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社會階層分化與衛(wèi)生服務(wù)需求的類型、層次
“看病看病”是我國醫(yī)療企業(yè)發(fā)展過程中因醫(yī)療供應(yīng)與需求矛盾而出現(xiàn)的一個老問題。在社會階層分化日益明顯的未來,老問題將轉(zhuǎn)化為突出的新問題,迫切需要政府制定政策,未雨綢繆,解決社會分層下“看病難、看病貴”的問題。1中國各階層衛(wèi)生服務(wù)資源。據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的總體規(guī)劃從改革開放以來,中國社會發(fā)展滯后于經(jīng)濟發(fā)展,社會分化明顯加劇。中國社會學會會長、中國社會科學院社會學研究所研究員陸學藝教授依據(jù)職業(yè)分類、組織資源、經(jīng)濟資源和文化資源的占有狀況,將中國社會劃分為十大階層,按順序排列是:國家與社會管理者階層(擁有組織資源);經(jīng)理人階層(擁有文化資源和組織資源);私營企業(yè)主階層(擁有經(jīng)濟資源);專業(yè)技術(shù)人員階層(擁有文化資源);辦事人員階層(擁有少量文化資源或組織資源);個體工商戶階層(擁有少量經(jīng)濟資源);商業(yè)服務(wù)業(yè)員工階層(擁有很少量三種資源);產(chǎn)業(yè)工人階層(擁有很少量三種資源);農(nóng)業(yè)勞動者階層(擁有很少量三種資源);城鄉(xiāng)無業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)者階層(基本沒有三種資源)。我們將十大階層再分為高、中、低三個等級,國家與社會管理者階層,經(jīng)理人階層,私營企業(yè)主階層為高收入階層;專業(yè)技術(shù)人員階層,辦事人員階層,個體工商戶階層為中等收入階層;產(chǎn)業(yè)工人階層,農(nóng)業(yè)勞動者階層,城鄉(xiāng)無業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)者階層為低收入階層。中國社會的三個等級、十大階層由于資源擁有類型與數(shù)量的不同,其衛(wèi)生服務(wù)的需求類型、層次、結(jié)構(gòu)存在差異。發(fā)展態(tài)勢為階層越往上,衛(wèi)生服務(wù)需求類型越多,衛(wèi)生服務(wù)層次越高,衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)越來越復(fù)雜;階層越往下,衛(wèi)生服務(wù)需求類型越少,衛(wèi)生服務(wù)層次越低,衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)越來越單一。另外,隨著中國經(jīng)濟發(fā)展與生活水平的提高,即使是普通群眾,其衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)類型擴大、層次趨高、結(jié)構(gòu)多樣化的特征?!鞍殡S著我國社會轉(zhuǎn)型和體制轉(zhuǎn)軌,我國原有的階級階層結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的分化和重組,并在一定程度上影響著和諧社會的構(gòu)建。對此,黨和政府應(yīng)加大調(diào)控力度,引導社會階層在正常的軌道上合理分化,協(xié)調(diào)好社會各階層間的利益矛盾,以發(fā)揮其積極效應(yīng)”。這實際上強調(diào)了中國政府在解決社會分化形勢下的“看病難、看病貴”的主導責任。2“病房、病貴”的心理感受“看病難、看病貴”是對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的客觀描述,也是人民群眾基于收入水平對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展收益程度的心理感受。目前各社會階層對“看病難、看病貴”的真實感受程度和首要訴求決定于兩個因素,一是個人擁有的醫(yī)療保險的類型,二是個人因經(jīng)濟情況而決定的購買能力。“看病難、看病貴”的真實感受依據(jù)社會分層、醫(yī)療保險、支付能力,大體可分為以下四種情形,見表1。從表1可知,高、中、低收入群體對“看病難、看病貴”的心理感受具有明顯的差異性。對于低收入階層而言,“看病難、看病貴”主要在于最低醫(yī)療服務(wù)難、貴;對于中等收入階層而言,“看病難、看病貴”主要在于基本醫(yī)療服務(wù)難、貴;對于高收入階層而言,“看病難、看病貴”主要在于特需醫(yī)療服務(wù)難、貴。因此,解決低、中收入階層的“看病難、看病貴”的關(guān)鍵在于保障最低醫(yī)療保障的前提下,提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);解決高等收入階層的“看病難、看病貴”的關(guān)鍵是提供更高水平、更具個性化的服務(wù)。準確把握“看病難、看病貴”的真實態(tài)勢,是“看病難、看病貴”化解之策的邏輯起點。通過上述分析,“看病難、看病貴”是全社會的通病。但是,“看病難”與“看病貴”在不同社會階層的側(cè)重點與表現(xiàn)形式是不同的。因此,對“看病難、看病貴”不能籠而統(tǒng)之、大而化之,必須對癥下藥、有的放矢。另外,從社會學看,高度分化的社會階層決定了“看病難”與“看病貴”不僅僅是低、中收入階層的最低、基本醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”,也存在高收入階層的高層次醫(yī)療服務(wù)的“看病難”與“看病貴”。隨著國家經(jīng)濟發(fā)展與人民生活水平的提高,高層次特需醫(yī)療服務(wù)“看病難、看病貴”將不再僅僅是高收入階層的問題,而是全社會的普遍性問題。國家必須高度重視,從戰(zhàn)略引導、政策傾斜、財政扶持的角度促進國立、公立、私立衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)水平、服務(wù)層次提高。3在社會階層的劃分下,“困難”和“繁榮”的原因3.1特需醫(yī)療服務(wù)的供給體制與商業(yè)醫(yī)療保險制度隨著高、中等社會階層人數(shù)的擴大,以及中產(chǎn)階級產(chǎn)生與蘿卜型社會結(jié)構(gòu)的形成,高層次、特需醫(yī)療服務(wù)的“看病難”與“看病貴”將逐步產(chǎn)生?,F(xiàn)在學界、政界、民界談“看病難、看病貴”主要是基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險保障供給不足情況下產(chǎn)生的基本衛(wèi)生服務(wù)不能按照需要分配,而只能按照需求分配的問題。其實,這是一種平民主義的思維路線,反映普通群眾在衛(wèi)生服務(wù)購買過程中的難、貴問題。社會學理論與社會實踐告訴我們,中國是一個階層高度分化的社會,現(xiàn)在已經(jīng)形成了高、中、低三個層次,并明顯分化的蘿卜型結(jié)構(gòu)。社會分化說明“看病難、看病貴”已經(jīng)不再是簡單的基本醫(yī)療“看病難、看病貴”,而是最低醫(yī)療、基本醫(yī)療、特需醫(yī)療的綜合性、分類化“看病難、看病貴”。從經(jīng)濟學上看,人對衛(wèi)生服務(wù)的需求因階層的不同而不同,那么醫(yī)療衛(wèi)生的需求也就因階層的不同而體現(xiàn)出差異性:低收入階層主要是對最低、基本醫(yī)療服務(wù)需求,中等收入階層主要是對基本醫(yī)療服務(wù)需求,高收入階層主要是對特需醫(yī)療服務(wù)的需求。另一方面,隨著收入水平的提高,人們對醫(yī)療服務(wù)的需求層次也呈現(xiàn)趨高態(tài)勢,特需醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)比重將會越來越大;同時由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高與醫(yī)療資源的擴大,使擴大的特需醫(yī)療服務(wù)從潛在的需要成為現(xiàn)實的需要。對于低收入階層,解決“看病難、看病貴”的關(guān)鍵是提供最低限度的免費醫(yī)療,并建立醫(yī)療救助制度;對于中等收入階層,解決“看病難、看病貴”的關(guān)鍵是提供方便、廉價、有效的基本醫(yī)療服務(wù)與保障面寬、保障程度寬的基本醫(yī)療保險制度;對于高收入階層,解決“看病難、看病貴”主要是提高數(shù)量足、個性化、層次高的醫(yī)療服務(wù),并發(fā)展建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險體系。當前,隨著新醫(yī)改政策的推行,中國的低收入階層、中等收入階層的最低、基本醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”逐步解決,高收入階層特需醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”問題將逐步顯現(xiàn)出來。而且從中國的發(fā)展態(tài)勢上看,特需醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”將從高收入階層擴散到中等收入階層。因此,必須重視特需醫(yī)療服務(wù)的供給體制建設(shè)與商業(yè)醫(yī)療保險制度建設(shè)。中國“特需醫(yī)療服務(wù)市場容量大,并且持續(xù)增長。特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展應(yīng)以目標人群的需求為導向,實施個性化服務(wù)策略”。在社會分化情況下,未來的“看病難、看病貴”有著不同的表現(xiàn)形式,迫切要求針對階層的不同而進行分類分級管理。3.2解決未來“困難”和“看病貴”的對策3.2.1反應(yīng)的四個環(huán)節(jié)衛(wèi)生事業(yè)從流程與體制上看主要包括服務(wù)需求、生產(chǎn)供給、保險支付、管理制度四個環(huán)節(jié),其中需求是起點,生產(chǎn)供給、保險制度、管理制度是滿足需求的體系設(shè)置與制度安排。衛(wèi)生服務(wù)的需求類型與結(jié)構(gòu)發(fā)生變化必然要求生產(chǎn)供給、保險制度、管理制度發(fā)生連鎖反應(yīng),否則就會出現(xiàn)“看病難”與“看病貴”的問題。3.2.2特、高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革與再造隨著收入水平的提高與衛(wèi)生資源的升級,人們對特、高醫(yī)療服務(wù)需求不僅從橫向角度不斷增多,而且會從縱向角度不斷提高。特、高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的擴大必然在客觀上要求特、高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在生產(chǎn)供給、保險制度、管理制度上進行一系列改革與再造。核心對策:一是提高特需醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)供給,包括從資源上擴大增量,從體系與制度上盤活存量;二是建立健全為特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)買單的商業(yè)保險;三是政府負責供給體系、保險體系的建立健全,并通過制度安排規(guī)范特需醫(yī)療服務(wù)供給和保險行為。3.2.3醫(yī)療形式的多樣性特需醫(yī)療服務(wù)是我國改革開放以后,隨著經(jīng)濟不斷發(fā)展和人民生活水平不斷提高,而逐漸形成和發(fā)展起來的一種醫(yī)療形式。我國特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展已近20年,盡管其在滿足較高層次的醫(yī)療保健需求方面確實起到了積極的作用,但同時在特需醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵、內(nèi)容和承擔主體上卻始終存在著較大爭議。特需醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院?實際上,公立醫(yī)院開設(shè)“特需服務(wù)”的做法已實踐了多年,只是由于其公平性及差別收費的管理和分配機制等受到質(zhì)疑而始終處于遮遮掩掩狀態(tài)。近年來,社會輿論對于名校辦民校廣為詬病,主流評價是負面的,公立醫(yī)院提供特需服務(wù)也認定為公平性的稀釋。為了剖析目前特需醫(yī)療服務(wù)供方所存在的主要問題,初步探討在我國發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)適宜的承擔主體,復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院采用個別訪談和問卷調(diào)查的方法對來自不同性質(zhì)醫(yī)院的醫(yī)護人員和醫(yī)院管理人員進行了意向調(diào)查。結(jié)果顯示,醫(yī)院發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)并不是解決醫(yī)務(wù)人員收入問題的有效手段;公立醫(yī)院發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)勢必會對其普通醫(yī)療服務(wù)帶來負面影響。建議在確保大部分公立醫(yī)院只提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上,由私立醫(yī)院和一部分公立醫(yī)院作為特需醫(yī)療服務(wù)的承擔機構(gòu)。滿足差別化社會需求市場定價還是政府定價?由于特需醫(yī)療服務(wù)的私人產(chǎn)品性質(zhì),應(yīng)該由私立民營醫(yī)院提供較為妥當。“改變所有公立醫(yī)院均可提供特需醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀,只允許私立醫(yī)院和一部分自負盈虧的企業(yè)型公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展思路”。既然特需醫(yī)療服務(wù)屬于私人產(chǎn)品,專屬民營醫(yī)院提供,其價格應(yīng)該由市場定價。但是,特需醫(yī)療服務(wù)的提供需要高層次的人才、高精尖的醫(yī)療設(shè)備、高效的藥品來支撐,而中國的民營醫(yī)院缺乏足夠的衛(wèi)生資源,無法提供符合社會需要的特需服務(wù)。在此情況下,公立醫(yī)院提供特需衛(wèi)生服務(wù)是個必須的過渡性權(quán)宜之計,待民營醫(yī)院做大做強之后再將特需醫(yī)療服務(wù)從公立醫(yī)院向民營醫(yī)院轉(zhuǎn)移。因此,當務(wù)之急是把公立醫(yī)院開設(shè)的特需服務(wù)公開化、正?;?、規(guī)范化,并按“完全成本”收費。完全成本收費意味著依據(jù)產(chǎn)品成本以及市場競爭進行定價,并不接受財政補貼、稅收減免。這一思路的出發(fā)點是適應(yīng)社會分層的現(xiàn)實,通過差別化的服務(wù),滿足差別化的社會需求,落腳點是不同社會階層各得其所:低、中收入階層享受低廉(含財政補貼)、均質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù);高收入階層選擇“特需服務(wù)”,但要負擔完全成本(不含財政補貼)。特需醫(yī)療服務(wù)需要規(guī)范、管理市場放任還是政府規(guī)范?現(xiàn)代公共服務(wù)理論認為,以更加個性化、針對性的有效供給,來滿足日趨復(fù)雜化、差異化的社會需求,是現(xiàn)代政府的責任和使命。對醫(yī)療服務(wù)的差異化需求,當然不例外。特需服務(wù)收費的管理和分配確實是個問題,處理不好會滋生腐敗?!爱斍霸陂_展特需醫(yī)療保健服務(wù)的工作中,存在著不少值得重視的問題和不良傾向,損害國家、集體和群眾利益,影響社會主義衛(wèi)生工作的形象”。所以,特需醫(yī)療服務(wù)需要規(guī)劃與規(guī)范。規(guī)劃與規(guī)范是完全不同的兩個概念:如果由民營醫(yī)療機構(gòu)來提供,并由市場來調(diào)節(jié)價格,那么政府的責任是通過制度規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量,維護消費者權(quán)益;特需衛(wèi)生服務(wù)如果由公立醫(yī)療機構(gòu)來提供,并由政府制定價格,那么政府的責任是規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)項目,并通過制度規(guī)范控制衛(wèi)生服務(wù)價格與衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量,維護消費者權(quán)益。醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)必須抓好三方面的管理:一是服務(wù)項目開展前要搞好論證,把好審批關(guān);二是服務(wù)項目開展后要利用有效的經(jīng)濟管理手段;三是在服務(wù)過程中要依靠合理的醫(yī)療行政管理制度。三種手段互相聯(lián)系形成系統(tǒng)完善的特需醫(yī)療服務(wù)管理體制。特需醫(yī)療服務(wù)是否影響醫(yī)療服務(wù)公平性?如前所述,理想情況下公立醫(yī)院提供必需性醫(yī)療服務(wù),民營醫(yī)院提供特需性醫(yī)療服務(wù)。但是中國民營醫(yī)院的人才、技術(shù)能力決定了其在短時期內(nèi)難以承擔此項責任。隨著人們生活水平、文化素質(zhì)的提高,人們不僅要求高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療技術(shù),還要求多層次、全方位的服務(wù)。醫(yī)院為提高競爭力,滿足不同層次的醫(yī)療保健要求,必須開展特需醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)
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