腰椎管狹窄癥病人護(hù)理

腰椎管狹窄癥病人護(hù)理腰椎管狹窄癥病人護(hù)理腰椎管狹窄癥病人護(hù)理目錄1.定義解剖特點(diǎn)分類病理生理2.臨床體現(xiàn)3.檢驗(yàn)4.治療與護(hù)理要點(diǎn)5.功能鍛煉2023/11/142目錄1.定義解剖特點(diǎn)分類病理生理2.臨床體現(xiàn)3.檢驗(yàn)4.治療與護(hù)理要點(diǎn)5.功能鍛煉2023/11/142

腰椎管狹窄癥是一組慢性進(jìn)行性脊髓、馬尾及脊神經(jīng)疾病。是由椎管發(fā)生的骨性和（或）纖維性狹窄引起的脊髓、馬尾及脊神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。其中腰4、腰5發(fā)病率最高，40歲以上多見。定義2023/11/143脊髓馬尾神經(jīng)解剖2023/11/144L1如下脊髓變?yōu)轳R尾神經(jīng)，向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔椎管狹窄、小關(guān)節(jié)退變、增生可使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀解剖2023/11/145馬尾神經(jīng)受傷：運(yùn)動(dòng)功能受損體現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)及其如下諸肌受累，膝、踝關(guān)節(jié)及足部功能障礙，步態(tài)明顯不穩(wěn)，因?yàn)樽闵?、屈功能喪失，跨步時(shí)需抬髖關(guān)節(jié)呈“涉水步態(tài)”；大、小便失禁。感覺功能受損為損傷平面如下深淺感覺喪失，體現(xiàn)為股部后側(cè)、小腿后側(cè)、足部及馬鞍區(qū)感覺減弱或消失解剖2023/11/146黃韌帶的增生椎間盤突出骨質(zhì)增生先天性的椎管狹窄椎弓板椎管髓核正常異常解剖2023/11/147發(fā)病機(jī)制發(fā)育性椎管狹小椎管形態(tài)負(fù)荷與活動(dòng)量大椎管內(nèi)容積減小有效間隙下降馬尾脊神經(jīng)臨界飽和狀態(tài)黃韌帶肥厚小關(guān)節(jié)增生L462%L594%S19.7%骨刺、椎間盤突出等脊神經(jīng)根馬尾竇－椎神經(jīng)相應(yīng)癥狀和體征2023/11/148

骨性：即脊椎退變所致的狹窄。因脊椎受老年變化及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等。軟組織性：脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚等。先天原因：畸形造成椎管狹窄其他：腰椎的炎癥使椎管內(nèi)壁滋生新生物造成狹窄，脊椎炎、氟中毒亦可造成畸形產(chǎn)生狹窄分類2023/11/149中央椎管狹窄：發(fā)生在椎管中央部側(cè)隱窩狹窄：發(fā)生在椎管側(cè)方側(cè)隱窩指椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要在三葉形椎管，如下位兩個(gè)腰椎處最為經(jīng)典。一般覺得側(cè)隱窩前后徑不不小于3mm如下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對(duì)狹窄。按狹窄發(fā)生部位分類2023/11/1410按狹窄發(fā)生部位分類2023/11/1411臨床體現(xiàn)癥狀1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特點(diǎn)是前屈腰部時(shí)不受任何影響，而后伸時(shí)疼痛加重。下蹲或平躺時(shí)疼痛減輕或消失。2.神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：呈進(jìn)行性發(fā)展。詳細(xì)體現(xiàn)為病人步行約一二百米后，或站立約數(shù)分鐘或十多分鐘即感到一側(cè)或兩側(cè)小腿和足部出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹和無力，以致不能繼續(xù)行走，必須蹲下或彎腰體息片刻后方可再走。但走不久又出現(xiàn)疼痛，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行．對(duì)本病的診療具有主要意義。多椎段的中央管狹窄常造成雙下肢間歇性跛行．而單一椎段中央管狹窄或單側(cè)神經(jīng)根管狹窄只能引起單側(cè)下肢間歇性跛行。馬尾神經(jīng)受壓：體現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺遲鈍，大小便功能障礙

2023/11/1412體征病人癥狀常較體征嚴(yán)重，少數(shù)病人無明顯體征。腰椎前凸減小，腰椎前屈正常，背伸受限1.腰椎過伸試驗(yàn)陽性：病人做脊柱過伸動(dòng)作或者保持在脊柱過伸位置一段時(shí)間后能夠誘發(fā)下肢根性癥狀，但并非每個(gè)病人都有陽性成果。2.彎腰試驗(yàn)陽性：病人迅速步行時(shí)出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走是需要彎腰減輕疼痛，或坐位時(shí)腰部向前彎曲以減輕癥狀。臨床體現(xiàn)2023/11/1413

X線檢驗(yàn)：脊柱曲度的變化椎間隙變窄椎體緣骨贅關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變肥大椎體滑脫神經(jīng)根管狹窄伴有椎間關(guān)節(jié)半脫位輔助檢驗(yàn)2023/11/1414CT檢驗(yàn)可顯示中央椎管、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出等征象椎管造影有較高診療價(jià)值，當(dāng)脊柱前后徑不不小于或等于8毫米時(shí)即可診療為腰椎椎管狹窄癥，但有一定不良反應(yīng)MRI檢驗(yàn)用以判斷腰椎病變。其影像顯示的組織構(gòu)造清楚度和組織構(gòu)造間的關(guān)系比CT掃描和椎管造影效果好，且對(duì)人體無害，已經(jīng)有替代椎管造影的趨勢(shì)，是目前常用的診療措施輔助檢驗(yàn)2023/11/1415

脊髓造影的診療符合率為90%左右，但不能顯示側(cè)隱窩。CT,尤其對(duì)側(cè)隱窩的狹窄診療較精確。根據(jù)X線、脊髓造影、CT及臨床體現(xiàn)來確診。1、三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對(duì)少，腰部后伸疼痛受限；2、影像顯示骨性或纖維構(gòu)造的相對(duì)狹小，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根做出診療。診療及鑒別2023/11/1416脊髓造影診療及鑒別2023/11/1417

1.最大區(qū)別為“三大癥狀”。2.腰椎間盤突出直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。3.影像學(xué)檢驗(yàn)的區(qū)別也比較大。兩者是單獨(dú)的兩種疾病，但同步還有一定聯(lián)絡(luò)，能夠相伴發(fā)生，而且伴發(fā)百分比相當(dāng)高，這也是人們易將兩者混同的原因。因?yàn)樵谘甸g盤突出癥后期，因?yàn)橄鄳?yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨磨損及碎裂，造成在椎體側(cè)后緣及關(guān)節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同步發(fā)生時(shí)，患者可同步體現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診療多無困難

診療及鑒別2023/11/1418一、保守治療措施：1、臥床休息2、消炎止痛藥物治療3、物理治療4、骨盆牽引5、腰背肌鍛煉6、腰圍保護(hù)治療2023/11/1419保守治療指征：合用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對(duì)生活、工作影響不嚴(yán)重者。普遍覺得，腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。治療2023/11/14201、臥床休息：發(fā)病早期臥床休息是一種很好的緩解癥狀的措施。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反應(yīng)（充血、水腫）消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解，加上腰背肌放松，一般臥床2周主觀癥狀會(huì)減輕。2、消炎止痛藥物治療：塞來昔布膠囊、戴芬、應(yīng)用藥物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分緩解癥狀。3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局部熱敷也可使用。治療2023/11/14214、骨盆牽引：可拉開關(guān)節(jié)間和椎間距離以緩解受壓神經(jīng)，消除充血、水腫以達(dá)成緩解癥狀。5、腰背肌鍛煉：腰肌強(qiáng)健者臨床癥狀一般較輕，而且發(fā)作次數(shù)降低，手術(shù)后鍛煉腰背肌又可加緊腰部功能的恢復(fù)以達(dá)成很好的療效。6、腰圍保護(hù):目的在于加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，對(duì)滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果很好，使用后癥狀能迅速改善。但長(zhǎng)久應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會(huì)造成腰圍依賴，所以，應(yīng)防止長(zhǎng)久使用腰圍。治療2023/11/1422二、手術(shù)治療指征：1.癥狀、體征嚴(yán)重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上明顯無效者。2.神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。3.腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者。4.椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。5.經(jīng)椎管造影、CT、MRI證明有局部明顯狹窄伴有相應(yīng)的臨床癥狀者。治療2023/11/1423手術(shù)治療

一、手術(shù)措施：常用的手術(shù)方式為椎板半切除，上關(guān)節(jié)突、椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大及神經(jīng)根粘連松解術(shù)等，必要時(shí)同步行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。二、手術(shù)的目的：解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。2023/11/1424術(shù)后護(hù)理1.體位護(hù)理：一般臥床3～4周，術(shù)后首次翻身在麻醉消失后3～5h進(jìn)行，預(yù)防過早翻身引起傷口活動(dòng)性出血；在此之前護(hù)士應(yīng)注意按摩骶尾部及其他受壓部位皮膚，預(yù)防褥瘡。視病人體質(zhì)1～2h按摩1次，每次5～10min。翻身時(shí)由護(hù)士幫助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，兩手同步用力，作滾筒式翻身，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)而準(zhǔn)，防止脊柱過分扭曲造成術(shù)后傷口出血，一般平臥2～3h，側(cè)臥15～30min。2023/11/14252.觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能：麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有否知覺或痛覺，本組沒有發(fā)生肢體感覺喪失。術(shù)中因神經(jīng)牽拉，可致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴(yán)重者可予以地塞米松10～20mg加5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。同步，幫助病人主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練足趾，3次/d，每次3～5min。術(shù)后護(hù)理2023/11/14263.床上活動(dòng)：術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高。病人平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度合適，逐漸增長(zhǎng)直腿抬高度數(shù)，先單腿，后雙腿，3次/d，每次3～5拍(每抬起1次為1拍)，后來每天每次增長(zhǎng)1拍，其目的是預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。手術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌鍛煉，措施為俯臥位昂首，動(dòng)作不宜過分，1次/d，每次3拍；平臥位時(shí)進(jìn)行配合直腿抬高練習(xí)。手術(shù)3周時(shí)在床上坐起，合適活動(dòng)，如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等；也可俯臥位，頭及雙下肢同步離床上抬屢次，各項(xiàng)活動(dòng)交替，有計(jì)劃、有環(huán)節(jié)進(jìn)行。同步觀察病人一般情況，不可疲勞過分。4.并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后主要并發(fā)癥為尿潴留，為病人不習(xí)慣床上小便而致。所以，術(shù)前2d指導(dǎo)病人練習(xí)用便盆臥床小便。術(shù)后護(hù)理2023/11/1427康復(fù)訓(xùn)練的意義：緩解癥狀，使癥狀減輕增長(zhǎng)腰椎穩(wěn)定性預(yù)防神經(jīng)根粘連減輕椎間壓力增進(jìn)植骨或周圍組織修復(fù)預(yù)防靜脈血栓形成增進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防皮膚受損提升手術(shù)療效，恢復(fù)潛在功能康復(fù)訓(xùn)練2023/11/1428康復(fù)訓(xùn)練1.術(shù)后1-2d可做下肢功能鍛煉：1）踝泵運(yùn)動(dòng)（蹬足運(yùn)動(dòng)）

2）股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)

3）臀大肌訓(xùn)練

4）屈髖、屈膝及伸膝運(yùn)動(dòng)（踢腿運(yùn)動(dòng)）

5）髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)

呼吸功能訓(xùn)練：

1）深呼吸運(yùn)動(dòng)

2）腹肌鍛煉：抱膝法和呼吸縮腹法2023/11/1429康復(fù)訓(xùn)練2.術(shù)后3-7d：

1）直腿抬高運(yùn)動(dòng)

2）轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)

3）展腿運(yùn)動(dòng)3.術(shù)后8-9d：

1）MCKenzin運(yùn)動(dòng)（腰部伸肌訓(xùn)練）

2）伸腿鍛煉2023/11/1430康復(fù)訓(xùn)練4.術(shù)后10-14d：腰背肌功能訓(xùn)練

1）五點(diǎn)式運(yùn)動(dòng)（仰臥架橋）

2）飛燕式運(yùn)動(dòng)5.術(shù)后15-21d：

1）腰椎側(cè)屈練習(xí)

2）腰椎屈曲練習(xí)

3）挺拔站立

2023/11/1431康復(fù)訓(xùn)練6.術(shù)后22d-6個(gè)月：逐漸增強(qiáng)以上運(yùn)動(dòng)7.術(shù)后6個(gè)月后來：康復(fù)后長(zhǎng)久運(yùn)動(dòng)方式1）腰背肌鞏固鍛煉2）墊腳3）踢腿4）伸展5）轉(zhuǎn)腰6）懸掛7）迅速行走8）倒走9）慢跑10）游泳2023/11/1432康復(fù)運(yùn)動(dòng)一、踝泵運(yùn)動(dòng)（蹬足運(yùn)動(dòng)）：每節(jié)4拍，共16拍。2023/11/1433康復(fù)運(yùn)動(dòng)二、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)三、臀大肌訓(xùn)練：臀部收縮5秒鐘，放松5秒鐘2023/11/1434康復(fù)運(yùn)