交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥α-受體阻斷藥哌唑嗪β-受體阻斷藥普萘洛爾α、β-受體阻斷藥拉貝洛交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---α受體阻斷藥具有α1受體拮抗作用而不影響α2受體降低動(dòng)脈壓力，增長靜脈血容量，不易引起反射性心率增長或血漿腎素活性增長長久使用后擴(kuò)血管作用仍存在，但腎素活性可恢復(fù)正常優(yōu)點(diǎn)對代謝沒有明顯的不良影響，可降低血糖、三酰甘油、總膽固醇及低密度膽固醇含量，使高密度膽固醇含量增高交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---α受體阻斷藥哌唑嗪α1受體阻斷→小動(dòng)脈、小靜脈擴(kuò)張→血壓↓不影響突觸前膜α2受體，NA釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔靡廊淮嬖?，所以一般不增長心率和腎素活性降壓時(shí)對腎血流量影響不大長久應(yīng)用可改善脂類代謝，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---α受體阻斷藥哌唑嗪各型高血壓及伴發(fā)腎功能不良者不良反應(yīng)一般較輕、較少首劑效應(yīng)（firstdosephenomenon）首次給藥出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、出汗、心悸，甚至?xí)炟省⒁庾R消失，尤其在首劑不小于1mg時(shí)出現(xiàn)防止措施首劑減半、睡前服用交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol，心得安美托洛爾metoprolol，倍它樂克阿替洛爾atenolol，氨酰心安吲哚洛爾pindolol納多洛爾nadolol交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---β受體阻斷藥β受體阻斷藥心臟β1受體阻斷→心率↓，收縮力↓→心輸出量↓→血壓↓腎小球旁器β1受體阻斷→腎小球旁細(xì)胞分泌腎素↓→血管緊張素↓，醛固酮↓→血管擴(kuò)張，水鈉潴留↓→血壓↓交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---β受體阻斷藥交感神經(jīng)突觸前膜β2受體阻斷→遞質(zhì)釋放的正反饋?zhàn)饔谩鶱A釋放↓→血壓↓（突觸前膜β2受體興奮，促使NA釋放）心血管中樞β受體阻斷→外周交感神經(jīng)張力↓→血壓↓增進(jìn)前列環(huán)素的生成交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---β受體阻斷藥廣泛的用于治療高血壓，療效很好，對伴有心輸出量↑，腎素活動(dòng)↑，有心絞痛和腦血管病者效果愈加好注意此藥個(gè)體差別大，要根據(jù)情況試量給藥，停藥要緩慢交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---β受體阻斷藥普萘洛爾降低心輸出量阻斷心β1受體，給藥后這一作用出現(xiàn)迅速，降壓作用出現(xiàn)較慢克制腎素分泌克制腎β1受體降低鄰球器分泌并釋放腎素降低外周交感神經(jīng)活性阻斷某些支配血管的去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的β2受體，克制其正反饋?zhàn)饔枚档腿ゼ啄I上腺素的釋放中樞降壓作用交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---β受體阻斷藥普萘洛爾對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可降低發(fā)作用量個(gè)體差別較大，一般宜從小量開始，后來逐漸遞增，但每日用量以不超出300mg交感神經(jīng)克制藥腎上腺素受體阻斷藥---α、β受體阻斷藥拉貝洛爾競爭性拮抗α和β受體，降壓作用溫和，合用于各型高血壓。靜脈給藥用于高血壓危象不良反應(yīng)輕，為神經(jīng)和消化系統(tǒng)反應(yīng)影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物ACEI類卡托普利Captopril依那普利enalapril賴諾普利lisinopril苯那普利benazeprilAng-II受體阻斷藥洛沙坦losartan，氯沙坦纈沙坦valsartan影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物ACEI類---卡托普利（開搏通）對腎性高血壓降壓作用迅速而明顯對其他型高血壓降壓作用緩慢而溫和預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細(xì)胞增生肥大，使高血壓及心衰死亡率下降不良反應(yīng)低血壓、咳嗽、高血鉀，其他還有發(fā)燒、皮疹、味覺障礙、白細(xì)胞降低影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物Ang-II受體阻斷藥---氯沙坦（科素亞）強(qiáng)效選擇AT1受體，可逆性阻斷可阻斷AngII介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、以及拮抗AngII的促細(xì)胞生長作用。不良反應(yīng)輕而短暫，耐受性好，不引起咳嗽，但仍禁用于妊娠者血管擴(kuò)張藥肼屈嗪hydralazine硝普鈉sodiumnitroprusside米諾地爾minoxidil二氮嗪diazoxide酮舍林ketanserin血管擴(kuò)張藥直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力不克制交感神經(jīng)活性長久使用，藥物降壓作用被抵消激活交感神經(jīng)，致心輸出量和心率增長而抵消降壓作用增長心肌耗氧量增強(qiáng)血漿腎素活性，造成循環(huán)中血管緊張素量增長而使血壓上升血管擴(kuò)張藥肼屈嗪直接作用于小動(dòng)脈，使血管擴(kuò)張降壓起效快、效果好，維持時(shí)間長，降壓同步不降低心、腦、腎血流量，甚至有所增長常反射性的引起心率↑，心收縮力↑，易誘發(fā)心絞痛及心衰中度高血壓，聯(lián)合用藥效果愈加好不良反應(yīng)較多血管擴(kuò)張藥硝普納不穩(wěn)定，遇光及強(qiáng)堿分解作用機(jī)制相同于硝酸酯類，能增長血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP水平而擴(kuò)張血管起效快，維持時(shí)間短心率輕度增長腎血流量和腎小球?yàn)V過率不變或稍降腎素分泌增長高血壓危象，伴有心力衰竭的高血壓血管擴(kuò)張藥米諾地爾(minoxidil)降壓作用強(qiáng)大、持久鉀通道開放→鉀離子外流↑→細(xì)胞膜超極化→使電壓依賴性鈣通道難以開放→鈣內(nèi)流↓→平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣↓→平滑肌松弛→血壓↓用于難治性嚴(yán)重的高血壓。與利尿藥和β-受體阻斷藥合用可防止水鈉潴留和交感神經(jīng)反射性興奮鈣拮抗藥克制細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降降血壓時(shí)并不降低主要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐受性的變化硝苯地平nifedipine(心痛定)氨氯地平amlodiping(洛活喜)非洛地平felodipine（波依定）鈣拮抗藥硝苯地平（nifedipine）對高血壓患者有降壓作用，對正常血壓無作用。但降壓同步引起心率快、心輸出量大、腎素活性增高降壓程度與原高血壓程度呈正比，可用于各型高血壓，如與利尿藥或β-受體阻斷藥合用則更安全有效鈣拮抗藥氨氯地平（amlodiping活絡(luò)喜）具有血管選擇性，擴(kuò)張全身小動(dòng)脈，降低外周阻力用于治療缺血性心臟病擴(kuò)張全身小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷使冠狀動(dòng)脈舒張，增長冠脈血流量，改善心肌供氧作用連續(xù)時(shí)間長，每日口服一次，有效血藥濃度可維持一晝夜利尿藥氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺治療高血壓的常規(guī)用藥，單用治療輕癥，與其他抗高血壓藥聯(lián)合，能增強(qiáng)其降壓效果，降低用藥量和副作用早期排鈉利尿，使血容量↓，血壓↓長久用藥小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)鈉↓，鈉-鈣互換使細(xì)胞內(nèi)鈣↓，血管擴(kuò)張，血壓↓中效利尿藥氫氯噻嗪用的比較廣，高效利尿藥僅用于高危及有慢性腎衰患者

鈣拮抗劑氨氯地平非洛地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓等降壓藥物用藥現(xiàn)狀利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑卡托普利依那普利貝那普利等β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾等血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦等降壓藥物用藥現(xiàn)狀以鈣通道拮抗藥為主，其次為腎上腺素受體阻斷藥，ACEI，血管緊張素受體阻斷藥等目前臨床以聯(lián)合用藥為主藥物的協(xié)同作用可提升療效幾種藥物共同發(fā)揮作用，可降低各藥的單劑量，降低每種藥物的副作用，或使某些副作用相互抵消，使血壓下降較為平穩(wěn)最常用的聯(lián)合是利尿劑和其他降壓藥合用，亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))ARB,ACEI心房顫動(dòng)(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB降壓藥物的選擇單藥治療vs聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目的血壓血壓明顯升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低目的血壓選擇治療策略若未達(dá)成目的血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增長至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增長至足量增長第3種藥物低劑量治療2-3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療2-3種藥物聯(lián)用足量治療若未達(dá)成目的血壓EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2023.強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療單藥治療聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)

能力僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)多數(shù)患者須應(yīng)用≥2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)適宜人群1.血壓輕度升高、總體心血管危險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療2.在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，應(yīng)逐漸降壓1.血壓為2級或3級、或者總體心血管危險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療2.高危高血壓患者中，應(yīng)快速降壓至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量3.心血管危險(xiǎn)較高患者應(yīng)首選聯(lián)合治療 “強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物來使血壓降到目的水平”CCB擁有最多的推薦聯(lián)合ESC/ESH2023GUIDELINEESC/ESH