愛愛醫(yī)資源-護理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀

護理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀

大興區(qū)人民醫(yī)院田琨衛(wèi)生部2009年頒布了《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，自2009年7月1日起實施。2009版由衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實施2013版護理分級---頒布時間如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容兩個立足點三點注意一條主線以病人為中心現(xiàn)有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行的能力醫(yī)護合作結(jié)合實際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則提供以病人為中心的護理科學(xué)全面決策病人需要提高的護理服務(wù)程度。合理收費，體現(xiàn)護理服務(wù)的勞動價值。護理專業(yè)能力的體現(xiàn)。提供以病人為中心的護理用合適的人力提供服務(wù)：護理級別與護士人力資源配置護理級別程度——護理工作量——護士人力配置護理級別中需求程度—護理照顧的難以程度—護士配置能級結(jié)構(gòu)—合理搭配護理人力與崗位培訓(xùn)完善患者自理能力的量化評估重點補充了自理能力分級的技術(shù)依據(jù)工具：用測量日常生活活動能力（ADL）的Barthel指數(shù)得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護理級別的依據(jù)。主要問題說明為什么定義為護理分級而不是分級護理:護理分級重點規(guī)定：病人需要提供護理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級。分級護理重點是規(guī)定了臨床護士要根據(jù)病人的護理級別，為病人提供相應(yīng)護理。主要問題說明誰來下護理級別的診斷（是管理方式的問題）判斷護理分級的維度和標(biāo)準(zhǔn)2個維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護溝通，護理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達(dá)護理下達(dá)電腦自動生成關(guān)鍵點：綜合評估主要問題說明是劃分病人需要照護程度的類別，具體提供的護理服務(wù)，要依據(jù)評估情況。病人AICU轉(zhuǎn)出病人B病情穩(wěn)定，但重度依賴病人C手術(shù)后護理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每個病人具體情況，提供個性化護理！主要問題說明病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級護理一級護理二級護理三級護理實施過程中需要注意的問題執(zhí)行和落實層面管理層的溝通和制度保障護理人員的評估和判斷能力護理人員觀念的轉(zhuǎn)變護理的角色責(zé)任與專業(yè)擔(dān)當(dāng)下一步需要完善的內(nèi)容每一級別所需的護理實數(shù)；?？漆t(yī)院等的適用度；其他：如精神、心理等方面的評估。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。解釋：1）各級綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機構(gòu)----包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標(biāo)準(zhǔn)前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分其機構(gòu)收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質(zhì)或老人實際狀況參照執(zhí)行。1、標(biāo)準(zhǔn)范圍患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。2009版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。2013版2、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義1“和”即二者均考慮其中的某一方面2“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理2.1護理分級nursingclassification2.2自理能力abilityofself-care

在日常生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動activitiesofdailyliving，ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動。解釋：1強調(diào)的是自我照護2“生存環(huán)境”2、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義“生存環(huán)境”：疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術(shù)72小時內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。2、護理分級標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義Barthel指數(shù)Barthel

Index，BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。2、護理分級標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義3.1護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。解釋：

此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。3、護理分級3、護理分級2009版2013版確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整護理級別。1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級。分級方法3.2分級方法3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。3.2.2

根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表）。解釋：1以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診搶救及留觀、門診血透等患者。2“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3“住院患者”即因病而入院，故護理級別制定首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。3、護理分級3.2.3根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級。3.2.4臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級?！皠討B(tài)調(diào)整”1提前是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護理級別。如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時——手術(shù)后3、護理分級自理能力分級3.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：A維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；B病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護、搶救的患者；C各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：

該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求。3、護理分級分級依據(jù)（特級護理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。符合以下情況之一，可確定為特級護理：1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護、搶救的患者；3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者如：案例1患者劉XX男69歲入院日期2014-5-911：30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危：繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記錄：密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。根據(jù)患者病情：1“病危”2隨時突變3急救治療及監(jiān)護

3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：A病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；B病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；C

手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；D

自理能力重度依賴的患者。3、護理分級分級依據(jù)（一級護理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。符合以下情況之一，可確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療時期需要嚴(yán)格臥床的病人；4.自理能力重度依賴的患者。解釋：1該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重——變化并監(jiān)護搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險及不可測性。故a、b、c

還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。3

d在無病情影響情況下的自理能力等級重度依賴確定護理級別依據(jù)。3、護理分級案例1——續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16：30，在完成各項術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極地治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！?。綜合病人狀況：1已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。

自理能力45分“中度依賴”級別調(diào)整：“Ⅰ級護理”符合一級標(biāo)準(zhǔn)a

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b

隨時可能發(fā)生變化的患者案例1——續(xù)如：案例2

患者陶XX男93歲

入院日期2014-4-279：15【主訴】記憶力下降3年，進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸受損，計算力時間空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診予以吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎；阿爾茨海默病，患者無疑入院時病情等級和/或自理能力均符合一級護理。2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級0分符合“一級標(biāo)準(zhǔn)”中

d

自理能力重度依賴的患者。如：案例2如：案例3

患者林XX女58歲入院日期2014-5-2614：20【主訴】約7小時前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護送至院急診。經(jīng)CT檢查“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分行“全麻下股骨頸術(shù)”?！驹\斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術(shù)室送入病房。神清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負(fù)壓引流少量血性液體?；颊邿o明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無其它陽性征……。

2014-6-3（術(shù)后8天），患者生命體征平穩(wěn)傷口無滲出無感染。給予“一級護理”符合一級標(biāo)準(zhǔn)中：c

患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。d

自理能力重度依賴者。如：案例3從上述案例不難看出患者病情幾乎都處于危重狀態(tài)，因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時護理不僅僅是提供的日常照護，而更需要的是符合疾病及個體需求的有針對性的不同的護理服務(wù)的全過程。如：重要臟器移植術(shù)危重患者：護理更多關(guān)注的是患者有效循環(huán)建立、減少移植臟器排異的發(fā)生、液體速度、濃度的控制出入水量、有效引流及引流的色、質(zhì)、量等。案例講解同樣一個大面積燒傷的危重患者，護理更多針對性提供的是及時的情緒撫慰、水、電解質(zhì)平衡的監(jiān)控、選擇與確保營養(yǎng)供給的途徑、及時的疼痛評估與處置、早期感染的預(yù)防等。因此、在不同疾病、不同個體、不同診療階段及方法都會在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實施對患者的護理離不開適時的對患者疾病、診療及個體變化過程中的客觀評估而采取的不同護理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評價作為分級的依據(jù)，并強調(diào)了動態(tài)調(diào)整。案例講解3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：a病情趨勢穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力

輕度依賴的患者；b病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；C病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。3、護理分級護理分級-分級依據(jù)（二級護理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。符合以下情況之一，可確定為二級護理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。1條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）。2此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）。3

a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。4“且”指“同時”，所以條款a、b、c明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)。5在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)。3、護理分級案例1---再續(xù)2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護：BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（<10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記錄：注意隨時觀察心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常等風(fēng)險。綜合患者情況：1趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察。2因疾病性質(zhì)不易過渡活動及勞累需繼續(xù)休息。3自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”。符合二級標(biāo)準(zhǔn)中：a、b病情穩(wěn)定，仍需觀察，仍需臥床，且自理能力輕度依賴。案例1---再續(xù)3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。解釋：1此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕?。3、護理分級分級依據(jù)（三級護理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。4.1分級依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評定量表（見表）對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。4.2分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴四個等級。（見表）

4、自理能力分級表A.1Barthel指數(shù)（BI）評定量表解釋：“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細(xì)則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值患者對護理照護依賴的不同程度確定了四個自理能力等級。4、自理能力分級自理能力等級實施要求2009版2013版護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。1.臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。2.應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力護士。5實施要求5.1臨床護士應(yīng)根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)：1.必須依據(jù)《護士條例》《護理分級標(biāo)準(zhǔn)》。根據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估，制定護理級別實施對患者有針對性的護理2.實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者）。3.不同的護理級別是對患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷，而日?；顒幼岳砟芰σ蕾嚦?/p>