圍手術(shù)期急性心肌缺血和心肌梗死1

圍手術(shù)期

急性心肌缺血與急性心肌梗死

延邊大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室石俊病因和發(fā)病機(jī)制病理生理監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)防治預(yù)后圍手術(shù)期急性心肌缺血與急性心肌梗死第一節(jié)圍手術(shù)期心肌缺血的原因一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降；冠狀動脈血氧含量下降。

心肌氧需增加心率；心肌收縮力；室壁張力。

一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快

冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣

一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌氧供決定于（1）冠狀動脈血流（2）氧含量心肌氧需決定于（1）室壁張力（2）心率（3）收縮力二、病理生理

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Killip分級法可分為：第Ⅰ級：左心衰竭代償階段第Ⅱ級：左心衰竭第Ⅲ級：急性肺水腫第Ⅳ級：心源性休克肺水腫和心源性休克可同時出現(xiàn)，是泵衰竭最嚴(yán)重的階段。

二、病理生理第二節(jié)圍手術(shù)期心肌缺血的診斷第三節(jié)圍手術(shù)期急性心梗的診斷心電圖心肌損傷酶譜經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)血流動力學(xué)檢測放射性核素檢查冠狀動脈造影監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)

多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測

T波的變化ST段的心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診斷依據(jù)一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

最有效、最簡單的方法。標(biāo)Ⅱ與V5導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達(dá)80%～96%。多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

如果該血管完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，則T波低平或倒置。多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化

心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

冠脈完全阻塞時，同一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死診斷依據(jù)一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

ST段水平或下垂壓低至少0.1mV；T波倒置；QT間期延長；QRS波增寬；新出現(xiàn)的心律失常或傳導(dǎo)異常。多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

面向透壁心肌壞死的導(dǎo)聯(lián)寬深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。心內(nèi)膜下心肌梗死的特點為：1.無病理性Q波；2.普遍性ST段壓低≥0.1mV；3.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；4.對稱性T波倒置。一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)ECG：50%CAD患者正常，另外25%CAD患者不能鑒別；監(jiān)測儀上ECG監(jiān)測應(yīng)調(diào)至診斷模式，以檢測ST段變化；ECG導(dǎo)聯(lián)的數(shù)量與位置影響檢出結(jié)果；應(yīng)具備打印設(shè)備。監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

CPK肌鈣蛋白LDHAST二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。CPK肌鈣蛋白

LDHAST二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白對排除術(shù)后即刻AMI，或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的病人具有特殊的診斷意義。CPK肌鈣蛋白LDHAST二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過1，提示AMI。二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

AMI時血清酶學(xué)變化特點

項目心臟肌鈣蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

開始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值時間(h)10～2410～242410～2424～4848～72持續(xù)時間(d)5～105～143～42～33～56～141.心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖。2.冠狀血流下降25%就可引起RWMA，而無ECG變化；3.冠狀血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性變化。三、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲

心動圖(TEE)

心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新的RWMAs收縮期室壁增厚減少心室擴(kuò)張三、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲

心動圖(TEE)TEE的缺點或問題：費用昂貴；不能獲取插入TEE前的變化；術(shù)中實時分析TEE圖像可降低準(zhǔn)確率；TEE可能會分散麻醉醫(yī)生注意力；麻醉醫(yī)生是否有資格出示超聲報告。監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

三、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲

心動圖(TEE)心臟指數(shù)

肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--血流

動力學(xué)檢測

心臟指數(shù)(CI，L/min?m2)：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓

心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--血流

動力學(xué)檢測PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標(biāo)，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。正常值為0.7～1.6kPa，一般均≤2.4。心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--血流

動力學(xué)檢測這項指標(biāo)可間接地反映心肌耗氧量，正常時不起過12000。1.靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行熱點掃描或照相；2.靜脈注射這種放射性核素進(jìn)行冷點掃描或照相，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。

五、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--放射性

核素檢查

1.冠狀動脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標(biāo)準(zhǔn)方法。2.該檢查可獲得血流動力學(xué)參數(shù)、心臟與冠狀血管的解剖以及室壁異常運(yùn)動等信息。3.臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時，冠狀動脈管腔狹窄一般已達(dá)70%以上。

六、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--冠狀

動脈造影冠脈造影必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩條，才能診斷為AMI：