急性呼衰機械通氣患者,如何營養(yǎng)支持

急性呼衰機械通氣患者：如何營養(yǎng)支持

鄭州大學第二附屬醫(yī)院綜合ICU劉英內(nèi)容提要急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)問題機械通氣VS營養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)治療策略內(nèi)容提要急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)問題機械通氣VS營養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)治療策略急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)問題什么情況下急性呼衰患者需要機械通氣？ARDSAECOPD重癥肺炎MODS低氧血癥帶來的營養(yǎng)問題PaulL.Marino.TheICUBOOK基礎(chǔ)疾病的營養(yǎng)問題機械通氣的特點正壓通氣機械通氣是胃腸道應(yīng)激性潰瘍的獨立危險因素機械通氣帶來更多的營養(yǎng)問題PaulL.Marino.TheICUBOOK急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)問題

6營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴重疾病（如ICU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分。MV患者有嚴重疾病，接受ICU治療，進入步驟B。為患者進行營養(yǎng)風險篩查7營養(yǎng)受損狀況疾病嚴重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）

3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）

2個月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=0+3+0=3分B.營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)8

（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結(jié)果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。雖然入院時的營養(yǎng)不良狀態(tài)評估為正常，但通過營養(yǎng)風險篩查可以發(fā)現(xiàn)MV患者存在營養(yǎng)風險（總分=3分），需及時進行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風險的關(guān)系機械通氣患者的營養(yǎng)治療是一個重要的話題急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)問題

營養(yǎng)不良發(fā)生率（%）100%80%60%40%20%0%74>60>3574住院的CF呼吸衰竭COPD機械通氣

呼吸功能不全的患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良攝入不足不能主動進食：呼吸衰竭及人工通氣醫(yī)源性補充不足消化及吸收功能障礙呼吸衰竭并發(fā)胃腸道功能障礙機械通氣導致胃腸道功能障礙:胃腸道,肝膽系統(tǒng)

呼吸功能不全的患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良呼吸肌氧耗增加前負荷增加：應(yīng)激（原發(fā)病，機械通氣），過多的碳水化合物攝入后負荷增加：肺過度充氣，胸肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，人工氣道阻力營養(yǎng)不良對MV患者的影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動↑呼吸肌疲勞↓通氣驅(qū)動力呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎(chǔ)肺病而影響肺部感染↑損害呼吸道上皮細胞再生肺表面活性物質(zhì)減少細胞免疫機能↓肺的防御機能內(nèi)容提要急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)問題機械通氣VS營養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機械通氣患者的營養(yǎng)治療策略問題一：選擇什么樣的途徑給予營養(yǎng)治療？EN有較低的感染并發(fā)癥（P=0.003）極力推薦應(yīng)用EN早期EN可有較低的感染并發(fā)癥推薦早期EN（24-48h)CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356如果病人不能應(yīng)用或耐受EN3d營養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予PNESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009問題二腸內(nèi)營養(yǎng)對機械通氣病人能帶來什么？腸道：細菌軍團腸-肺軸：細菌內(nèi)毒素--腸系膜淋巴管--腸系膜淋巴結(jié)--乳糜池--胸導管--鎖骨下靜脈--上腔靜脈--心--肺腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：維護肺免疫功能Ann.N.Y,2010問題三：機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)，給多少最好？急性呼吸衰竭的機械通氣患者,早期低量

與早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機對照試驗研究設(shè)計共200例預計機械通氣時間72小時以上的急性呼吸衰竭患者參與該研究。（隨機化、開放標簽研究）早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)組（10ml/小時）98例

早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)組102例前6天能量供給有顯著差異研究結(jié)束（28天）終點指標

非機械通氣治療天數(shù)

院內(nèi)死亡率腹瀉的發(fā)生率胃潴留發(fā)生率RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.目標熱卡的15.8%±11%/day目標熱卡的74.8%±38.5%/day第7天起兩組能量供給相似前6天觀察指標

兩組能量供給在前6天有顯著差異全能量組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方法研究結(jié)論

急性呼吸衰竭機械通氣的患者，給予早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，與早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)患者相比，臨床預后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生率較低。RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.更大規(guī)模的多中心隨機對照研究研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續(xù)低量和

快速達標兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達到目標量。快速達標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。主要研究終點：28天無機械通氣時間快速達標組的喂養(yǎng)方案前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.持續(xù)低量組和快速達標組的臨床結(jié)局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P<0.001持續(xù)低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05持續(xù)低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05研究結(jié)論ALI機械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速達到目標量相比，非機械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.

早期腸內(nèi)營養(yǎng)：多少合適？滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（trophic-feeding）可能是臨床可行的選擇問題四：機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)治