ICU中容量如何管理

ICU中容量如何管理開化縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科健康人體保持著生理平衡水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質平衡等

滲透壓

細胞內液:K+Mg++

有機磷酸根蛋白質細胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們的滲透壓相等細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體在細胞內外的移動

水平衡調節(jié)人體調節(jié)水平衡（細胞外液量及滲透壓）主要是通過調節(jié)水的攝人和排出實現的。在人體下丘腦有兩個特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當體內缺水時，細胞外液量減少、滲透壓升高，會興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結果通過飲水及減少尿排泄，使細胞外液量和滲透壓恢復。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對細胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產生反應。

水平衡失調

疾病手術特殊治療ICU中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。我們如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn)。

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液體治療危重病人的水平衡調節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受液體治療。每天水分的攝入量根據病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬別的個體差異，為了保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當的水分。維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數臨床治療用藥的載體液體治療目的普通病人液體治療，多數是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調節(jié)能力，液體治療是為了維持內環(huán)境穩(wěn)定當機體有效循環(huán)血容量不足時，水平衡已失代償，應迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復蘇。液體復蘇本身就是救治生命的重要手段應結合所獲取的臨床資料，及早地、適當地采取液體復蘇措施

即6小時內使病人的以下指標達標CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

實施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.020406080100死亡率28day60day

住院時間EGDTgroupstandardgroupEGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.ICU危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當肺臟受損傷時，如果液體不加以控制，所有的策略都可能是危險的。Testsdetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidresuscitationordetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidrestrictionwouldhelptobetterassessthebenefit/riskratioofcontinuingsuchstrategies.Measuringtheshort-termhemodynamicchangesduringpassivelegraisingcanbereliablyusedforthatpurposeinbothsituations,evenwhenpatientsarebreathingspontaneously.CritCare.2009;13(4):175.Epub2009Aug10.ALI患者而無組織灌注不良時,應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間。（1C）

ICU

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008晶體液或膠體液爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內水分和補充熱量晶體液主要補充功能性細胞外液膠體液可保留在血管內,維持血管內容量根據特定目的選擇特定的液體!復蘇液體選擇主要根據所丟失體液的類型決定對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能；對于低血容量病人，快速補液是為恢復血容量確定應給的液體量比選擇液體種類更為重要恰當液體復蘇是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體過度會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多問題，能否通過限制液體入量打斷高水平的液體平衡？ICU只有恰當的液體治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注液體管理危重病液體復蘇時，要樹立容量第一的觀點，同時注意晶體液與膠體液的適當比例對危重病人的輸血應持慎重態(tài)度，應盡量采用限制性輸血

衛(wèi)生部輸血指南（手術及創(chuàng)傷）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L應根據病人代償能力、一般

情況和它臟器器質性病變急性大出血：出血量>30%時，輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴充血容量液體管理

是危重病人治療的基礎液體管理

系統化動態(tài)化個體化液體管理—系統化輸液量輸液速度常規(guī)指標：如心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細血管再充盈速度等平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、電解質與腎功能監(jiān)測等

液體管理—系統化常規(guī)指標的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合血壓…休克一定有低血壓嗎？休克早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現低血壓，休克已進入失代償期以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的CVP？93％進行液體補充治療的