肺栓塞疑難病例討論課件

肺栓塞疑難病例相關(guān)知識(shí)|病例介紹|護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論肺栓塞疑難病例討論主講：代用名時(shí)間：202XCATALOG目錄01.肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)02.肺栓塞疑難病例介紹03.護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)PART/01肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——定義是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺栓塞的發(fā)病率正在逐年增高，美國每年發(fā)病率約60萬，多見于50歲以上人群，男性多于女性，死亡率僅次于腫瘤、心肌梗死。據(jù)國內(nèi)肺栓塞流行病學(xué)資料顯示，國內(nèi)外患病率差異正在逐漸消失。肺栓塞現(xiàn)狀肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)強(qiáng)易患因素重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。其他因素3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。弱易患因素妊娠、臥床3天以上、久坐不動(dòng)、老齡、靜脈曲張等。中易患因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等。一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——易患因素肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——臨床表現(xiàn)多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。123肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——臨床表現(xiàn)咯血（8%）多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。呼吸困難（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。胸痛（39%）多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(ACS)或主動(dòng)脈夾層鑒別。010203肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——體征肺栓塞相關(guān)知識(shí)——體征主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加測量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm；小腿周徑：髕骨下緣10cm低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)＞1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。呼吸頻率增加(>20次/min)01心率加快(>90次/min)02血壓下降及紫紺03肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——輔助檢查1.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲋笜?biāo)無特異性。2.D－二聚體急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D－二聚體水平升高，陰性預(yù)測值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情況也會(huì)使D－二聚體水平升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D－二聚體水平升高的陽性預(yù)測價(jià)值很低。3.心電圖表現(xiàn)無特異性肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——輔助檢查4.超聲心動(dòng)圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。5.肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標(biāo)準(zhǔn)"。6.放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。肺栓塞疑難病相關(guān)知識(shí)一、肺栓塞相關(guān)知識(shí)——溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證1.出血性卒中2.6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中3.3個(gè)月內(nèi)的重大外傷、手術(shù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤5.1個(gè)月內(nèi)的消化道損傷6.其他已知的高出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)禁忌證1.6個(gè)月內(nèi)的TIA2.難以控制的高血壓3.應(yīng)用口服抗凝藥

4.嚴(yán)重肝腎功能不全5.妊娠及分娩后1周6.不能壓迫止血的血管穿刺7.近期行心肺復(fù)蘇

8.感染性心內(nèi)膜炎9.活動(dòng)性潰瘍肺栓塞疑難病例介紹PART/02肺栓塞疑難病例介紹二、病例介紹病人基本信息姓名：XXXX性別：男年齡：XX歲住院號(hào)：XXXX入院時(shí)間：20XX年X月XX日發(fā)病節(jié)氣：立夏中醫(yī)診斷：肝癌痰瘀互阻西醫(yī)診斷：肺動(dòng)脈栓塞主訴：突發(fā)呼吸困難伴胸痛10月天患者相片肺栓塞疑難病例介紹二、病例介紹現(xiàn)病史:緣患者于20xx.x.2無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，伴胸悶痛，大汗淋漓，并出現(xiàn)一過性暈厥，意識(shí)不清，持續(xù)約2分鐘后自行蘇醒，無言語不利、口吐白沫等，即送醫(yī)院治療，診斷“肺動(dòng)脈栓塞、原發(fā)性肝癌并多靜脈”，予抗凝（克賽+利伐沙班）、抗感染、利尿及對(duì)癥處理，出院后口服利伐沙班15mgBID/日。近2天，患者自覺氣促及左胸痛較前加重，食欲不振，稍腹脹，間中噯氣反酸，雙下肢浮腫，遂入院治療。發(fā)病以來，患者精神疲倦，胃納欠佳，睡眠可，二便正常，體重未見明顯下降。肺栓塞疑難病例介紹二、病例介紹既往史pasthistory肝惡性腫瘤多靜脈、右心房癌栓形成；雙下肢動(dòng)脈硬化伴左股總動(dòng)脈斑塊形成；過敏史Allergyhistory12肺栓塞疑難病例介紹二、病例介紹護(hù)理體檢：T：36.5P：98次/分R：20次/分Bp：90/62mmhg身高：160cm體重：63kg主要癥狀/體征：胸痛、腹脹、噯氣反酸、雙下肢浮腫舌象、脈象：舌質(zhì)淡暗、舌苔白，脈細(xì)弦生活自理能力（ADL）：60分——中度依賴肺栓塞疑難病例介紹二、病例介紹風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Diseaseriskassessment營養(yǎng)篩查BMI:24.6暫無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)壓瘡16分輕度危險(xiǎn)跌倒50分高度危險(xiǎn)非術(shù)科VTE5分高危肺栓塞疑難病例介紹二、病例介紹時(shí)間：5月17日告病重、持續(xù)吸氧以及心電監(jiān)測、抗凝、利尿、護(hù)胃及對(duì)癥支持治療。抗凝藥：利伐沙班片15mg口服bid時(shí)間：5月18日患者生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)時(shí)間：5月20日患者預(yù)后極差，治療暫時(shí)只能保守治療，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。肺栓塞疑難病例介紹二、病例介紹——主要陽性檢驗(yàn)檢查結(jié)果——血漿D-二聚體1.45mg/L（0—0.55）血?dú)夥治龆趸挤謮?3.9mmHg氧分壓109.7mmHg彩超(心臟，含左心功能測定）右房內(nèi)占位，考慮癌栓聲像甲胎蛋白59.35ug/L肺部CTA上腹部CT、盆腔CT右中肺動(dòng)脈、右下肺動(dòng)脈及左上肺動(dòng)脈、左下肺動(dòng)脈部分段分支栓塞。肝左葉巨塊型肝癌，并局部破裂少量出血可能，肝中、肝右靜脈及右心房癌栓形成。護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論P(yáng)ART/03護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論1.存在的護(hù)理問題2.肺栓塞護(hù)理常規(guī)3.肺栓塞健康指導(dǎo)護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論存在的護(hù)理問題P1：氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)P2：有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)P3：有受傷的危險(xiǎn)P4：知識(shí)缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)護(hù)理常識(shí)。P5：有出血的可能。P6：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退，能量消耗增加有關(guān)護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)P1：氣體交換受損I1-1：給予病人半坐臥位，改善呼吸，遵醫(yī)囑給予正確的氧療措施。I1-2：遵醫(yī)囑查血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧方式。I1-3：嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征I1-4：控制輸液速度，20-40滴/分。護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論P(yáng)2：有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)I2-1做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估I2-1采取具體的措施預(yù)防壓瘡形成，如定時(shí)翻身扣背，保持干凈整潔，保持肛周清潔與干燥等。I2-3必要時(shí)使用氣墊床，受壓部位使用減壓貼。護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論P(yáng)4：知識(shí)缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)護(hù)理常識(shí)。I4-1：向病人或家屬做相關(guān)知識(shí)教育：包括特殊檢查有關(guān)知識(shí)及配合，特殊藥物的作用及副作用I4-2：詳細(xì)的疾病健康教育，告知病人及家屬有關(guān)疾病并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)I5：在使用抗凝藥物之后要密切觀察患者的全身皮膚黏膜、口腔、鼻腔有無出血。P5：有出血的可能。護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論P(yáng)6：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退，能量消耗增加有關(guān)I6-1：給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐。避免食用產(chǎn)氣食物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論2、肺栓塞護(hù)理常規(guī)1）休息與臥床：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭30-45°，或取半臥位，無明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床，床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起，并注意不要屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落。指導(dǎo)患者進(jìn)行深漫呼吸，采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。2）飲食給予低鹽低脂、清淡易消化飲食，少食多餐。3）給氧護(hù)理嚴(yán)重缺氧者選擇給氧方式及氧流量護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論2、肺栓塞護(hù)理常規(guī)4）病情監(jiān)測監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)，如呼吸狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、心電活動(dòng)。5）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，注意觀察用藥后的療效、不良反應(yīng)及副作用等。患者胸部疼痛影響呼吸時(shí)，應(yīng)給止痛劑，以避免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。6）心理護(hù)理盡量陪伴患者，采用非語言溝通技巧，減輕病人恐懼。7）抗凝溶栓及時(shí)正確給予抗凝制劑，檢測療效及不良反應(yīng)。護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討論3、肺栓塞健康指導(dǎo)1)抗凝治療6個(gè)月患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)，在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服用抗凝劑。2)防止血液瘀滯對(duì)存在的發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素的人，避免長時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐，穿束膝長筒襪、長時(shí)間站立等。對(duì)臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)。3)降低血液凝結(jié)度適當(dāng)增加液體攝入，防止血液凝縮。護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)及討