下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

下肢靜脈是一種常見的周圍血管疾病，是由許多不同的原因引起的共同臨床，可分為兩類：初始和后續(xù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)成年人群發(fā)病率高達(dá)9.08%。隨著對下肢靜脈曲張的認(rèn)識(shí)提高和手術(shù)方式的不斷改進(jìn),療效令人滿意。但術(shù)后仍有部分患者復(fù)發(fā)。本院自2002年10月至2005年5月共收治了49例54條肢體復(fù)發(fā)的患者,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1肢體型表現(xiàn)17條肢體本組患者男33例(37條肢體),女16例(17條肢體);年齡32~75歲,平均57.8歲。病變位于左側(cè)25例,右側(cè)19例,雙側(cè)5例。復(fù)發(fā)時(shí)間1~8年,平均4年。1.2下肢小鼠反應(yīng)全組患者均為下肢靜脈曲張術(shù)后,術(shù)前癥狀未改善或癥狀復(fù)發(fā)為主訴來就診,表現(xiàn)為下肢靜脈曲張42條(77.9%),足靴區(qū)皮膚濕疹或色素沉著31條(57.4%),慢性潰瘍20條(37.4%),活動(dòng)后腫脹或脹痛13條(24.1%)。同一患者可以多種臨床表現(xiàn)。1.3以往的手術(shù)方法原手術(shù)方式見表1,全組行大隱靜脈高位結(jié)扎51例(94.4%),行深靜脈手術(shù)8例(14.8%),結(jié)扎交通支數(shù)不祥。1.4下肢深靜脈造影入院后行多普勒超聲、周圍血管無創(chuàng)檢查了解深靜脈瓣膜情況及有無反流,下肢深靜脈造影除了可以了解深靜脈情況,還可以了解交通支功能及病變的性質(zhì)、范圍、程度和血流動(dòng)力學(xué)變化。對懷疑為其他如布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征、及動(dòng)靜脈瘺等則行CTA或MRA。2靜脈血栓形成機(jī)理54條肢體中10條患肢大隱靜脈全段主干殘留,20條則為部分主干殘留。16條為小腿交通支功能不全所致,造影顯示為造影劑經(jīng)擴(kuò)大的交通支靜脈逆流至擴(kuò)張、扭曲的淺靜脈。6條為診斷錯(cuò)誤,其中3條為血栓后遺癥,1條為布加氏綜合征,1條為動(dòng)靜脈瘺,1條為髂靜脈受壓綜合征。1條為新血管再生所致,1條肢體復(fù)發(fā)曲張靜脈位于自腹股溝韌帶下方至膝關(guān)節(jié)的大腿內(nèi)側(cè)區(qū)域。1例為雙大隱靜脈畸形,既往手術(shù)只抽剝了1條。對無明顯交通支功能不全者或大隱靜脈殘留者則行大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)戳法分段分剝脫術(shù)或鈥激光術(shù)共31例;對伴有交通支功能不全和輕中度深靜脈瓣膜功能不全者則行內(nèi)鏡下超聲刀交通支離斷術(shù)(subfacialendoscopicperforatorsurgery,SEPS)13例;對既有交通支功能不全又有重度深靜脈瓣膜功能不全者側(cè)行股淺靜脈帶戒術(shù)+SEPS術(shù)3例。深靜脈血栓后遺癥均為部分再通型(ⅡB),亦行SEPS術(shù)。對布加氏綜合征、動(dòng)靜脈瘺、髂靜脈受壓綜合征以處理原發(fā)病為主,靜脈曲張因無明顯潰瘍而暫予保守治療。3大隱靜脈組織化用強(qiáng)調(diào)聚合術(shù)時(shí)側(cè)支循環(huán)引起選擇靜脈粘連誤用時(shí)導(dǎo)致見表1下肢靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn),原因常為原發(fā)性隱股靜脈瓣膜功能不全、交通支功能不全、深靜脈瓣膜功能不全,其他疾病如深靜脈血栓后遺癥、布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征及動(dòng)靜脈瘺等臨床上也會(huì)表現(xiàn)為下肢靜脈曲張。其病變進(jìn)行性加重往往引起濕疹、慢性潰瘍、色素沉著、出血、血栓性靜脈炎等多種并發(fā)癥,使患者雙下肢活動(dòng)耐量明顯下降,嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和日常生活能力。大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)是治療靜脈曲張最常用的辦法。但據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)率約為9%左右,靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析如下:(1)靜脈未抽剝:由于冠狀動(dòng)脈搭橋技術(shù)的興起,為了盡可能使用自體血管移植,有學(xué)者曾提出保留大隱靜脈主干,行單純高位結(jié)扎和曲張分支剝脫術(shù)就可以了。雖然大隱靜脈曲張是由瓣膜關(guān)閉不全進(jìn)而血液反流引起,但這種瓣膜關(guān)閉不全不是指某一個(gè)瓣膜出現(xiàn)問題,而是一段或幾段靜脈內(nèi)所有的瓣膜都有關(guān)閉不全,并且大隱靜脈的分支間有豐富的側(cè)支循環(huán),主干雖然結(jié)扎了、但股靜脈的血流仍可通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入分支,而后分支逐漸擴(kuò)張、增粗,致使靜脈曲張復(fù)發(fā)、因此單純的高位結(jié)扎大隱靜脈而不作主干剝脫或剝脫不徹底都會(huì)造成術(shù)后復(fù)發(fā)。本組共有9例,再次行大隱靜脈抽剝術(shù)后癥狀恢復(fù)滿意。(2)手術(shù)操作不當(dāng):手術(shù)操作不當(dāng)或抽剝粗暴易致大隱靜脈主干斷裂殘留。主干殘留同樣可通過側(cè)支循環(huán)引起靜脈曲張復(fù)發(fā)。主干未結(jié)扎多見于基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者;原因是首次手術(shù)時(shí)誤把擴(kuò)張變粗的大隱靜脈認(rèn)為是股靜脈而不予結(jié)扎,或者把擴(kuò)張變粗的大隱靜脈分支誤認(rèn)為大隱靜脈主干,而予以結(jié)扎,遺漏了更粗大的主干。本組6例再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干明顯擴(kuò)張而未結(jié)扎,殘留未結(jié)扎的分支也明顯增粗,再次行主干分支結(jié)扎后,癥狀很快改善。這6例均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行大隱靜脈手術(shù),主干未結(jié)扎與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有專門的血管外科、專業(yè)知識(shí)缺乏密切相關(guān)。(3)術(shù)前診斷不準(zhǔn)確:下肢靜脈分深靜脈、淺靜脈和交通支靜脈三個(gè)系統(tǒng),功能不全的交通支靜脈在表淺靜脈曲張中起重要作用。交通支靜脈功能是引流淺靜脈血液入深靜脈系統(tǒng),但是淺靜脈逆流時(shí),經(jīng)交通支向深靜脈的血流增多,引發(fā)深靜脈高壓,進(jìn)而深靜脈瓣膜功能不全,后者使高壓的深靜脈血液經(jīng)交通支向淺靜脈逆流,交通支異常擴(kuò)張,失去正常的瓣膜關(guān)閉功能。如手術(shù)未結(jié)扎功能不全的交通支靜脈,即使已行大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)或深靜脈重建術(shù),術(shù)后高壓的深靜脈血液仍可經(jīng)交通支靜脈直接向淺靜脈分支逆流,局部淤血致患肢皮膚營養(yǎng)障礙。本組對伴有交通支功能不全和輕中度深靜脈瓣膜功能不全者側(cè)行SEPS術(shù),共行13例。而伴有交通支功能不全和嚴(yán)重深靜脈瓣膜功能不全者行SEPS+深靜脈帶戒術(shù),共3例,術(shù)后10d至3個(gè)月均癥狀明顯好轉(zhuǎn)。另外深靜脈血栓后遺癥、布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征、動(dòng)靜脈瘺及KTS等其臨床上也可表現(xiàn)為下肢靜脈曲張,如果只注意淺表靜脈曲張表現(xiàn)而未加進(jìn)一步檢查,往往會(huì)漏癥,致使術(shù)后靜脈曲張短期內(nèi)復(fù)發(fā)。(4)新血管再生所致:本組1例大隱靜脈高位結(jié)扎及主干剝脫手術(shù)后8年,在腹股溝韌帶下方出現(xiàn)一條淺靜脈,沿大腿內(nèi)側(cè)逐漸迂曲延伸至膝關(guān)節(jié),超聲檢查見此血管起源自大隱靜脈結(jié)扎根部,直接穿出淺筋膜走行于皮下層。而大隱靜脈的幾個(gè)屬支都位于淺筋膜下,此血管應(yīng)為再生的新血管。MitcheI等對此有詳細(xì)報(bào)道。(5)解剖變異:本組雙大隱靜脈畸形l例(2條肢體)。該例男性,71歲。于大隱靜脈抽剝后6個(gè)月,幾乎即在原大隱靜脈行徑處再出現(xiàn)曲張的大隱靜脈,行單純大隱靜脈抽剝后治愈。靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防關(guān)鍵有以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前需詳細(xì)體格檢查,必要時(shí)可結(jié)合多普勒超聲、深靜脈造影甚至CTA、MRA等以明確引起靜脈曲張的病因。對于布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征、動(dòng)靜脈瘺及KTS等引起靜脈曲張的疾病以處理原發(fā)疾病為主,深靜脈血栓后遺癥則根據(jù)血流再通情況選擇合適的治療方式。(2)術(shù)前可用龍膽紫對曲張靜脈做好標(biāo)記,防止術(shù)中由于患者取平臥位使曲張靜脈顯露不充分而造成手術(shù)遺漏。(3)必須熟悉大隱靜脈的局部解剖,大隱靜脈主干在大腿段應(yīng)全程剝脫;對小腿部廣泛的曲張靜脈團(tuán),可采取多部位小切口剝除曲張靜脈團(tuán)的方法。(4)術(shù)前靜脈造影定位功能不全的交通支靜脈,是提高手術(shù)療效的重要手段。交通支靜脈逆流最多見于小腿內(nèi)側(cè),距足底約13、17及24cm處的3支交通支靜脈較為固定,可作為手術(shù)時(shí)的定位參考。潰瘍周圍大隱靜脈主干殘留,遺留曲張的淺靜脈和交通支,是慢性潰瘍不愈的重要因素,阻斷潰瘍周圍的血管有助于潰瘍愈合。(5)原發(fā)性大隱靜脈曲張的病因是發(fā)育薄弱的靜脈壁在血流回心阻力增大后出現(xiàn)擴(kuò)張,引起的繼發(fā)性瓣膜功能不全所致,而不是瓣膜本身的損傷造成功能不全。下肢深靜脈系統(tǒng)由于有肌肉、筋膜等的保護(hù),除非血栓、炎癥等因素直接破壞瓣膜,否則極少出現(xiàn)功能不全。因此,在原發(fā)性下肢靜脈曲張治療中無需處理深靜脈。對于伴有交通支功能不全或深靜脈瓣膜功能不全者可采用SEPS或SEPS+深靜脈帶戒手術(shù)。(6)大隱靜脈可以出現(xiàn)主干雙支或部分主干雙支,且發(fā)生瓣膜功能不全的部位、范圍個(gè)體差異很大,這些都應(yīng)在術(shù)前通過檢查加以明確并詳細(xì)標(biāo)記,只有將病變的靜脈全部去除,才能真正防止術(shù)后復(fù)發(fā)。此外,