神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗(yàn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉愛華

神經(jīng)病學(xué)的診療要求詳細(xì)的問詢病史，全方面的神經(jīng)系統(tǒng)查體，完善的輔助檢驗(yàn)，精確的定位及定性診療,其中神經(jīng)系統(tǒng)查體在診療中起著舉足輕重的作用。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)的意義掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)措施是學(xué)好神經(jīng)病學(xué)的良好開端，完整、精確的神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)是定位診療的基礎(chǔ)，是神經(jīng)科醫(yī)生的基本功，神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)是任何先進(jìn)儀器都替代不了的。何謂神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)指的是：醫(yī)生對(duì)患者在全身體檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)和客觀的評(píng)價(jià)。實(shí)際上醫(yī)師在問詢病史時(shí)已經(jīng)對(duì)患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、體位、表情、發(fā)音、言語、反應(yīng)能力進(jìn)行了檢驗(yàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)必備的工具一般用具：叩診錘、棉簽、大頭針、音叉、雙規(guī)儀、試管（測溫度用）、電筒、壓舌板、皮尺、皮膚鉛筆、聽診器、視力表、眼底鏡。特殊用具：嗅覺試驗(yàn)瓶（薄荷水、樟腦油、香水、汽油）、味覺試驗(yàn)瓶（糖、鹽、醋）、失語癥試驗(yàn)箱（梳子、牙刷、火柴、筆、刀、鑰匙、多種顏色、各式木塊、圖畫本等）。神經(jīng)系統(tǒng)查體順序一般先查頭部腦神經(jīng)（涉及頭皮上的觸診、叩診和聽診），然后再查頸部血管、腦膜刺激征；上肢運(yùn)動(dòng)功能和反射，下肢也采用一樣環(huán)節(jié)檢驗(yàn)，也就是采用從頭到腳的檢驗(yàn)法，涉及淺反射；然后檢驗(yàn)多種感覺功能；最終檢驗(yàn)步態(tài)、脊柱及小腦功能（是否放在前面）。(參照神經(jīng)病學(xué)七年制和八年制教材、美國梅歐醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)法）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)的順序一般檢驗(yàn)?zāi)X神經(jīng)檢驗(yàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢驗(yàn)反射系統(tǒng)檢驗(yàn)自主神經(jīng)功能檢驗(yàn)感覺系統(tǒng)檢驗(yàn)一般檢驗(yàn)一般情況意識(shí)狀態(tài)精神狀態(tài)腦膜刺激征(1)(2)腦神經(jīng)檢驗(yàn)頭部器官Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅷ位聽神經(jīng)Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅵ外展神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)嗅神經(jīng)檢驗(yàn)時(shí)須兩側(cè)鼻孔分開試驗(yàn)。將對(duì)側(cè)鼻孔填塞，請(qǐng)病人閉目，分別用松節(jié)油、醋、酒精、香皂置于鼻孔前，讓病人用力嗅聞，說出氣味的名稱，然后檢驗(yàn)另一側(cè)。視神經(jīng)視神經(jīng)檢驗(yàn)涉及視力、視野、眼底。1.視力：視力變化涉及失明、光感、手動(dòng)、指數(shù)、減退（以視力表為準(zhǔn)）或正常；一般用視力表檢驗(yàn)，當(dāng)視力減退到不能用視力表檢驗(yàn)時(shí)，可囑患者在一定距離內(nèi)辨認(rèn)檢驗(yàn)者的手指（數(shù)指、手動(dòng)），視力減退更嚴(yán)重時(shí)，可用手電筒檢驗(yàn)，了解有無光感。視神經(jīng)視野檢驗(yàn)：當(dāng)單眼向前凝視，正常人均可看到向內(nèi)約60°，向外90°~100°，向上50°~60°，向下60°~75°，外下方視野最大。檢驗(yàn)措施分為手試法和視野計(jì)檢驗(yàn)。一般臨床檢驗(yàn)時(shí)采用手試法。視野雙手測定法視野單手測定法眼底視乳頭視網(wǎng)膜血管視網(wǎng)膜是否有出血、滲出眼動(dòng)神經(jīng)（動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)）動(dòng)眼神經(jīng)支配眼球的內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、上瞼提肌、睫狀肌和瞳孔括約??；滑車神經(jīng)支配上斜??；外展神經(jīng)支配外直肌。眼動(dòng)神經(jīng)的檢驗(yàn)措施患者雙眼向前直視時(shí)，觀察眼裂、眼姿、眼球是否有下陷或外突；檢驗(yàn)眼球向眼球各方向運(yùn)動(dòng)各方向運(yùn)動(dòng)；瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射（直接、間接對(duì)光反射）；瞳孔調(diào)整反射；輻輳反射。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配咬肌、顳肌及翼內(nèi)、外??；感覺支分為三支分別支配面部皮膚及口腔、鼻粘膜的痛溫覺、觸覺。檢驗(yàn)涉及運(yùn)動(dòng)、感覺、反射三方面。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支檢驗(yàn)首先觀察雙側(cè)顳肌及咬肌有無萎縮，然后用雙手觸按顳肌和咬肌，囑患者做咀嚼動(dòng)作；囑患者張口露齒，以上下門齒的中縫線為原則，觀察張口時(shí)下頜有無偏斜。三叉神經(jīng)感覺支檢驗(yàn)分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)皮膚的痛覺、觸覺及溫度覺，并定出感覺障礙分布區(qū)域?qū)僦車苑植歼€是核性分布。

三叉神經(jīng)參加的反射角膜反射：傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)為面神經(jīng)；下頜反射：傳入、傳出神經(jīng)均為三叉神經(jīng)，雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損時(shí)此反射亢進(jìn)。

面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配面部表情肌的運(yùn)動(dòng)；感覺支支配舌前2/3的味覺；檢驗(yàn)措施：（1）觀察雙側(cè)額紋、眼裂、皮唇溝及口角是否對(duì)稱，分別作抬眉、皺眉、鼓腮、示齒等動(dòng)作；（2）試其舌前2/3部位味覺。位聽神經(jīng)（耳蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)）主要進(jìn)行聽力檢驗(yàn)，經(jīng)過耳語、秒表及音叉檢驗(yàn)，音叉主要鑒別傳導(dǎo)性耳聾和神經(jīng)性耳聾。Weber試驗(yàn)：神經(jīng)性耳聾偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性耳聾偏向患側(cè)；Rinne試驗(yàn)：正常氣導(dǎo)〉骨導(dǎo)，傳導(dǎo)性耳聾骨導(dǎo)〉氣導(dǎo)，神經(jīng)性耳聾氣導(dǎo)〉骨導(dǎo)，但兩者均縮短。

前庭神經(jīng)觀察是否有眼球震顫，閉目難立征（Romberg’sign)前庭功能檢驗(yàn)：冷熱水試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)舌咽、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)：注意有無聲音嘶啞和鼻音，觀察兩側(cè)軟腭是否對(duì)稱，懸雍垂是否居中。感覺檢驗(yàn)：舌后1/3的味覺咽反射副神經(jīng)單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配胸鎖乳突肌、斜方肌。檢驗(yàn)措施：（1）胸鎖乳突肌：頭部向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)施加阻力，同步注意肌肉收縮時(shí)的輪廓和堅(jiān)硬度；（2）斜方肌：檢驗(yàn)時(shí)可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時(shí)加以阻力，并將臂部上舉。舌下神經(jīng)觀察舌在口腔中的位置、形態(tài)；伸舌時(shí)觀察伸舌的方向、有無舌肌萎縮、舌肌纖顫。辨別中樞性和周圍性舌癱。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉的體積和外觀：有無肌肉萎縮、假性肥大；肌張力：減低、升高（折刀樣、鉛管樣和齒輪樣）；肌力：0~5級(jí)；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：Romberg征，指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn)；不自主運(yùn)動(dòng)：有無震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)、痙攣、肌束震顫、抽動(dòng)等。有無步態(tài)異常。反射系統(tǒng)檢驗(yàn)深反射：又稱腱反射，涉及肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射；淺反射：腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射；病理反射：巴氏征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、踝陣攣、髕陣攣。感覺系統(tǒng)檢驗(yàn)淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺；深感覺：關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動(dòng)覺；復(fù)合感覺：實(shí)體覺、重量覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺。自主神經(jīng)功能檢驗(yàn)一般觀察：皮膚粘膜、毛發(fā)與指甲、排汗與腺體分泌、心率與血壓（立臥位）；括約肌功能：有無排尿障礙、排便困難等；自主神經(jīng)反射：眼心反射、臥立位試驗(yàn)、豎毛試驗(yàn)、皮膚劃痕征。幾種常見的異常步態(tài)謝謝謝謝腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)，布氏征（Brudzinski’sign)克氏征（Kernig’ssign)拉塞格氏征（Lasegue’sign)Kernig征檢驗(yàn)措施Brudzinski征檢驗(yàn)措施腦膜刺激征（2）腦膜刺激征Lasege’ssign(拉塞格氏征，直腿抬高試驗(yàn)）眼球各方向運(yùn)動(dòng)左右瞳孔對(duì)光反射直接對(duì)光反射間接對(duì)光反射輻輳反