衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范解讀(2012-11-01)

“衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范”

及解讀哈醫(yī)大一院王勝發(fā)病歷書寫的意義病歷是醫(yī)生永恒的主題。你選擇了醫(yī)生這職業(yè)就要接觸一輩子。病歷書寫反映一個醫(yī)生掌握疾病的水平，往大了說是代表一個醫(yī)院的管理水平。病歷由以往的純醫(yī)學(xué)文書往醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變。病歷書寫的方法病歷的采集就像記者的采訪：詢問患者的病情（癥狀），檢查患者的情況（體征）。采訪者（醫(yī)生）采訪后→看有關(guān)書籍→把遺漏的癥狀、體征再詢問，再查體（再采訪）→通過輔助檢查→綜合一個基本診斷→最后才能書寫病歷。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

-2010年1月22日版門（急）診病歷住院病歷病歷書寫：醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。衛(wèi)生部-門（急）診病歷書寫門（急）診病歷：→初診→復(fù)診→急診留觀記錄門診手冊封面內(nèi)容：姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名急診留觀記錄：因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄衛(wèi)生部-住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料住院病歷：→入院記錄→再次或多次入院記錄→24小時內(nèi)入出院記錄

→24小時內(nèi)入院死亡記錄衛(wèi)生部-住院病歷書寫內(nèi)容及要求衛(wèi)生部-入院記錄的要求及內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者衛(wèi)生部-主訴主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間解讀主訴主訴（三要素）1，導(dǎo)出第一診斷2，不能應(yīng)用診斷名詞（個別除外）3，與現(xiàn)病史保持一致解讀主訴1，導(dǎo)出第一診斷：咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)心悸、氣短→循環(huán)系統(tǒng)腹瀉、腹痛→消化系統(tǒng)尿頻、尿急→泌尿系統(tǒng)

※盡量避免“呼吸困難”字樣，以“憋悶”代替為好。解讀主訴2，不能應(yīng)用診斷名稱（個別除外：固定物取出、術(shù)后放、化療等）發(fā)現(xiàn)頸部腫物-腫塊、包塊超聲發(fā)現(xiàn)子宮腫瘤-腫塊、包塊心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟病-發(fā)現(xiàn)心臟雜音刀刺傷（創(chuàng)傷|砸傷|）-被刀刺到固定物取出，放化療可應(yīng)用解讀主訴3，與現(xiàn)病史保持一致衛(wèi)生部-現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。解讀現(xiàn)病史現(xiàn)病史：（兩個描述，一個一致，一個運用，一個其他）整個病情經(jīng)過及診斷、治療、效果的描述與診斷、鑒別診斷的描述與主訴一致正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語：拉肚子、大腿…仍需治療的其他疾病，另起一行在整個記錄中不能出現(xiàn)診斷名詞衛(wèi)生部-既往史既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。解讀既往史記錄主要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史。藥物過敏史：一定是那種藥物，并在首頁體現(xiàn)，保持一致。既往手術(shù)史：體檢中一定描述切口疤痕。家族史：家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容，如：高血壓，腫瘤，糖尿病三史后要求有病人或家屬簽字認(rèn)可。衛(wèi)生部-體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等解讀體格檢查血壓脈搏→心率呼吸次數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射：淺反射：腹壁反射深反射：腱反射病理反射：Hoffmann、Babinski心音聽診不應(yīng)寫心律不齊、房顫等診斷名詞，應(yīng)寫節(jié)律不整、心音強弱不等。衛(wèi)生部-?？魄闆r專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。衛(wèi)生部-輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。解讀輔助檢查與支持診斷有關(guān)的1.化驗單粘貼方法：不能疊瓦式粘貼，需平面粘貼，以便復(fù)印。2.不能寫“待查”、“待回報”。3.也不能全寫上，而應(yīng)當(dāng)是與診斷、鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容。4.X線、CT、MRI、B超等與診斷、鑒別診斷有關(guān)的具體描述。5.手術(shù)科室一定要求艾、梅、肝、凝血系列檢查。解讀病歷小結(jié)簡明扼要、高度概述對診斷、鑒別診斷有關(guān)的癥狀體征、輔助檢查。入院記錄無病歷小結(jié)，但應(yīng)有?？茩z查。衛(wèi)生部-初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。解讀初步診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。對一時難以肯定診斷的，可以在病名后加“？”，如：發(fā)熱待查（腸結(jié)核？）。1.臨床初步診斷2.臨床確定診斷3.修正診斷：在病程記錄中一定有副主任醫(yī)師以上查房記錄，說明修正的依據(jù)及治療意見。衛(wèi)生部-病程記錄病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括：△首次病程記錄△日常病程記錄△上級醫(yī)生查房記錄△術(shù)后首次病程記錄△疑難、危重病例討論記錄△術(shù)前討論記錄△死亡病例討論記錄衛(wèi)生部-首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。衛(wèi)生部-首次病程記錄解讀1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。解讀首次病程記錄首程內(nèi)容包括四個部份：1.病例特點；2.初步診斷和診斷依據(jù)；3.鑒別診斷不能寫“診斷明確無需鑒別；4.診療計劃。術(shù)前術(shù)者需要有查房記錄衛(wèi)生部-日常病程記錄對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。解讀日常病程記錄輔助檢查出現(xiàn)異常時，一定有記錄，分析原因并及時會診，及時糾正。衛(wèi)生部-上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等解讀上級醫(yī)師查房記錄1.盡量避免書寫“同意診斷、治療”無實質(zhì)內(nèi)容的記錄2.主治醫(yī)師與副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容應(yīng)有區(qū)別3.三級醫(yī)師查房制在病程記錄中應(yīng)顯示出來

按由下級醫(yī)生往上級醫(yī)生順序書寫。衛(wèi)生部-會診記錄會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。解讀輸血記錄輸血同意書適應(yīng)證掌握輸血記錄：輸血反應(yīng)輸血護(hù)理記錄衛(wèi)生部-搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。解讀搶救記錄1，病情變化過程2，急救方法是否妥當(dāng)3，醫(yī)護(hù)保持一致4，參加人員應(yīng)有護(hù)士衛(wèi)生部-死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。衛(wèi)生部-疑難病例討論疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見。解讀疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論內(nèi)容包括：討論時間，地點，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，經(jīng)治醫(yī)生病情介紹，病情分析，討論意見，主持人總結(jié)，主持人和記錄者的簽名等。也可以對手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式等進(jìn)行討論。衛(wèi)生部-死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。解讀死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論，分析的記錄。若有糾紛或特殊病例應(yīng)及時討論。內(nèi)容包括：討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，總結(jié)意見和簽名等。具體要求：對死亡病例一律進(jìn)行討論并記錄。參加討論者發(fā)言重點是診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經(jīng)驗總結(jié)，國內(nèi)外對本病在治療上的先進(jìn)方法等。死亡病例討論記錄單另立頁書寫，由本醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)的住院醫(yī)師記錄，主持人審閱并簽名。衛(wèi)生部-術(shù)前討論因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容抱括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。解讀術(shù)前討論-1病情較重或手術(shù)難度較大的。內(nèi)容1.時間、地點、參加人員。2.介紹病情（對診斷、鑒別診斷有關(guān)的資料)3.發(fā)言或討論從不同側(cè)面描述。禁忌“同意診斷、治療意見”字樣出現(xiàn).4.總結(jié)(綜合討論意見)診斷依據(jù)、手術(shù)指征、麻醉、擬行手術(shù)、意外防范。5.術(shù)前準(zhǔn)備情況：

一般準(zhǔn)備：禁食、胃管、術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、切開標(biāo)記、HIV、梅毒、乙丙肝、凝血系列檢查等。

特殊準(zhǔn)備：檢查出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時會診，一定遵循會診科室的意見，經(jīng)過治療的反應(yīng)，在病程記錄中體現(xiàn)心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌等。6.手術(shù)指征：勿出現(xiàn)“診斷明確、無手術(shù)禁忌”，病人（家屬）要求，社會因素7.手術(shù)方案及變更手術(shù)預(yù)案(幾種手術(shù)方案的準(zhǔn)備）8.術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施,勿出現(xiàn)“精心操作、徹底止血”“防止并發(fā)癥的發(fā)生“等。出血----備血，腸粘連-----早期臨床活動。深靜脈血栓形成-----適度活動、按摩、術(shù)前術(shù)后應(yīng)用低分子肝素等。解讀術(shù)前討論-2衛(wèi)生部-術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)：指在患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬手術(shù)名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項、并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等解讀術(shù)前小結(jié)指一般常見手術(shù)。有術(shù)前討論要有術(shù)前小結(jié)。內(nèi)容1.姓名、性別、年齡2.簡要病情（對診斷、鑒別診斷有關(guān)的資料）3.術(shù)前診斷4.手術(shù)指征5.擬行手術(shù)6.擬行麻醉方式7.可能出現(xiàn)意外及防范措施衛(wèi)生部-麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。解讀麻醉前（后）查房記錄（1）麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前去病室查看患者，進(jìn)行麻醉前訪視，并簽署麻醉協(xié)議書。麻醉前訪視的內(nèi)容包括：詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的的追詢與麻醉有關(guān)的病史。1）了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，治療用藥及效果；特別要了解與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時間、劑量；2）根據(jù)手術(shù)采取不同麻醉，重點了解。全麻：牙齒松動、意識情況、張口度、下頜及頸部情況、氣管位置。椎管麻醉：凝血系列、頭痛及腰痛史、脊柱情況、穿刺部位情況。解讀麻醉前（后）查房記錄（2）3）術(shù)后訪視記錄：⑴連續(xù)三天訪視。⑵全麻重點觀察呼吸循環(huán)、聲音變化等情況。⑶椎管麻醉：穿刺部位有無紅腫等，頭痛、腰痛、肢體活動、肌力感覺等。4）應(yīng)注意的問題⑴書寫手術(shù)過程中用藥時間、劑量。⑵手術(shù)過程中出血、輸血與手術(shù)記錄保持一致。⑶單位時間的輸液量。衛(wèi)生部-手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。解讀手術(shù)記錄1，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。2，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在專用表格上書寫。3，手術(shù)記錄內(nèi)容包括以下幾個方面：⑴體位⑵入路，切口。