金屬內(nèi)固定物修復(fù)術(shù)中常見困難的分析

金屬內(nèi)固定物修復(fù)術(shù)中常見困難的分析

通過對2000年2月至2009年3月骨折內(nèi)固定物質(zhì)的回顧和分析，作者選擇了37例困難手術(shù)數(shù)據(jù)，并提出了預(yù)防和控制的方法。報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1鋼板內(nèi)固定方法本組37例,男25例,女12例;年齡20~66歲。其中尺橈骨鋼板3例,鋼板加鋼絲固定1例,肱骨鋼板2例,鎖骨鋼板固定3例,鋼板加鋼絲固定2例,脊柱AF固定1例,骨盆克氏針固定1例,股骨頸空心釘2例,股骨鋼板3例,股骨髁鋼板3例,股骨髓內(nèi)釘3例,髕骨張力帶內(nèi)固定3例,脛骨平臺鋼板1例,脛骨髓內(nèi)釘2例,脛骨下段解剖鋼板3例,內(nèi)外踝克氏針內(nèi)固定3例,跟骨鋼板1例。其中術(shù)前發(fā)現(xiàn)螺釘折斷6例,鋼絲、克氏針折斷5例。1.2手術(shù)過程和術(shù)后肢體功能恢復(fù)狀況查閱既往的手術(shù)記錄、術(shù)后記錄及X線片,了解手術(shù)過程和術(shù)后肢體功能恢復(fù)狀況。根據(jù)骨折內(nèi)固定物的不同,選擇與之相適應(yīng)的專用骨科器械,進行內(nèi)固定物取出。2克氏針斷針微創(chuàng)本組術(shù)前發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物折斷11例,術(shù)中發(fā)生內(nèi)固定物折斷4例(螺釘折斷1例、鋼絲折斷3例),其中有1枚斷釘,2枚克氏針斷針在骨骼內(nèi)未取出。螺釘頂部的橫槽或內(nèi)六角遭損壞,即所謂“滑絲”6例,均予以取出。術(shù)中內(nèi)固定物找不到5例,進行透視定位后完全取出。髓內(nèi)釘打入過深或下沉或取出時拔出孔損壞3例被取出。內(nèi)置物被遺漏或殘留2例,再次手術(shù)取出。器械不配套6例,其中內(nèi)六角起子不配套4例、髓內(nèi)釘尾部螺紋與取出器連接桿螺紋不配套2例,有2例髓內(nèi)釘未取出。3討論3.1骨折固定和取出困難的處理3.1.1內(nèi)固定絲骨法律固定(1)術(shù)前準備:手術(shù)前需攝X線定位片,預(yù)計手術(shù)入路,備斷釘取出器、大型鋼剪、鋼鑿(能將螺絲釘頭部鑿斷)小型骨鑿和小峨媚鑿,尖嘴老虎鉗、三關(guān)節(jié)咬骨鉗等。準備C型臂X線機或床邊X線機。(2)術(shù)中處理:如螺絲釘折斷,殘留骨質(zhì)內(nèi),可用骨鑿、空心鉆擴大螺絲釘周緣,再用斷釘取出器、尖嘴鉗子順行或逆行擰出螺釘。若釘帽被骨痂包裹,可以根據(jù)術(shù)前、術(shù)中X線定位,明確釘帽位置,用骨鑿或咬骨鉗咬去骨癡,顯露釘帽,取出螺釘。內(nèi)固定鋼絲往往為骨癡所包裹,可用骨鑿順鋼絲方向鑿出骨溝,顯露鋼絲,再行拔出。抽取鋼絲力量要均勻持久,避免暴力,以防鋼絲再折斷、殘留或發(fā)生骨折。取內(nèi)固定時,骨損傷不宜過大,不可操之過急,強行取出。若考慮完全取出內(nèi)固定物,可能會影響骨骼的穩(wěn)定性時,可酌情保留部分內(nèi)固定物,以防止術(shù)中、術(shù)后再次發(fā)生骨折。術(shù)后可適當行外固定,同時囑患者注意自我防護。3.1.2螺釘、鋼板的使用即“滑絲”的處理:(1)遇有釘帽凹槽磨凸,以致螺絲刀無法擰出時,可用鋸條順其原有方向加深凹槽,以便螺絲刀咬合緊密。若為內(nèi)六角可以在內(nèi)六角內(nèi)墊紗布,增加摩擦力,有助擰出。(2)發(fā)生螺釘滑絲時,可使用專用的反向攻絲的螺釘取出器。若沒有專用取出器時,可以使用電鉆將滑絲的螺釘頭磨掉,同時用大量的生理鹽水沖洗以降低溫度,并盡量除去打磨產(chǎn)生的金屬屑,當然也可采取其他方法去除螺釘帽。去掉螺釘帽后取出鋼板,留在骨骼內(nèi)的螺釘可以按取斷釘?shù)姆椒ú僮鳌?3)有時僅有1枚螺釘滑絲,它通常與鋼板和骨骼結(jié)合緊密,利用鋼板來旋動螺釘通?？梢宰嘈?但旋動鋼板之前需清理干凈周圍的骨痂,如需撬撥鋼板時,不要把應(yīng)力集中在骨骼上。如果螺釘、鋼板難以取出,建議將鋼板留置體內(nèi),切忌野蠻操作,尤其比較細的尺橈骨,較大暴力可能造成再骨折。(4)脊柱的釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定螺絲起子不配套,除按上述滑絲處理外,還可以用大力剪先咬斷橫桿,再咬斷縱桿,最后擰轉(zhuǎn)螺釘,予以取出。3.1.3向患者產(chǎn)品績效的判斷若螺釘或鋼絲完全位于骨骼內(nèi),且在骨骼深處,可以向患者交代其利害關(guān)系,不予以取出。若患者強烈要求取出,則仔細分析術(shù)前X線或CT片,必要時術(shù)中再次攝片,鑿去部分骨痂或骨質(zhì),找到螺釘或鋼絲予以取出。3.1.4鎖釘?shù)闹谱髟谒鑳?nèi)釘打入過深或下沉的情況下,取交鎖髓內(nèi)釘時可以以近端鎖釘為標記,適當開骨槽,先找到釘尾,再取鎖釘,也許能順利取出。髓內(nèi)釘取出時若發(fā)生封頂螺釘滑絲或拔出孔被損壞,由于無法連接打拔器而被迫行骨皮質(zhì)縱行開槽,將髓內(nèi)釘逆行擊出。3.1.5如果放置呆子小部分殘留的內(nèi)置物難尋找且留置體內(nèi)無不良影響,在取得患者同意后仍置體內(nèi)或仔細查找、攝片,定位取出。3.1.6股骨頸骨折用螺釘固定(1)各種類型螺釘?shù)膬?nèi)六角起子不配套,可以在內(nèi)六角內(nèi)墊紗布,增加摩擦力,有助擰出,若仍然打滑時,可以將螺釘帽磨掉,取出鋼板,再用斷釘取出器,取出螺釘。若最后仍無法取出,可向患者說明情況,不予取出。(2)單純螺釘固定:如股骨頸骨折用空心釘固定的,可以用小骨鑿緊貼螺帽周圍鑿去少許骨質(zhì),再用老虎鉗或三關(guān)節(jié)咬骨鉗,咬緊螺帽,擰出螺釘。(3)取髓內(nèi)釘?shù)拇虬纹髀菁y與髓內(nèi)釘?shù)穆菁y不配套:可以將髓內(nèi)釘尾釘,擰出3mm左右,于螺釘帽下方纏繞鋼絲,再通過鋼絲牽引,向外拔出髓內(nèi)釘。當然也可以用尖嘴老虎鉗或咬骨鉗,咬緊髓內(nèi)釘尾部,向外打拔出,或鑿骨槽逆行打出。3.2骨折內(nèi)固定和移除困難的預(yù)防各種內(nèi)固定物取出所遇到困難關(guān)鍵在于預(yù)防,預(yù)防不僅可以使很棘手的問題迎刃而解,還可以有效地阻止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。預(yù)防方法如下。3.2.1兒童中長骨折治療(1)四肢骨折的鋼板螺釘及髓內(nèi)釘固定取出,一般在10~18個月,骨折達到骨性愈合后即取出,不宜在體內(nèi)時間過長,,螺釘在體內(nèi)留置時間越長,滑絲發(fā)生的可能性越大。兒童內(nèi)固定物,一般在6個月左右取出。(2)鋼絲固定:長骨骨折使用鋼絲捆扎的,一般于骨折臨床愈合后(約術(shù)后6個月)取出鋼絲,一方面鋼絲取出方便,另一方面可使骨折愈合不受鋼絲捆扎的影響。髕骨骨折用鋼絲環(huán)髕骨固定或者用雙圈鋼絲固定者,也應(yīng)在骨折愈合后及時取出(一般為手術(shù)后6~9個月),若太早取出,骨折未堅強愈合,易于再骨折,太晚取出則影響膝關(guān)節(jié)的活動且鋼絲易斷裂。3.2.2手術(shù)前準備補救措施2.(1)術(shù)前常規(guī)攝X線片,觀察螺絲釘、鋼絲、鋼板等有無折斷,以及骨痂包裹內(nèi)固定物的嚴重程度,必要時攝定位X線片,以便術(shù)中便捷找到內(nèi)固定物。(2)術(shù)前多設(shè)計幾種方案,準備多種器械備用。(3)在本院手術(shù)者,應(yīng)查閱既往手術(shù)記錄,首先了解螺釘、鋼絲數(shù)量,與所攝的X線片顯示的是否一致,防止術(shù)中遺漏。其次,要確定廠家及何種內(nèi)固定物,以便準備相關(guān)器械。3.2.3股骨髓內(nèi)釘在交鎖髓內(nèi)釘置入時,應(yīng)注意選擇合適長度的釘子,使尾部留下合適長度,不要埋得過深,尾端根據(jù)不同部位,留下合適長度,便于日后取出。股骨髓內(nèi)釘于梨狀窩外留1cm、逆行髓內(nèi)釘釘尾平股骨髁間關(guān)節(jié)軟骨面,不能過長,否則會影響膝關(guān)節(jié)活動。脛骨、肱骨髓內(nèi)釘留于骨外0.2~0.5cm。若特殊情況下髓內(nèi)釘埋得過深,如脛骨髓內(nèi)釘可以在尾部的螺釘上繞一鋼絲,使鋼絲尾部留在骨外適當長度,縫1針固定在髕韌帶上,以便取出時有所依據(jù)。手術(shù)結(jié)束前不能忘了擰入尾端螺釘,且在擰入時不需要用力擰緊,這樣可以避免取內(nèi)固定滑絲。3.2.4滑絲的發(fā)生在固定骨折的初次手術(shù)時,攻絲一定要確切,防止在擰入螺釘時就發(fā)生滑絲。如果有滑絲跡象發(fā)生時,不要強行繼續(xù)擰入,應(yīng)該重新攻絲并更換螺釘。取螺釘時,必須將釘尾暴露清楚后,使螺絲刀頭