中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染寧津縣人民醫(yī)院王志國

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要包括細菌、病毒、結(jié)核、支原體、寄生蟲所致的感染。下面以化膿性腦膜炎為主線，講中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。病原學(xué)

化腦的致病菌與患兒年齡關(guān)系密切：新生兒：大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌；嬰幼兒：B型噬血流感桿菌、肺炎鏈球菌所致；

病原學(xué)學(xué)齡前和學(xué)齡兒童：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。流行病學(xué)化腦發(fā)病率在不同國家和地區(qū)之間差異很大。美國：年發(fā)病率約為5-10／10萬。<5歲87／10萬，>5歲僅2.2／10萬，<2歲占本病的75％，高峰發(fā)病年齡為6-12個月。我國化腦的發(fā)病率至今無官方數(shù)據(jù)。流行病學(xué)B型噬血流感桿菌腦膜炎好發(fā)春秋季。萘瑟腦膜炎雙球菌好發(fā)于冬春季節(jié)。新生兒化腦常缺乏明顯的季節(jié)特點。病理腦組織表面、腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓表面、腳間池、交叉池及顱神經(jīng)鞘周圍等均可見炎性滲出物。主要是多核白細胞，可見少量淋巴細胞和巨噬細胞。在病變極期可伴有淺表皮層腫脹、水腫、壞死，腦實質(zhì)出現(xiàn)不同程度的受累。發(fā)病機制多數(shù)化腦由體內(nèi)感染灶(如上呼吸道、皮膚、臍帶殘端等)經(jīng)菌血癥或敗血癥過程侵犯至腦膜。少數(shù)化腦可由于鄰近組織感染擴散所致（如中耳炎、鼻竇炎、頭面部軟組織感染、皮毛竇感染、顱底骨折或顱骨骨髓炎和腦脊膜膨等）。。發(fā)病機制上呼吸道感染是小兒最常見的前驅(qū)感染，多數(shù)病例局灶感染的癥候輕微甚至缺如。臨床表現(xiàn)

1．起病①急驟起病，常見于腦膜炎雙球菌腦膜炎的暴發(fā)型，迅速出現(xiàn)進行性休克、皮膚紫癜或淤斑、彌漫性血管內(nèi)凝血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可在24小時內(nèi)導(dǎo)致死亡；臨床表現(xiàn)②急性起病，常見于流感桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎，發(fā)病前常有前驅(qū)感染，多表現(xiàn)為上呼吸道感染或胃腸道癥狀。臨床表現(xiàn)2．非特異性表現(xiàn)常見有發(fā)熱、食欲下降和喂養(yǎng)困難，上呼吸道感染癥狀，疲倦，關(guān)節(jié)痛，皮膚體征如淤斑、紫癜或充血性皮疹等。小嬰兒在化腦早期可表現(xiàn)為易激惹、煩躁哭鬧、眼神呆滯等。-要重視熱退后的精神萎靡關(guān)于流感與早期顱內(nèi)感染的鑒別1、提高對顱內(nèi)感染的警惕性；2、熱退后頭痛情況—仍痛，應(yīng)注意。3、熱退后精神情況--精神萎靡、嗜睡要小心。4、熱退后嘔吐情況。臨床表現(xiàn)3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(1)腦膜刺激征包括背痛、頸項強直、Kerning征和Brudzinski征等。但在1歲或1歲半以下小兒，這些表現(xiàn)可不甚明顯。(2)顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)為劇烈頭痛和噴射性嘔吐，可伴有血壓增高、心動過緩、呼吸暫停或過度通氣。嬰幼兒可前囟膨隆、緊張或骨縫增寬。重癥患兒可出現(xiàn)去皮層和去大腦強且、譫妄、昏迷或腦疝。臨床表現(xiàn)去皮層狀態(tài)：指雙側(cè)大腦皮層廣泛性損害，引起皮層機能喪失，而皮層下機能保存的一種特殊的意識狀態(tài)。去大腦強直：是一種反射性的伸肌緊張性亢進，是由于中腦水平切斷腦干以后，伸肌反射的亢進：全身肌緊張、四肢強直、脊柱反張、后挺現(xiàn)象。譫妄：意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。臨床表現(xiàn)

(3)局灶體征多由血管閉塞引起，常見有偏癱、感覺異常及顱神經(jīng)(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ等)受累。臨床表現(xiàn)(4)驚厥原因有腦實質(zhì)炎癥、梗塞或電解質(zhì)紊亂。發(fā)生率為20％-30％，以B型噬血流感桿菌和肺炎鏈球菌腦膜炎多見。病程早期的驚厥發(fā)作與預(yù)后無關(guān)，如在發(fā)病3-4天以后仍有驚厥發(fā)作，或發(fā)作難以控制可能提示預(yù)后不良。

臨床表現(xiàn)(5)意識障礙顱內(nèi)壓增高、腦實質(zhì)病變或低血壓均可引起。表現(xiàn)為嗜睡、遲鈍、譫妄和昏迷。昏迷常發(fā)生于肺炎鏈球菌或腦膜炎雙球菌，流感桿菌所致者發(fā)生率較低。一旦發(fā)生昏迷，常提示預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)(6)其他個別病例可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)或橫貫性脊髓炎而表現(xiàn)為截癱、感覺異?；蚰蜾罅舻?。臨床表現(xiàn)4．新生兒化腦的臨床特點多起病隱匿，缺乏典型的癥狀和體征。可有發(fā)熱或體溫不升、呼吸節(jié)律不整、心率減慢、拒乳嘔吐、紫紺、黃疽加重等非特異性癥狀。查體常僅見前囟緊張，很少出現(xiàn)典型的腦膜刺激征，極易誤診。臨床表現(xiàn)5．并發(fā)癥(1)硬腦膜下積液發(fā)生率高達80％，但其中85％-90％無相應(yīng)的臨床癥狀。常見于1歲以內(nèi)的噬血流感桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎患兒。1歲半以上小兒少見。臨床表現(xiàn)發(fā)生機制可能與以下2個因素有關(guān)：①化腦時腦血管壁通透性增加，血漿成分易于進入硬膜下腔；②硬腦膜及腦血管表層靜脈發(fā)生炎性血栓，其中穿過硬膜下腔的橋靜脈炎性栓塞的影響更大，可引起滲出或出血，局部滲透壓增高，因此水分進入，形成硬膜下積液。臨床表現(xiàn)硬腦膜下積液:多發(fā)生于起病7-10天之后。臨床特點：①化腦經(jīng)有效治療3天左右體溫仍不降，或退而復(fù)升；②病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大及嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象，或出現(xiàn)意識障礙、局灶性或持續(xù)性驚厥發(fā)作或其他局灶性體征。臨床表現(xiàn)頭顱透照或CT掃描有助于確診。對于臨床高度懷疑而無條件作影像學(xué)檢查者，可進行試驗性硬膜下穿刺，行積液常規(guī)和細菌學(xué)檢查。如積液量多于2ml，蛋白質(zhì)大于0.4g/L，即可確診。臨床表現(xiàn)關(guān)于顱腦透照試驗的方法與標準如下：手電發(fā)光端罩上適當厚度的海綿（1-1.5cm）,寬約1cm，

未成熟兒>3cm，新生兒>2cm，2-12月>1.5cm，3-18月>0.5cm有意義。假陰性見于血性和膿性積液；假陽性見于腦發(fā)育不全、腦積水、腦貫通等。臨床表現(xiàn)

(2)腦室管膜炎(腦室炎)多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，診斷治療不及時者發(fā)生率更高。致病菌經(jīng)血行播散，脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延，或經(jīng)腦脊液逆行累及腦室管膜，均可引致發(fā)病。病死率或嚴重后遺癥發(fā)生率較高。如腦室液呈炎性改變(糖<0.3g/L，蛋白質(zhì)>0.4g/L，白細胞>50*106/L且以多形核細胞為主)或細菌學(xué)檢查陽性，即可明確診斷。臨床表現(xiàn)

(3)腦積水常見于治療延誤或不恰當時，新生兒和小嬰兒多見。一般由于炎癥滲出物粘連堵塞腦室液循環(huán)之狹小通道引起腦室液循環(huán)障礙所致，即梗阻性腦積水。另外，顱底及腦表面蛛網(wǎng)膜炎或靜脈竇血栓可導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，引起交通性腦積水。臨床表現(xiàn)

(4)抗利尿激素異常分泌綜合征約30-50％患兒有血鈉減低和血漿滲透壓下降(腦性低鈉血癥)，加重腦水腫，可促發(fā)驚厥發(fā)作，意識障礙加重甚至昏迷，嚴重低鈉血癥本身也可誘發(fā)低鈉性驚厥。臨床表現(xiàn)

(5)其他炎癥波及視神經(jīng)和位聽神經(jīng)可出現(xiàn)失明和耳聾。腦實質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇、癱瘓及智力低下。下丘腦和垂體病變可繼發(fā)中樞性尿崩癥。實驗室檢查

1．外周血象白細胞總數(shù)多明顯增高，可達(20-40)*109/L，分類以中性粒細胞為主，占80％-90％以上，伴明顯核左移。部分病例，特別是重癥患兒或新生兒化腦，可見白細胞總數(shù)減少。實驗室檢查

2．腦脊液檢查典型化腦的腦脊液特點是：外觀混濁，壓力增高；白細胞總數(shù)明顯增多，達(500-1000)*106/L以上，分類以中性粒細胞為主；糖含量顯著降低，定量常在lmmol/L以下；蛋白質(zhì)常明顯增高，多>1g/L。實驗室檢查

涂片找菌的陽性率取決于腦脊液細菌含量。細菌數(shù)<103CFU/ml時，陽性率僅25％；若>105CFU/ml，陽性率可達95％。文獻報道的陽性率可達70％-90％。腦脊液細菌培養(yǎng)是確定致病菌的最可靠方法。近年來培養(yǎng)的陽性率不高可能與抗生素的早期應(yīng)用有一定關(guān)系。實驗室檢查評價腦脊液檢查結(jié)果時應(yīng)注意：①化膿性腦膜炎中(尤其新生兒或早產(chǎn)兒中)，有一次或幾次腦脊液檢查是完全正常的，如B族溶血性鏈球菌--30％的白細胞計數(shù)和45％的腦脊液糖與血糖的比值是正常的。實驗室檢查②化腦早期，腦脊液檢查可以是正常的，可幾小時后可重復(fù)腰穿。③新生兒腦脊液中中性白細胞>4個或6周～1歲的嬰兒腦脊液中中性白細胞>2個，應(yīng)考慮化膿性腦膜炎。實驗室檢查④過去認為化腦腦脊液中，以中性白細胞為主，而病腦以淋巴細胞為主?，F(xiàn)有人認為，如果化腦的腦脊液細菌總數(shù)小于1000／mm3，其中50％以上的細胞可能為淋巴細胞和其他單核細胞。實驗室檢查⑤腦脊液糖定量的高低與血糖水平有密切關(guān)系。臨床上如腦脊液糖定量小于50％血糖，通?？紤]化腦，但不少新生兒化膿性腦膜炎的腦脊液糖可不降低。實驗室檢查⑥假如腰穿出血，腦脊液中的白細胞與紅細胞可按1：700（按正常500萬紅細胞，7000白細胞計算），而蛋白則按每800個紅細胞可升高蛋白10mg/L計算，因此在腰穿出血時，要同時作紅細胞計數(shù)，以便正確估價腦脊液中真正的細胞數(shù)和蛋白含量。實驗室檢查近幾年腦脊液改變不典型的化膿性腦膜炎漸增多，可表現(xiàn)為腦脊液常規(guī)、生化完全正?；蚰X脊液細胞數(shù)僅輕度升高，分類淋巴細胞為主。實驗室檢查其可能的原因：①腰穿時間過早，一般24-48小時后才有炎癥反應(yīng)；②不規(guī)則抗生素的使用；③嚴重感染的病兒，由于免疫受到抑制，反應(yīng)低，腦脊液改變情味。實驗室檢查3．特異性細菌抗原測定檢查患兒腦脊液、血、尿等標本中的細菌抗原，是快速確定致病菌的特異性方法，受抗生素治療的影響也較小。常用的方法有：①對流免疫電泳，常用作流行性腦膜炎、流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達80％以上，特異性高；實驗室檢查②乳膠凝集試驗主要用于流感桿菌和奈瑟腦膜炎雙球菌的檢測。③免疫熒光試驗，可用于多種致病菌抗原檢測，特異性和敏感性均很高。我院可以進行乳膠凝集抗原檢測方法檢測抗原，但價格昂貴。實驗室檢查4．其他(1)血培養(yǎng)：(2)局部病灶分泌物培養(yǎng)：(3)皮膚淤點涂片：是奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的重要方法，陽性率可達50％以上。(4)腦脊液乳酸脫氫酶、乳酸、C反應(yīng)蛋白及TNF測定；診斷與鑒別診斷

1．診斷早期診斷、早期恰當治療是化腦預(yù)后的關(guān)鍵。早期診斷首先有賴于對化腦非特異性癥狀的警覺。對于發(fā)熱的患兒，必須注意患兒的精神狀況、頭痛情況、嘔吐情況及眼神是否呆滯等，如出現(xiàn)驚厥或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則更應(yīng)及時進行腦脊液檢查。早期病例或經(jīng)過不規(guī)則治療者，腦脊液常規(guī)檢查可能無明顯異常，可于24小時后復(fù)查腦脊液，以免延誤診斷。診斷與鑒別診斷腰穿時應(yīng)注意有以下情況應(yīng)禁忌或暫緩檢查：①顱內(nèi)壓明顯增高，特別是有早期腦疝的可能性者，例如出現(xiàn)第Ⅲ或Ⅵ顱神經(jīng)麻痹，伴意識障礙，或血壓升高、心動過緩伴呼吸異常等；②嚴重心肺功能不全及休克緊急搶救者；診斷與鑒別診斷③腰骶部皮膚軟組織感染。對明顯顱內(nèi)壓增高者，若必須進行腰穿可先靜脈錐注甘露醇，約30分鐘后，待顱內(nèi)壓有所降低后再行腰穿，以防發(fā)生腦疝。④對于有明顯出血傾向的患兒，腰穿前可先靜脈輸注血小板或凝血因子，待出血傾向改善后再行腰穿。鑒別診斷引起腦膜炎的病因很多，有細菌、結(jié)核、病毒、支原體、真菌等多種致病微生物；還有非生物因素，如藥物等也可引起腦膜炎。腦脊液病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。鑒別診斷

(1)病毒性腦炎起病稍緩于化腦，全身感染中毒癥狀較輕。血白細胞多不高。腦脊液外觀多屬清亮，白細胞輕中度升高，以淋巴細胞為主，但早期可中性粒細胞升高，糖含量正常，蛋白輕度升高或正常。MR可有腦實質(zhì)的損害，尤其是單純皰疹病毒腦炎；腦電圖可有高波幅慢活動，呈彌漫性分布。病腦常累及顳葉，額葉及島葉次之，多為雙側(cè)非對稱性，病變累及灰質(zhì)與白質(zhì)

鑒別診斷(2)結(jié)核性腦膜炎應(yīng)注意以下方面：①病史：63%的結(jié)核性腦膜炎有結(jié)核接觸史和其他部位結(jié)核病灶，大多數(shù)未接種卡介苗。<6月，其母親是傳染源的可能性極大。②病程：多數(shù)呈亞急性起病，經(jīng)2周左右始出現(xiàn)腦膜刺激征等。鑒別診斷③結(jié)核菌素試驗：因抵抗力低及地塞米松的使用，可能出現(xiàn)假陰性。④胸片及血沉：85%的結(jié)腦胸片有陽性發(fā)現(xiàn)。血沉大多異常。鑒別診斷⑤MR：可見彌散分布