哮喘全球防治策略

G

IN

AlobalitiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治的創(chuàng)議GINA的目標(biāo)提高哮喘作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。提供診斷和治療哮喘的關(guān)鍵性建議。為不同健康需求、不同的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生資源提供相應(yīng)的策略。為全球社會(huì)指明具有特殊意義的研究領(lǐng)域。執(zhí)行委員會(huì)

主席:TimClark,MD推廣委員會(huì)主席:MartynPartridge,MDGINA的機(jī)構(gòu)科學(xué)委員會(huì)主席:PaulO’Byrne,MDGINA執(zhí)行委員會(huì)T.Clark,UK,Chair

K.Ohta,Japan

J.Bousquet,FranceM.Partridge,UK

W.Busse,USA S.Pedersen,DenmarkS.Holgate,UK R.Singh,India

C.Lenfant,USA A.Sheffer,USAP.O’Byrne,CanadaW.Tan,SingaporeGINA科學(xué)委員會(huì)P.O’Byrne,Canada,ChairP.Barnes,UK P.Gibson,Australia

E.Bateman,S.AfricaS.Holgate,UKJ.Bousquet,FranceJ.Kips,BelgiumW.Busse,USA K.Ohta,JapanJ.Drazen,USA S.Pedersen,DenmarkM.FitzGerald,CanadaE.vonMutius,GermanyGINA推廣委員會(huì)M.Partridge,UK,chairR.Neville,UKG.Anabwani,BotswanaA.Sheffer,USA

R.Beasley,N.ZealandJ.Sinnadurai,MalaysiaH.Campos,Brazil R.Singh,IndiaY.Chen,China

W.Tan,SingaporeF.Gallefoss,NorwayR.Tomlins,Australia

M.Haida,Japan O.vanSchyack,NetherlandsJ.Khan,Pakistan H.Zar,S.AfricaGINAWorkshopReport主題:

定義

哮喘的負(fù)擔(dān)

危險(xiǎn)因素

機(jī)制

診斷和分級(jí)

患者教育和治療的實(shí)施

哮喘治療

研究建議哮喘的定義哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的慢性氣道炎癥性疾?。宦匝装Y導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而導(dǎo)致常發(fā)生于夜間和清晨的發(fā)作性喘息、氣短、胸悶和咳嗽；這些癥狀通常與患者廣泛的、易變的氣流阻塞有關(guān)，這種氣流阻塞常常可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘的發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素(導(dǎo)致哮喘發(fā)生)炎癥AHR氣流阻賽

危險(xiǎn)因素(加重因素)癥狀哮喘的負(fù)擔(dān)哮喘是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性疾病之一。在許多國(guó)家，尤其是兒童中，哮喘的發(fā)病率在逐年增加是導(dǎo)致患者誤學(xué)/誤工的主要原因總的哮喘嚴(yán)重程度增加導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)程度增加哮喘的負(fù)擔(dān)衛(wèi)生保健支出非常高發(fā)達(dá)國(guó)家哮喘的衛(wèi)生支出占總的衛(wèi)生支出的比例達(dá)1～2％；發(fā)展中國(guó)家也可能面對(duì)這種支出的增加哮喘控制不佳所付出的代價(jià)是昂貴的；預(yù)防藥物的使用可能可以節(jié)省患者因急診就診的費(fèi)用兒童/青少年哮喘發(fā)病率增高051015202530351992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966芬蘭(Haahtelaetal)瑞典(Abergetal)日本(Nakagomietal)蘇格蘭(Ronaetal)英國(guó)(Omranetal)美國(guó)(NHIS)新西蘭(Shawetal)澳大利亞(Peatetal){Prevalence(%){{{{{{{70605040302085868788899091929394發(fā)病率/1,000人Year<1818-4445-6465+總計(jì)(全部年齡)年齡(years)1985-1996美國(guó)不同年齡組哮喘發(fā)病率的變化趨勢(shì)

9596801974-1997美國(guó)不同年齡組哮喘的住院率4035302520157476788082848688住院率/100,000人1050909294<1515-4445-6465+96Year4311980死亡率/100,000人Year201985199019952000黑人男性白人女性白人男性黑人女性1980-1998美國(guó)不同種族、性別哮喘病人的死亡率5哮喘的危險(xiǎn)因素宿主因素:

導(dǎo)致或防止個(gè)體發(fā)生哮喘環(huán)境因素:影響可能發(fā)生哮喘的個(gè)體發(fā)生哮喘的易感性、導(dǎo)致哮喘急性加重和/或?qū)е孪Y狀持續(xù)存在導(dǎo)致哮喘惡化的因素變應(yīng)原空氣污染呼吸道感染體育鍛煉和過(guò)渡通氣氣候變化二氧化硫食物、食品添加劑、藥物導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素遺傳素質(zhì)特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別人種/種族環(huán)境因素

室內(nèi)變應(yīng)原

室外變應(yīng)原

職業(yè)致敏物

吸煙

空氣污染

呼吸道感染

寄生蟲(chóng)感染

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

家庭大小

飲食和藥物

肥胖這是哮喘嗎？反復(fù)發(fā)作性喘息夜間咳嗽運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息暴露于空氣中的變應(yīng)原或污染物后咳嗽、喘息或胸悶感冒“深達(dá)胸部”或

需10天以上才痊愈哮喘診斷病史和癥狀特點(diǎn)體格檢查肺功能檢查(支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)）過(guò)敏狀態(tài)檢查、確定危險(xiǎn)因素1.

患者教育2.嚴(yán)重程度的評(píng)估3.避免暴露于危險(xiǎn)因素4.

制定用于長(zhǎng)期管理的治療計(jì)劃：成人和兒童5.制定急性加重的控制管理計(jì)劃6.提供規(guī)律性的跟蹤隨訪哮喘治療管理的6個(gè)部分哮喘長(zhǎng)期治療的目標(biāo)達(dá)到和維持癥狀的控制防止哮喘發(fā)作盡可能達(dá)到(或接近)和維持正常的肺功能維持正?；顒?dòng)水平,包括體育鍛煉避免因哮喘治療帶來(lái)的副作用防止發(fā)展至不可逆的氣流阻塞防止因哮喘致死哮喘治療管理的6個(gè)部分哮喘的控制最少（最好是沒(méi)有）的慢性癥狀最低的(罕見(jiàn))急性加重?zé)o急診就診按需使用β2-激動(dòng)劑的量減少至最低(理想是不用)活動(dòng)不受限制（包括體育鍛煉）PEF變異率<20％(接近)正常的PEF最低或無(wú)治療藥物相關(guān)的副作用哮喘治療管理的6個(gè)部分最有效的治療是通過(guò)去除引起氣道炎癥的因素而達(dá)到防治氣道炎癥哮喘雖然不能治愈，但大多數(shù)能被有效控制影響哮喘發(fā)病率和死亡率的主要因素是診斷率低和不適當(dāng)?shù)闹委焽?yán)重程度高于間歇的哮喘，通過(guò)抑制和逆轉(zhuǎn)氣道炎癥治療比僅僅治療急性支氣管收縮和癥狀對(duì)哮喘控制而言更加有效哮喘治療管理的6個(gè)部分

第1部分:教育患者，與患者建立伙伴關(guān)系

患者教育包括建立醫(yī)患伙伴關(guān)系并通過(guò)隨訪加強(qiáng)這種伙伴關(guān)系目標(biāo)是指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理－教會(huì)患者控制其哮喘的能力通過(guò)填寫(xiě)治療控制計(jì)劃等對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)被證明可減低成人和兒童死亡率哮喘治療管理的6個(gè)部分

第1部分:教育患者，與患者建立伙伴關(guān)系哮喘管理指南應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)?shù)氐南芾黻?duì)伍來(lái)說(shuō)是可行、適用的醫(yī)患間良好的交流是提高患者依從性的關(guān)鍵哮喘治療管理的6個(gè)部分

第1部分:

教育患者，與患者建立伙伴關(guān)系反復(fù)教育包括家庭成員提供哮喘相關(guān)信息提供哮喘自我管理技能培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者、患者家庭間的伙伴關(guān)系哮喘治療管理的6個(gè)部分

哮喘治療過(guò)程中與依從性差有關(guān)的因素藥物使用使用吸入裝置的困難復(fù)雜的治療方案害怕或發(fā)生副作用治療費(fèi)用患者/醫(yī)生

誤解/缺乏信息交流

低估嚴(yán)重程度

對(duì)疾病的態(tài)度

文化因素

交流差哮喘治療管理的6個(gè)部分

第2部分:通過(guò)癥狀和肺功能檢查評(píng)估疾病及嚴(yán)重程度癥狀緩解癥狀藥物的使用夜間癥狀活動(dòng)受限起始評(píng)估進(jìn)行肺功能檢查，追蹤隨訪進(jìn)行PEF測(cè)定:評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估治療反應(yīng)PEF監(jiān)測(cè)對(duì)癥狀低感知的患者尤為重要每日測(cè)量并記錄于日記卡上評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)知惡化指導(dǎo)應(yīng)用區(qū)帶系統(tǒng)進(jìn)行哮喘自我管理重度急性加重患者進(jìn)行血?dú)夥治龅湫头喂δ?FEV1)曲線1Time(秒)2345FEV1肺容量正常人哮喘患者（使用支氣管擴(kuò)張劑后）哮喘患者（使用支氣管擴(kuò)張劑前）Note:EachFEV1curverepresentsthehighestofthreerepeatmeasurements哮喘治療管理的6個(gè)部分

第3部分:

避免暴露于危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)防止哮喘發(fā)生的方法，但仍然是一個(gè)重要目標(biāo)想方設(shè)法減少暴露于導(dǎo)致哮喘急性加重的原因之中哮喘治療管理的6個(gè)部分

第3部分:避免危險(xiǎn)因素減少暴露于室內(nèi)變應(yīng)原避免吸煙避免吸入汽車尾氣識(shí)別工作環(huán)境中的刺激物探討感染在哮喘發(fā)生中的作用，尤其是兒童和嬰幼兒哮喘治療管理的6個(gè)部分

第4部分:制定長(zhǎng)期哮喘治療管理計(jì)劃目前，吸入激素是最為有效的治療控制藥物，推薦應(yīng)用于任何嚴(yán)重程度的持續(xù)性哮喘長(zhǎng)期吸入激素治療顯著降低急性加重的次數(shù)和嚴(yán)重程度哮喘治療管理的6個(gè)部分

第4部分:制定長(zhǎng)期哮喘治療管理計(jì)劃推薦藥物階梯治療目標(biāo)是使用盡可能少的藥物達(dá)到治療目標(biāo)雖然許多傳統(tǒng)的治療方法在很多國(guó)家應(yīng)用，但是其有效性尚未得到證實(shí)，故不推薦使用第4部分:哮喘的長(zhǎng)期治療階梯治療治療選擇決定于:

患者哮喘嚴(yán)重程度患者現(xiàn)有治療藥理學(xué)特性和可選用的哮喘治療形式經(jīng)濟(jì)上的考慮還要考慮不通文化背景和不同的醫(yī)療體系第4部分:哮喘的長(zhǎng)期治療藥物治療控制用藥(ControllerMedications):吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)全身性激素色甘酸黃嘌呤類藥(茶堿)長(zhǎng)效吸入β2-激動(dòng)劑(LABA)長(zhǎng)效口服β2-激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑(Leukotrienemodifiers)第4部分:哮喘的長(zhǎng)期治療藥物治療緩解癥狀用藥(RelieverMedications):短效吸入β2-激動(dòng)劑：支氣管擴(kuò)張作用最強(qiáng)全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動(dòng)劑治療前嚴(yán)重程度分級(jí)癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇持續(xù)限制日?；顒?dòng)每天發(fā)作時(shí)影響日?；顒?dòng)>1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無(wú)癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月

2次／月

60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%

80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%

80%預(yù)計(jì)值變異率<20%分級(jí)中以最重一項(xiàng)為準(zhǔn)哮喘的長(zhǎng)期治療成人哮喘分級(jí)治療緩解癥狀:短效吸入β2-激