全身狀態(tài)檢查-星元醫(yī)院

病歷處方

書寫根本標準星元醫(yī)院醫(yī)教部第一頁，共六十三頁。病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學科研與教育的根底資料3.支付憑證4.真實反映醫(yī)院的效勞質量和醫(yī)療質量5.法律的可靠證據第二頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準第三頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門〔急〕診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、標準。第四頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求第四條住院病歷－－可用藍黑墨水、碳素墨水書寫需復寫的病歷資料－－可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫

計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求第五頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求第五條

病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應當使用標準的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用標準的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國法定計量單位，如m〔米〕、cm〔厘米〕、mm〔毫米〕、l〔升〕、ml〔毫升〕、kg〔千克〕、g〔克〕、mg〔毫克〕、μg〔微克〕。第六條

病歷書寫應標準使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第六頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求第七條書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上〔不得劃メ〕，保存原記錄清晰可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。第七頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求

第八條

病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。出現在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。第八頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求修改時一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辯?！矊⒚慷涡薷耐旰笥诙文┖灻粋€〕具體要求如下：實習醫(yī)師書寫的完整病歷，經其上級醫(yī)師在全面了解病情的根底上作認真修改簽字〔如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存〕。主治醫(yī)師應及時審閱進修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項記錄。正、副主任醫(yī)師要經常催促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

第九頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院〔死亡〕小結、死亡病倒討論記錄等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日〞方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2022年12月29日下午3時25分寫成2022-12-2915：30。第十頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員(應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十一頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準——根本要求因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第十二頁，共六十三頁。不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能識別或不能完全識別自己行為的精神病人

第十三頁，共六十三頁。我國?民法通那么?規(guī)定的監(jiān)護人有以下三種：〔1〕被監(jiān)護人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。〔2〕關系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔任監(jiān)護人的法律上的義務，但是，有些是自愿承擔監(jiān)護責任的，經所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔任監(jiān)護人?！?〕如果沒有上述監(jiān)護人，那么由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔任監(jiān)護人。

第十四頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準門〔急〕診病歷書寫內容及要求第十一條門〔急〕診病歷內容包括門〔急〕診病歷首頁〔門〔急〕診手冊封面〕、病歷記錄、化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門〔急〕診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。第十五頁，共六十三頁。第十三條門〔急〕診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間要具體到分鐘。第十四條門〔急〕診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門〔急〕診病歷書寫內容及要求第十六頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門〔急〕診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。門〔急〕診病歷書寫內容及要求第十七頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準住院病歷內容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和特殊治療同意書、病危〔重〕通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十八頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或屢次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或屢次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十九頁，共六十三頁。入院記錄的要求及內容〔10大項〕〔一〕患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(住址或單位、聯系人)第二十頁，共六十三頁?！捕持髟V是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間。主訴應圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字；主訴一般用病癥學名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結果代替病癥。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的開展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時患者確無臨床病癥時，也可將異常結果作為主訴。如：“？天前查體發(fā)現腦梗死〞、“膽囊結石術后2個月〞等。主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。在描述時間時，要盡量明確，防止用“數天〞這種模糊不清的概念，急性病、短時間內入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算第二十一頁，共六十三頁?，F病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序寫，其主要內容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展開展變化情況、伴隨病癥；發(fā)病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。第二十二頁，共六十三頁。診斷和手術名稱需加引號〔“〞〕以示區(qū)別。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。第二十三頁，共六十三頁。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：記錄出生地有長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件〔有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質接觸史等〕。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。第二十四頁，共六十三頁?；橛?、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、經期日數/經期間隔日，末次月經時間〔或閉經年齡〕，月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按以下順序書寫：足月分娩一早產數一流產或人工流產數一存活數。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。第二十五頁，共六十三頁。體格檢查〔略〕。?？魄闆r：應根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。診斷〔或初步診斷〕：是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次清楚。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性較大的診斷。簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治〔或以上〕醫(yī)師/住院醫(yī)師第二十六頁，共六十三頁。入院記錄的書寫格式一般工程〔出生年月日后面的具體幾點幾分去掉〕主訴：〔反映主要診斷〕現病史：〔主要病癥的性質、特點，疾病的演變過程，鑒別的陰性病癥〕既往史：各病史要按順序書寫，不得顛倒個人史：月經生育史：月經史：家族史：體格檢查體溫：；呼吸：；脈搏：；血壓：?！惨腿朐簳r體溫記錄單生命體征相符合〕。一般情況等…………..〔神經系統(tǒng)查體〕：腹壁反射、提睪反射正常，雙側肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側Hoffmann征、Babinski征陰性。頸軟，kernig征、Brudzinski征陰性。輔助檢查：住院前與本次住院有關的檢查。要寫明檢查日期及醫(yī)療機構名稱。第二十七頁，共六十三頁。初步診斷：1.2.醫(yī)師簽名：手簽：入院診斷：〔入院48小時內，主治醫(yī)師查房后寫入院診斷，之后發(fā)現的診斷寫補充診斷〕1.2.醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師/住院醫(yī)師手簽：時間：〔入院診斷時間，在入院48小時內〕補充診斷：1.2.醫(yī)師簽名：手簽：補充時間：修正診斷：1.2.醫(yī)師簽名：手簽：修正時間：最后診斷：1.2.醫(yī)師簽名：手簽：時間：注：如入院記錄系主治醫(yī)師書寫，那么可直接寫入院診斷，而不寫初步診斷，如入院診斷和初步診斷相同，上級醫(yī)師只需在病歷上簽字，那么初步診斷即被視為入院診斷。第二十八頁，共六十三頁。再次或屢次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或屢次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容根本同入院記錄。書寫特點：1、主訴：本次入院的主要病癥〔體征〕及持續(xù)時間。2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。3、其它記錄要求同入院記錄。第二十九頁，共六十三頁。住院病歷書寫內容及要求——24小時內出院〔死亡〕入院記錄書寫內容及要求對入院缺乏24小時出院〔或死亡〕的患者，其記錄內容及要求如下：書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院〔死亡〕時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過〔搶救經過〕、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。第三十頁，共六十三頁。住院病歷書寫內容及要求——24小時內出院〔死亡〕入院記錄書寫內容及要求1、由經治的住院醫(yī)師在患者出院〔死亡〕后24小時內完成；2、主治醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕應在患者出院〔死亡〕后48小時內進行審查簽名；3、24小時內出院〔死亡〕患者可免寫首次病情記錄和出院〔死亡〕小結；4、可用表格式病歷記錄。第三十一頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第三十二頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準病程記錄——首次病程記錄一、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師〔急癥入院的〕書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療方案等〔要注明記錄的具體時刻〕。1.病例特點：包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.擬診討論〔診斷依據及鑒別診斷〕:根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據，并寫出鑒別診斷。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。第三十三頁，共六十三頁。首次病程記錄例如2022-07-1912:13:07首次病程記錄病例特點：1.患者為老年男性，急性起病。以“×××〞主訴于××入院。2.現病史內容及一般情況。3.既往史〔可以不寫〕。4.查體：。病歷中任何字體不要加粗，5.輔助檢查：×××〔入院前的相關檢查〕。初步診斷：〔主訴要反映主要診斷〕1.；2.；3.。診斷依據：〔寫為查體、輔助檢查同上者，均視為診斷依據不充分，按此扣分，可寫主要有關的陽性體征及陽性輔助檢查，不必詳細羅列不必要的內容〕1.。2.。鑒別診斷:〔診斷明確，無需鑒別視為無鑒別診斷，按無此項扣分〕1.。2.。3.。診療方案：〔危重患者要寫清楚上級醫(yī)生治療措施及向家屬告知情況〕1.Ⅱ級護理；2.普通飲食；3.查肝功、血脂、尿常規(guī)、腎功、電解質、血常規(guī)、凝血系列、心電圖、頭顱MRI等；4.必要時請相關科室會診；5.給予×××等治療。張××第三十四頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準

病程記錄——日常病程記錄二、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。第三十五頁，共六十三頁。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應當至少7天記錄一次，對連續(xù)住院1—2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應當至少10天記錄一次，對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復患者，日常病歷記錄應當至少30天記錄一次?！才f：對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄〕日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。病歷書寫根本標準第三十六頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準上級醫(yī)師查房記錄指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步的診療意見等的記錄。主治〔或以上〕醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療方案等。主治〔或以上〕醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，〔舊：至少每5天一次〕內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。第三十七頁，共六十三頁。病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄科主任或具有副主任以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術職稱醫(yī)師的查房記錄，內容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見。第三十八頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。第三十九頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準交〔接〕班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。第四十頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成〔緊急情況除外〕；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。第四十一頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第四十二頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，家屬等。同時要記錄現場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救工作的意愿、狀態(tài)及要求。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

第四十三頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術后本卷須知及是否向患者說明。操作醫(yī)師簽名

第四十四頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準會診記錄〔含會診意見〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

第四十五頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。第四十六頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?！才f版無〕衛(wèi)生部：簽署麻醉同意書。第四十七頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。〔衛(wèi)〕除一些由手術者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。第四十八頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般工程(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。第四十九頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準手術平安核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。第五十頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號〔或病案號〕、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。第五十一頁，共六十三頁。病歷書寫根本標準術后首次病程記錄

是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經