腸梗阻病人的護(hù)理

腸梗阻病人的護(hù)理

蘇北人民醫(yī)院-劉楠2023.04.01（intestinalobstrution）定義部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利經(jīng)過腸道，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一90%的腸梗阻發(fā)生于小腸分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻機(jī)械性腸梗阻

——常見病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊因?yàn)槟c管局部血供障礙致腸功能受損、腸內(nèi)容物經(jīng)過障礙病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成血運(yùn)性腸梗阻

動(dòng)力性腸梗阻

腸壁本身無病變，因?yàn)樯窠?jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法正常經(jīng)過分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。麻痹性腸梗阻－－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后痙攣性腸梗阻－－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂病理生理變化（腸管局部）

腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增長(zhǎng)腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增長(zhǎng)體液進(jìn)入第三間隙水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)低容量性休克腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲透腹腔腹膜炎腸腔內(nèi)容物潴留細(xì)菌繁殖+毒素膿毒癥，甚至全身性感染呼吸循環(huán)功能的障礙病理生理變化（全身性）當(dāng)腸腔梗阻時(shí)，部分腸液無法重吸收，保存在腸管內(nèi)，而部分因嘔吐而被排出體外，造成循環(huán)血容量明顯降低，病人出現(xiàn)低血壓、低血容量性休克，腎血流和腦血流相應(yīng)降低。同步，因?yàn)轶w液降低，血細(xì)胞和血紅蛋白相對(duì)增長(zhǎng)，血液粘稠，血管梗阻性疾病的發(fā)生率增長(zhǎng)，如冠心病、腦血管疾病和腸系膜栓塞。大量的嘔吐和腸液吸收障礙還造成水、電解質(zhì)丟失，高位腸梗阻病人因嚴(yán)重嘔吐丟失大量胃酸和氯離子，低位腸梗阻病人鈉、鉀離子丟失更多，脫水、缺氧狀態(tài)使酸性代謝產(chǎn)物劇增，病人出現(xiàn)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病理生理變化（全身性）腸腔內(nèi)積氣、積液產(chǎn)生巨大的壓力使腸道的吸收能力減弱，靜脈回流降低，靜脈充血，血管通透性增長(zhǎng)，致使體液自腸壁滲透至腸腔和腹腔；同步，腸壁通透性增長(zhǎng)，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲透腹腔，腸腔內(nèi)容物潴留造成細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生大量毒素，可引起腹膜炎、膿毒癥，甚至全身感染。另外，腸腔膨脹是腹內(nèi)壓力增高，膈肌上升，腹式呼吸減弱，影響肺臟氣體互換功能。同步下腔靜脈回流受到阻礙，加劇循環(huán)功能障礙。病理生理變化（全身性）臨床體現(xiàn)——癥狀痛、吐、脹、閉癥狀：腸梗阻病人臨床體現(xiàn)取決于受累腸管的部位和范圍、梗阻對(duì)血運(yùn)的影響、梗阻是否完全、造成梗阻的原因等多方面原因，主要體現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣等。腹痛在不同類型的腸梗阻體現(xiàn)不盡相同。單純性機(jī)械性腸梗阻，尤其是小腸梗阻體現(xiàn)為經(jīng)典的、反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性絞痛，疼痛的原因是腸管加強(qiáng)蠕動(dòng)試圖將腸內(nèi)容物推過梗阻部位，不斷加劇的腹脹也是疼痛的原因之一。小腸梗阻的疼痛部位一般在上腹部和中腹部，結(jié)腸梗阻的疼痛部位在下腹部。當(dāng)腹痛的間歇不斷縮短、程度不斷加重，繼而轉(zhuǎn)為連續(xù)性腹痛時(shí)，可能發(fā)生絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻體現(xiàn)為連續(xù)性脹痛。臨床體現(xiàn)——癥狀嘔吐常為反射性。根據(jù)梗阻部位不同，嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間和性質(zhì)各異。高位腸梗阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁；后期因細(xì)菌繁殖出現(xiàn)惡臭樣暗色液體，提醒感染可能增長(zhǎng)。低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物。若嘔吐物為血性或棕褐色液體，常提醒腸管有血運(yùn)障礙。麻痹性腸梗阻時(shí)的嘔吐呈溢出性。腹脹一般出現(xiàn)較晚，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻因?yàn)閲I吐頻繁，腹脹不明顯；低位或麻痹性腸梗阻則腹脹明顯，遍及全腹，主要因嘔吐無法完全排出內(nèi)容物，造成積氣、積液，內(nèi)容物積聚，腸腔擴(kuò)大，腹脹明顯。臨床體現(xiàn)——癥狀停止排便、排氣是腸管梗阻必然出現(xiàn)的經(jīng)典的臨床癥狀之一。但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，因梗阻如下腸內(nèi)殘余的糞便和氣體仍可排出，故早期有少許排便時(shí)，不能否定腸梗阻存在。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣便。單純性腸梗阻早期全身情況多無明顯變化，晚期可有唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性差、尿少等脫水體征。嚴(yán)重缺水或絞窄性腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等休克征象。臨床體現(xiàn)——癥狀單純性機(jī)械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻腹痛間歇不斷縮短連續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重麻痹性腸梗阻連續(xù)性脹痛

臨床體現(xiàn)——痛高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性臨床體現(xiàn)——吐程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹臨床體現(xiàn)——脹完全性腸梗阻停止排便排氣高位腸梗阻梗阻如下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻可排出血性或果醬樣便臨床體現(xiàn)——閉臨床體現(xiàn)——體征

腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波

觸：腹塊，腹膜刺激征

叩：鼓音，移動(dòng)性濁音

聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失全身脫水、休克（晚期）診療要點(diǎn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的病史。指腸指檢觸及腫塊指套染血腹部X線檢驗(yàn)：擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣液平面。處理原則胃腸減壓是治療腸梗阻的主要措施之一。經(jīng)過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)壓力，降低腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運(yùn)。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輸液的量和種類根據(jù)嘔吐及脫水情況、尿量并結(jié)合血液濃度、血清電解質(zhì)值及血?dú)夥治龀晒麤Q定。腸梗阻已存在數(shù)日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者，需補(bǔ)充鉀。必要時(shí)輸血漿、全血或血漿代用具，以補(bǔ)償已喪失的血漿和血液。防治感染使用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗生素防治感染、降低毒素的產(chǎn)生。解除梗阻：非手術(shù)治療合用于單純性粘連性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，可經(jīng)過基礎(chǔ)療法，使腸管得到休息，癥狀緩解，防止刺激腸管運(yùn)動(dòng)。手術(shù)治療合用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經(jīng)手術(shù)治療無效的腸梗阻病人。原則是在最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)樸的措施解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。措施涉及粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等。處理原則護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理飲食腸梗阻病人應(yīng)禁食，如梗阻緩解，病人排氣、排便，腹痛、腹脹消失后可進(jìn)流質(zhì)飲食，忌易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等。胃腸減壓胃腸減壓是治療腸梗阻的主要措施之一，經(jīng)過連接負(fù)壓，連續(xù)實(shí)施胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液，減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)的壓力，改善腸壁的血液循環(huán)，有利于改善局部和全身情況。胃腸減壓期間注意觀察和統(tǒng)計(jì)引流液的顏色、性狀和量，如發(fā)覺有血性液，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。緩解疼痛在擬定無腸絞窄或腸麻痹后，可應(yīng)用阿托品類抗膽堿藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣，使病人腹痛得以緩解。但不可隨意應(yīng)用嗎啡類止痛劑，以免影響觀察病情。嘔吐的護(hù)理嘔吐時(shí)應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；觀察統(tǒng)計(jì)嘔吐物的顏色、性狀和量。嘔吐后予以漱口，保持口腔清潔。統(tǒng)計(jì)出入液量精確統(tǒng)計(jì)輸入的液體量，同步統(tǒng)計(jì)胃腸引流管的引流量、嘔吐及排泄的量、尿量，并估計(jì)出汗及呼吸的排出量等，為臨床治療提供根據(jù)。護(hù)理措施緩解腹脹除行胃腸減壓外，熱敷或按摩腹部，針灸雙側(cè)足三里穴；如無絞窄性腸梗阻，也可從胃管注入石蠟油，每次20～30ml，可增進(jìn)腸蠕動(dòng)。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是一項(xiàng)極為主要的措施?；救芤簽槠咸烟?、等滲鹽水、重者尚須輸給全漿或全血。輸液所需的種類和量根據(jù)嘔吐情況、胃腸減壓量、缺水體征、尿量、并結(jié)合血清鈉、鉀、慮和血?dú)夥治龀晒?。防治感染和毒血癥應(yīng)用抗生素能夠防治細(xì)菌感染，降低毒素產(chǎn)生。嚴(yán)密觀察病情變化定時(shí)測(cè)量統(tǒng)計(jì)體溫、脈搏、呼吸、血壓、嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況，若病人癥狀與體征不見好轉(zhuǎn)或反而有加重，應(yīng)考慮有腸絞窄的可能。護(hù)理措施絞窄性腸梗阻可能發(fā)生嚴(yán)重的后果，必須及時(shí)發(fā)覺，盡早處理。絞窄性腸梗阻的臨床特征為：（1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為連續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有連續(xù)性劇烈疼痛，腸鳴音可不亢進(jìn)，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁；（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯；（3）有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；（4）腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊；（5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體；（6）經(jīng)主動(dòng)非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善；（7）腹部X線，符合絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)。此類病人病情危重，多處于休克狀態(tài)，一旦發(fā)生需緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備，為急救病人爭(zhēng)取時(shí)間。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理觀察病情變化觀察生命體征變化。觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐及排氣等。如有腹腔引流時(shí)，應(yīng)觀察紀(jì)錄引流液顏色、性質(zhì)及量。體位血壓平穩(wěn)后予以半臥位。飲食術(shù)后禁食，禁食期間應(yīng)予以補(bǔ)液。腸蠕動(dòng)恢復(fù)并有排氣后，可開始進(jìn)少許流質(zhì)，進(jìn)食后無不適，逐漸過渡至半流質(zhì)；腸吻合進(jìn)食時(shí)間應(yīng)合適推遲。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后尤其是絞窄性腸梗阻后，如出現(xiàn)腹部脹痛，連續(xù)發(fā)燒、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腹部切口處紅腫，后來流出較多帶有惡臭味液體，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，并主動(dòng)處理。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估（術(shù)后）生命體征并發(fā)癥：腹腔內(nèi)感染和腸瘺腹腔引流管切口愈合情況心理和社會(huì)支持常見護(hù)理診療/問題體液不足與腸梗阻致體液?jiǎn)适в嘘P(guān)疼痛與腸內(nèi)容物不能正常經(jīng)過腸道有關(guān)體溫升高與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連護(hù)理措施維持體液和水、電解質(zhì)、酸堿平衡－－按醫(yī)囑合理安排輸液－－觀察和統(tǒng)計(jì)出入水量、尿量、皮膚彈性－－營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施緩解疼痛和不舒適

－－禁食、胃腸減壓－－腹部按摩－－根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑－－評(píng)估腹痛、腹脹的程度和變化護(hù)理措施維持體溫正常

－－加強(qiáng)體溫觀察－－正確、合理使用抗生素－－觀察抗生素療效－－降溫措施及相應(yīng)護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥吸入性肺炎腹腔感染腸瘺腸粘連

吸入性肺炎的預(yù)防及護(hù)理預(yù)防－－術(shù)后體位（頭側(cè)位）病情監(jiān)測(cè)－－嗆咳、咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)和發(fā)燒護(hù)理－－遵醫(yī)囑合理使用抗生素－－幫助病人翻身、叩背和霧化吸入－－指導(dǎo)病人有效呼吸和咳嗽腹腔感染及腸瘺的預(yù)防及護(hù)理防止感染－－術(shù)后保持腹腔引流通暢營(yíng)養(yǎng)－－合理補(bǔ)充觀察