如何檢索循證腫瘤醫(yī)學文獻

現代醫(yī)生的情報需求

與循證腫瘤文獻檢索四川省醫(yī)學情報研究所研究員中華醫(yī)學圖書情報雜志編委

中華醫(yī)學會《西文生物醫(yī)學期刊文獻數據庫

電子版》編輯部

副總編劉德齊Deqiliu2003@本人醫(yī)學情報信息工作簡歷：醫(yī)學情報研究咨詢工作30ch年（1981-2011）醫(yī)學查新咨詢工作25年（1986-2011年）衛(wèi)生部全國醫(yī)學查新工作有關文件起草者（發(fā)起者和執(zhí)筆者之一）（1988-1989年）全國醫(yī)學查新工作培訓班（衛(wèi)生部組織）教師（1993-1998年）衛(wèi)生部情報專家咨詢委員會委員（1988年以來）衛(wèi)生部醫(yī)學查新咨詢工作專家委員會委員（1998-2001年）《中華醫(yī)學圖書情報雜志》編輯委員會委員（2000年以來）全國醫(yī)學文獻網絡資源利用普及培訓教學（2007年以來）講座主要內容一、現代醫(yī)生的臨床信息需求與情報障礙二、循證醫(yī)學文獻概述（主要定義、EBM主要文獻類型、證據國際最新分級、國際推薦的主要循證信息資源以及什么是最佳證據-POEMs等）三、循證醫(yī)學文獻檢索方法簡介：（臨床問題的構建、PICO模式、主要檢索策略和情報評價方法）四、如何檢索循證腫瘤學文獻：（相關循證腫瘤情報檢索概念相關循證腫瘤學的MeSH詞匯Medline中有關RCT文獻的敏感檢索策略循證腫瘤文獻檢索方法和資源循證腫瘤醫(yī)學檢索策略循證腫瘤學不同臨床問題檢索案例其他循證腫瘤文獻信息數據庫EBM金標準文獻資源等）

五、國際最新醫(yī)學情報檢索工具進展（UpToDate和Gopubmed等簡介）、

一、現代臨床醫(yī)生的情報需求

1.臨床醫(yī)生的信息障礙

1）知識爆炸：醫(yī)學文獻數量大，發(fā)展快。目前全世界約有2萬余種生物醫(yī)學期刊，每年發(fā)表文獻約200余萬篇，而且期刊雜志和文獻的數量每年以7%的速度遞增，繁忙的臨床醫(yī)生在有限的時間內要想從醫(yī)學信息的海洋獲取自己所需的知識十分困難。2）信息泛濫：相當數量的醫(yī)學文獻質量不高，特別是作為臨床醫(yī)學信息主要來源的期刊雜志的質量堪憂。需要讀者閱讀時再評價。3）中國醫(yī)生的信息素養(yǎng)普遍偏低，給他們解決文獻的需求帶來了很大障礙。

2.臨床醫(yī)生的信息需求

資料來源：RichardSmith.Whatclinicalinformationdodoctorsneed?BMJ313:1062(Published26October1996)(100336.3120@),editora1）醫(yī)生日常臨床需要用二百多萬條醫(yī)學信息來處理工作；醫(yī)學專業(yè)的文獻閱讀量是所有學科中最多的；臨床醫(yī)生每天應該閱讀約20篇才能保持自己知識不落后；2）當醫(yī)生看病人時，他們通常至少產生一個以上的臨床問題；這些問題大多涉及治療和診斷，許多問題很復雜，涉及病人個體情況和基礎醫(yī)學知識；許多問題不能立即回答，必須檢索文獻；

臨床醫(yī)生的信息需求（續(xù)）

3）

現代醫(yī)生常常并非簡單地找到文章，而是需要高質量的文獻信息來支持臨床決策；最好的臨床信息資源是那些能用最小努力快速獲得的相關的及有效的證據-最新的科學發(fā)現；4）

在網絡時代，不懂檢索的臨床醫(yī)生需要一種新的知識更新和文獻獲取方式和工具，例如電子式、便攜式信息檢索工具，使用方便檢索快速，通過互聯網傳播的巨型的醫(yī)學數據庫和病案系統(tǒng)接，并能同時適用于醫(yī)生和病人的信息工具，例如Uptodate、SUMSearch和FMJS/FEBM等。

醫(yī)學知識爆炸和信息泛濫：美國Massey大學的MarkStevenson教授指出：每年有25000種生物醫(yī)學雜志出版每天有8000篇學術文章發(fā)表每天有有95篇臨床試驗產生，其中包括46篇RCTs文獻（包括不到一篇POEMs文獻）每天有1500篇醫(yī)學文章被加入Medline每年有60萬篇醫(yī)學文章進入Pubmed這些文獻中只有不到1%的文獻對臨床有用每一位家庭醫(yī)師將面臨30公斤臨床指南的重負Worsewith“durationinpractice”InFebruary2005,asystematicreviewoftherelationshipbetweenclinicalexperienceandthequalityofhealthcarefoundwidespreadevidencethatthequalityofphysicians'performancedecreasedasthenumberofyearsinpracticeincreased.42005年的一篇系統(tǒng)評價資料證實：醫(yī)生的臨床技能隨著工齡而減退美國OHIO大學醫(yī)學的MiserWF教授告訴我們：每年有600萬篇醫(yī)學文獻產生，如果醫(yī)生每天僅僅閱讀兩篇文章，一年后，他們將在自己的專業(yè)領域里落后82個世紀！"Ifphysicianswouldreadtwoarticlesperdayoutofthesixmillionmedicalarticlespublishedannually.Inoneyear,theywouldfall82centuriesbehindintheirreading."--[MiserWF,CriticalappraisaloftheLiterature,JAmBoardFamPract(JournaloftheAmericanBoardofFamilyPractice),12(4):315-333,1999-Nutri-Linkhttp://www.nutri-linkltd.co.uk/resources/DepartmentofFamilyMedicine,UniversityofOhioHospitalsClinic,Columbus,USA.]英國專家指出：現有醫(yī)學文獻中只有不到2%對臨床醫(yī)生有用，醫(yī)生需要有效的文獻，就像需要干凈清亮的水美國調查資料指出：當今醫(yī)學界的最大挑戰(zhàn)是無法找到所需要的資料

Areportofpreliminaryfindingsandanalysisfromstudentdiscussiongroupsheldon7U.S.campusesinFall2008.Resultssuggestthatconductingresearchisparticularlychallenging.Students’greatestchallengesarerelatedtotheirperceivedinabilitytofinddesiredmaterials2008年秋，美國7所高校學生討論組的初步調查及分析報告表明，信息素養(yǎng)研究項目尤其具有挑戰(zhàn)性，學生面臨的最大挑戰(zhàn)均認為是無法找到所需要的資料。薩繆爾?柯勒律治（1772-1834）：TheRimeoftheAncientMariner《古舟子詠》

Water,water,everywhere,Andalltheboardsdidshrink;Water,water,everywhere,Noranydroptodrink.“水呵水，到處都是水，船上的甲板卻在干涸；水呵水，到處都是水，卻沒有一滴能解我焦渴。檢索能力與循證醫(yī)學能力已經成為21世紀醫(yī)生應具備的職業(yè)素質--Dr.GeraldS.Lazarus（美國中華醫(yī)學基金會的顧問，北京協(xié)和醫(yī)院的客座教授）/user1/35132/archives/2009/2009610134431.html

與患者和同行間溝通、交流的能力從計算機上獲取信息的能力將基礎科學應用于醫(yī)學實踐的能力在處理疾病時會考慮社區(qū)與社會有關因素的能力學會在工作中考慮醫(yī)學倫理和專業(yè)精神結合的能力具備衡量所獲信息正確性的循證醫(yī)學的能力感知自我能力和心理狀況的能力

專家指出：循證醫(yī)學應用當前最新的研究證據，可用于臨床快速獲取決策信息臨床醫(yī)生缺乏時間去過濾所有的信息，找到對病人相關的有用信息。此外，信息傳播速度非常迅速，一篇文章的嚴格批判非常耗時。臨床醫(yī)生的學習目標是要學會利用和應用循證醫(yī)學文獻，而不是成為一個循證分析專家，快速獲取的不斷更新的相關信息資源通道有助于避免對臨床問題進行復雜的嚴格分析。臨床指南則是一個如何把循證醫(yī)學融入繁忙的臨床實踐的典型例子。AlisonC.Essary,MHPE,PA-C;AnthonyE.Brenneman,MPAS,PA-CJuly06,2009-

Evidence-basedmedicine:Thepearlsinthemedicalliterature/evidence-based-medicine-the-pearls-in-the-medical-literature/article/139529/二、循證醫(yī)學（EBM）文獻概述

1.EBM的定義PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise醫(yī)生臨床經驗和技能BestresearchEvidence最好證據EBM1.什么是循證醫(yī)學？循證醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應用現有的最好研究證據，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮患者的權利、價值和愿望，將三者完美地結合，對患者作出醫(yī)療決策。其核心思想是：在臨床實踐中，應以客觀的科學依據為證據，尊重病人的意愿，制定病人的診治決策。-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.2.為什么我們需要循證醫(yī)學?美國哈佛大學Caplan教授指出：循證醫(yī)學之所以被提倡，是由于一些有效的療法長期得不到推廣，一些無效或有害的療法卻廣泛使用，經常是高額的醫(yī)療費用買來的卻是沒有證據證明有效的療法，病人得到的醫(yī)療服務質量并不令人滿意。醫(yī)務人員不能利用這些成果是主要原因是不懂正確的檢索方法和不了解合適的信息通道，而循證醫(yī)學的方法提供了一種新的方法讓醫(yī)生去實現新的臨床醫(yī)學模式。循證醫(yī)學時代的醫(yī)生必須運用EBM原則，將最新臨床研究結果應用到各自的專業(yè)領域中去。

美國馬利蘭州Bethesda健康科學大學Schoenfeld教授認為：

醫(yī)生們每天都在憑教科書、經驗和病理生理學知識對病人的治療作出重要判斷，但他們可能會忽略對診治病人具有重要影響的新臨床研究結果。

-[王曾禮，劉鳴經驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉變的必然2001-09-21/_daifumd/artdetails_28.html]3.FindingtheBestEvidence

查找最好的證據Typicallynotintextbooks(quicklyobsolete)一般不在教科書里（很快過時）Difficultwithtraditionaljournals傳統(tǒng)的雜志里難以尋找；Useelectronicdatabases,somewhichexplicitlyevaluatetheevidence使用電子數據庫，其中有明確的證據：Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)循證醫(yī)學證據CochraneDatabaseofSystematicReviews考科藍系統(tǒng)評價數據庫資料來源：GregoryW.Dalack,MDIntroductiontoEvidence-BasedMedicine

December22,20051)什么是最好的證據：主要指來自臨床基礎的研究，尤其是以病人為中心的臨床研究臨床研究新證據不僅可以否定曾經已被接受的臨床診斷性試驗和治療方案，也將隨時被更強、更準確、更有效和更安全的新證據取代；臨床專業(yè)技能是醫(yī)生長期積累的對個體病人的診治和治療反應的經驗,但必須結合最新證據和病人的意愿；病人的選擇指病人對診斷和治療方案的特殊選擇和需求，這種選擇決定了我們醫(yī)生的臨床決策方向。2）POEMs文獻與DOEs文獻的主要區(qū)別及臨床選擇-POEMs(Patient-orientedevidenceThatMatters，

POEMs)證據是指針對患者的證據，即那些能幫助病人活得更長或活得更好的治療結果，包括發(fā)病率的減少，死亡率的下降，疾患癥狀的改善，生活質量的提高或治療費用成本的降低等。-DOEs（Disease-orientedevidence）證據是指針對疾病的證據，即那些包括中間的、組織病理學、生理學或臨床試驗的中間試驗結果（例如：血糖，血壓，流速，冠狀動脈斑塊厚度），它們可能會或者不會反映患者治療結果的改善情況/afp/2004/0201/p548.html-Poems（病人相關證據）文獻能回答基于原始研究和系統(tǒng)評價的臨床上常見問題.EBM專家認為臨床醫(yī)生要重視POEM，盡量避免DOEs；醫(yī)療方案應該由DOEs轉移到POEMs

POEM：針對患者有意義的金標準證據，每月僅100多篇，彌顯珍貴，臨床醫(yī)生需要用心查找，用以支持臨床決策D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs來自ACP雜志，每月僅僅有25-30篇，僅占2.6%的EBM文獻，這就是POEM證實的金標準文獻。Pubmed以及基于Pubmed的我國自主打造的FMJS/FEBM產品中則涵蓋了ACPJournalClub（美國醫(yī)師協(xié)會雜志俱樂部）97%的文獻，其他資源的還有許多，例如InfoPOEMs4.如何尋找POEMS文獻？/作為金標準的POEMs文獻全世界每月僅100多篇期刊文獻，ACPJClub里每天產生不到一篇通過EE+網站，我們可以找到POEMs文獻這是個付費網站不過我們通過Google的高級檢索的超鏈，可以找到相關POEMs文獻的免費通道通過網站整合，可以閱讀POEMs文獻的內容包括證據級別

/acupuncture-effective-for-chronic-shoulder-pain/article/195655DailyPOEMs文獻標準摘要形式Aspirinreducescancerdeathandall-causemortality

標題：阿司匹林預防癌癥及多種原因的死亡臨床問題：Clinicalquestion:Doesaspirinpreventdeathfromcanceranddeathfromallcauses?基線：Bottomline:Inthispooledanalysisofrandomizedtrialsofaspirinversusnoaspirin,patientstakingaspirinwerelesslikelytodiefromcancerandwerealsolesslikelytodiefromanycause.(LOE=1a)摘要：Synopsis:Theseauthorsidentified8randomizedtrials(withmorethan25,000patients)ofdailyaspirinversusnoaspirinthathadatleast4yearsofactivetreatmentandatleast5yearsoffollow-up....Finally,theauthorsdon’treportannualizeddeathrates,sotheNNTsmaybemisleading.文獻來源：RothwellPM,FowkesFG,BelchJF,etal.Effectofdailyaspirinonlong-termriskofdeathduetocancer:analysisofindiviLancet.2011;377(9759dualpatientdatafromrandomisedtrials.5.ThePracticeofEBM

循證醫(yī)學實踐步驟Step1:Askingananswerablequestion\

提出能夠回答的臨床問題；Step2:Trackingdownthebestevidencetoanswerthatquestion\有效地檢索最佳證據，用以回答有關臨床問題。Step3:Criticallyappraisetheevidenceforvalidity,sizeoftheeffect,andutilityofthefindings\

對所獲得的證據進行嚴格評價，包括真實性和有效性等。Step4:Incorporatetheclinicalappraisalintoourclinicalexpertiseandpatient’sindividualissues\將評價結果應用于自己的臨床實踐,結合患者的個體情況，改變原有的決策方案；Step5:Evaluateandimprovesteps1-4witheachnewopportunitytoapplytheseprinciples\

對應用的效果進行再評價。6.循證醫(yī)學重要的文獻分類：系統(tǒng)評價(SystematicReview)、Meta-分析與臨床指南（ClinicalGuidline）

1系統(tǒng)評價是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關文獻，并從中篩選出符合標準的，運用統(tǒng)計學的原理和方法，對這些文獻進行全新的綜合和研究而產生的新文獻。2）Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結果的同類研究合并為一個量化指標的統(tǒng)計學方法。3）系統(tǒng)評價有別于傳統(tǒng)的文獻綜述。

2023/10/7復旦大學圖書館文檢教研室33

綜述Meta-分析系統(tǒng)評價From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.綜述、系統(tǒng)評價和Meta分析的區(qū)別（引自復旦大學教案）復旦大學圖書館文檢教研室系統(tǒng)評價、Meta分析、個體化病人Meta分析和普通綜述的區(qū)別7.如何判斷循證文獻的類型?--通過Pubmed高級檢索的限制（Limited）--通過FMJS/FEBM的循證檢索過濾--通過Pubmed的文獻類型揭示-通過FMJS/FEBM的文獻類型揭示1）Pubmed的高級檢索是通向系統(tǒng)檢索的重要通道Pubmed高級檢索:限定共識文獻及系統(tǒng)評價文獻然后在檢索欄里輸入檢索詞（crushsyndrome）很快找到四篇重要文獻2）FMJS/FEMB/北京康健世訊的循證過濾器

這是國內現有的檢索循證文獻的重要信息平臺，輸入檢索詞后能自動過濾出系統(tǒng)評價等重要文獻通過檢索詞快速找到需要的系統(tǒng)評價文獻的摘要和結論3）從Pubmed中尋找文獻的類型點開DisplaySettings,找到文獻格式，點Abstract再點Apply點開文獻摘要后可在<PublicationTypes>找到該文獻的發(fā)表類型，例如RCTs4）從FMJS/FEBM數據庫中揭示文獻類型：檢索到重要文獻后，點擊“文摘”從顯示的文摘中找到文獻類型標識8.循證醫(yī)學證據質量分級1）主要證據級別：循證醫(yī)學問世近20年來，其證據質量先后經歷了“老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”四個階段。前三者關注設計質量，對過程質量監(jiān)控和轉化的需求重視不夠；而“GRADE”關注轉化質量，從證據分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉化標準。目前GRADE標準已被包括WHO和Cochrane協(xié)作網在內的28個國際組織、協(xié)會采納，成為證據發(fā)展史上的里程碑事件。資源:《中國循證醫(yī)學雜志》

2010年10期1128-1130

。

目前國際通常采用的EBM證據分類目前國際通常采用的EBM證據分類（牛津大學EBM中心，2009）新九級證據:Brooklyn醫(yī)學圖書館提供GRADE標準：目前GRADE標準已被包括WHO和Cochrane協(xié)作網在內的28個國際組織、協(xié)會采納，成為證據發(fā)展史上的里程碑事件。

Source:GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam高質量（High）：進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度中等質量（Moderate）：進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果低質量（Low）：進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變極低質量（Verylow）：任何療效評估結果都很不確定GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)/product/ebm_loe.cfm?show=grade

2）主要臨床問題類型Diagnosis診斷：選擇和解釋診斷手段/howtoselectandinterpretdiagnostictestsTherapy治療：選擇合適的治療手段howtoselecttreatmentstoofferpatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthemPrognosis預后：估計病人病程以及預測可能的并發(fā)癥/howtoestimatethepatient'slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofdiseaseHarm/Etiology病因：確定疾病病因包括醫(yī)源性病因/howtoidentifycausesfordisease(includingiatrogenicforms)3）適合于不同臨床問題的循證醫(yī)學證據Diagnosis診斷:prospective,blindcomparisontoagoldstandardTherapy治療:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis預后:cohortstudy>casecontrol>caseseriesHarm/Etiology病因/危害:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrevention預防:RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam臨床檢查:prospective,blindcomparisontogoldstandardCostBenefit費用效益:economicanalysis9、循證醫(yī)學文獻主要資源簡介1）循證醫(yī)學文獻的主要資源分為四類：

-原始研究證據（Pubmed、EMBASE、FMJS/FEBM）未過濾文獻-二次研究數據庫（Cochrane圖書館、ACPJClub、ClinicalEvidence過濾文獻-臨床指南或會議共識（NationalGuidelineClearinghouse和Pubmed高級檢索中的PT-進行中研究和會議論文（灰色文獻–主要檢索WHO批準的四個一級臨床試驗注冊庫）2）EBM證據來源—原始研究證據：美國的PubMed數據庫/中國的FMJS/FEBM數據庫荷蘭的Embase數據庫(EmbaseDatabase)英國的國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR），由英國國立衛(wèi)生服務部（NationalHealthServiceNHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數據庫。中國生物醫(yī)學文獻數據庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數據庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

Pubmed推出新的二代搜索引擎

—NewAdvancedSearch今年新改版后的Pubmed主頁：凸顯了循證醫(yī)學信息資源，這種具有智能化高級檢索的界面?zhèn)溆卸喾N過濾器，可使不懂檢索的醫(yī)生快速找到相關的和最新的醫(yī)學文獻。對文獻類型全文或免費文獻等的揭示對循證醫(yī)學文獻的全面揭示美國Duke大學醫(yī)學中心的專家CrowleySD等（2003）認為：”77%的臨床問題答案來自MEDLINE并且改變了47%的臨床決策”。Pubmed已經成為世界公認最權威的醫(yī)學文獻數據庫，同時也是知識發(fā)現特別是循證醫(yī)學的寶貴資源，臨床醫(yī)生可以從中了解醫(yī)學知識并將其中重要的變化應用到他們的實踐中，無須再去親自閱讀和綜合成千上萬篇期刊論文全文。它的EBM文獻高達4，2000篇；它收錄了美國最權威的EBM文獻《ACPJournalClub》的97%的文獻及《CochraneDatabaseSystRev》庫93%的文獻；它還包含了《Embase》的3000種雜志，得到包括歐盟在內的公認和推薦；而中國的FEBM是整合了Pubmed全部資源以及OA資源的國內最好的循證醫(yī)學數據庫EMBASE.com是將EMBASE《荷蘭醫(yī)學文摘》中九百多萬條生物醫(yī)學記錄與六百多萬條獨特的MDELINE記錄相結合，形成全球最大最具權威性的生物醫(yī)學與藥理學文獻數據庫。EMBASE.com囊括了70多個國家/地區(qū)出版的5,000多種刊物，覆蓋各種疾病和藥物信息，尤其是它所涵蓋的大量歐洲和亞洲醫(yī)學刊物。/home3）EBM證據來源—二次研究數據庫Cochrane圖書館(CochraneLibrary)；Ovid

循證醫(yī)學數據庫；ACPJournalClub,EssentialEvidence，

ClinicalEvidence和BMJ

的BestPractice；NIHCS&TAS（美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數據庫/NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements）Cochrane圖書館

/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true國外醫(yī)學界公認Cochrane信息作為最佳循證醫(yī)學信息Cochrane數據庫臨床證據專業(yè)性和針對性POEMs最佳證據循證教科書、Up-to-Date、5mcc循證雜志/Medline為什么Cochrane系統(tǒng)評價屬循證醫(yī)學中最高質量的證據?這是因為它由權威的統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊，各專業(yè)評價組編輯部結合專業(yè)實際制定特定的方法學，有完善的系統(tǒng)評價培訓體系。有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質量把關，有發(fā)表后評價和反饋機制，要求作者對評論和意見做出及時反應，不斷更新，新證據發(fā)表后及時再版，有完善的原始研究資料庫提供原料，對原始研究質量進行了嚴格評價，有納入和排除標準。ACPJournalClub是由美國內科醫(yī)師學會出版的循證醫(yī)學電子期刊，于1991年創(chuàng)辦的雙月刊定期篩選臨床方面的130多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學要求的論著，對其進行詳細摘要。系付費資源，但可以免費進入網站瀏覽并檢索題錄ACPJClub高級檢索獲得密切相關EBM文獻通過網絡信息資源整合（利用GS等）迅速找到需要的文獻4）權威性的EBM證據來源—指南或共識-

臨床指南（PracticeGuidline）：是指人們針對特定的臨床情況，根據成熟的系統(tǒng)評價和Meta分析等證據系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當處理的指導性意見。目前學者們公認，循證的指南最具權威性。[首席醫(yī)學網循證醫(yī)學（四）2007年10月16日/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html]

包括：美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）

都是經過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數據庫。共識研發(fā)會議（ConsensusDevelopmentConference）“所謂共識會議,就是針對存在爭議的科學技術問題,由公眾的代表組成團體向專家提出疑問,通過雙方的交流和討論,形成共識,把最終意見公開發(fā)表的會議形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.實踐指南和共識文獻具有權威性，帶有實踐指導意義。當醫(yī)師在循證決策有困難時,?？蓱醚C臨床指南,一個有價值的臨床實踐指南應該收集了所有最新(過去12個月內)的有關證據,對其分析評估并對其進行分級,還標注其證據級別和相關文獻出處。

美國國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美國衛(wèi)生健康研究與質量機構、美國醫(yī)學會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯合制作。是最重要的循證臨床實踐指南數據庫。www.guideline.gov/

英國臨床指南：英國牛津的醫(yī)學科學研究院制作。http://www.patient.co.uk/guidelines.asp美國Massachusetts大學推薦的臨床指南網站：ClinicalPracticeGuidelines

CDCWONDER

TowardOptimizedPractice(ClinicalPracticeGuidelines),AlbertaMedicalAssociation

GuidetoClinicalPreventiveServices,2nded,1995

HSTAT(HealthServices/TechnologyAssessmentTexts)–FromtheNationalLibraryofMedicine.Accesstofull-textofdocumentsusefulinhealthcaredecisionmaking.NationalGuidelineClearinghouse?(NGC)–SponsoredbytheAgencyforHealthCarePolicyandResearchinpartnershipwiththeAmericanMedicalAssociationandtheAmericanAssociationofHealthPlans.NIHConsensusDevelopmentProgramHome

共識文獻可通過Pubmed的高級檢索中文中類型選擇或者FMJS/FEBM的過濾器檢索獲得5）EBM證據來源—醫(yī)學期刊:醫(yī)學期刊是循證醫(yī)學最重要的源泉-

循證醫(yī)學雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內科醫(yī)生學院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯合主辦。-美國內科醫(yī)生學院雜志聯合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯合主辦。-Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預療效方面的最佳證據。-循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯合主辦。循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。Evidence-BasedOncology（ChrisWilliams等編輯由Blackwell出版有關腫瘤的循證醫(yī)學研究雜志，2003年出版）Evidence-BasedOncology/medicine/bmj/oncology/default.asp國際上最著名的EBM期刊通過FMJS的期刊導航快速找到腫瘤學核心期刊287種（按IF因子排序）中文醫(yī)學期刊文獻除了檢索《CBMdisc》和《中國循證醫(yī)學雜志》外，應檢索三種中文核心刊物：

1.北大版核心期刊（指由北京大學圖書館和北京高校圖書館期刊工作研究會主持編撰的《中文核心期刊要目（總覽）》簡稱核心期刊，目前出到2008年版）2.中國統(tǒng)計源期刊：指由中國科學技術信息研究所（InstituteofScientificandTechnicalInformationofChina，ISTIC）主編的《中國科技期刊引證報告》（ChineseS&TJournalCitationReports，CJCR。目前出到2009年）3.南大版核心期刊：（中國社會科學核心期刊）6）《進行中研究》循證醫(yī)學網絡資源-世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺（ICTRP）/ictrp/en/

-美國臨床試驗注冊數據庫（ClinicalT）

/

-英國國際標準隨機對照試驗號注冊庫（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）-澳大利亞–新西蘭臨床試驗注冊中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR

-中國臨床試驗注冊中心/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55))/Default.aspx

世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺

/ictrp/en/美國國立醫(yī)學圖書館臨床試驗注冊中心/英國國際標準隨機對照試驗號注冊庫（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）/isrctn/澳大利亞–新西蘭臨床試驗注冊中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR）

.au/中國臨床試驗注冊中心/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55))/Default.aspx7）主要的一站式EBM綜合數據庫SUMSearch

/TRIP數據庫

FMJS/FEBM康健臨床決策循癥數據庫A.SUMSearch（/）

該庫由美國Texas大學衛(wèi)生科學中心支持資助發(fā)維護并提供免費服務的非贏利網站。為保證盡力限制因利益沖突產生的偏倚，Sumsearch主要從三個政府機構數據庫檢取醫(yī)學證據，即美國的國家醫(yī)學圖書館的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英國政府機構的DARE數據庫取材?？舍槍Σ∫?、診斷、治療、預后等進行檢索。SUMSearch2自動查找Medline、DARE和NGC等重要循證數據庫SUMSearch2能自動顯示重要文獻方便查找不同類型的EBM文獻，例如原文、系統(tǒng)評價和臨床指南等B.TRIP數據庫（）建立于1997年，其目標是為醫(yī)生提供“一站式”的信息服務，目前該網站收集了來源于75家期刊及網站的信息，其中包括Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價摘要，Cochrane療效評價數據庫、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并與相關雜志和電子教科書進行鏈接。既可直接檢索出二級研究雜志上的系統(tǒng)評價等，也可對一些在線的高質量的原始研究雜志進行檢索。TRIP數據庫（）C.FMJS/FEBM：康健臨床決策循癥數據庫(ForeignEvidence-BasedMedicine)

作為中國人自己打造的EBM文獻的信息挖掘機，FMJS/FEBM整合了8000余種著名生物醫(yī)學期刊資源，是我國目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）醫(yī)學資源的權威循證醫(yī)學文獻檢索工具。康健FEBM開創(chuàng)了循證醫(yī)學專業(yè)內的“第三代搜索引擎”的先河，同時實現了對藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等先進檢索理念的引進，可解決了中國醫(yī)生獲取最新EBM信息難的問題，為臨床醫(yī)生帶來了實踐新的臨床模式的福音。北京康健世訊公司的最新循證醫(yī)學知識庫-中國人自己打造的FEBM整合庫FMJS/FEBM擁有的循證醫(yī)學文獻核心檢索功能1、FMJS/FEBM能進行循證核心期刊檢索（對Pubmed、Cochoranedatabase和ACP雜志以及OA刊物的EBM資源的整合，約8000余種生物醫(yī)學期刊）2、FMJS/FEBM擁有當今國際流行的《PICO》循證檢索模式通道3、FMJS/FEBM的多種過濾器能迅速從檢索結果找到高質量的EBM文獻摘要并揭示其網絡全文通道4、FMJS/FEBM擁有對檢索到的文獻進行情報評價功能（過濾器）5、FMJS/FEBM具備文獻統(tǒng)計分析功能6、FMJS/FEBM能對證據文獻結論分提取及機器自動翻譯，系統(tǒng)檢索導航（導航與翻譯幫助）7.FEBM獨創(chuàng)的ICD-10疾病分類導航檢索以及MeSH詞檢索自動轉換：世界上首創(chuàng)的兩種分類醫(yī)學術語分類的自動轉換檢索系統(tǒng)，方便了臨床路徑在中國醫(yī)院的積極推廣。95ICD-10疾病分類導航檢索：世界上首創(chuàng)的兩種分類詞語的自動轉換檢索系統(tǒng)，方便了臨床路徑在中國醫(yī)院的積極推廣8.如何正確選擇循證醫(yī)學資源（一）求助圖情人員和循證醫(yī)學人員:它山之石可以攻玉（二）自己檢索并評價（可能性）：國外研究結果證實：醫(yī)生只要經過簡單的培訓，耗時不超過十分鐘，即能進行有效的文獻檢索，并改變47%的臨床決策。（三）掌握國際上最新的EBM資源和檢索方法1）正確選擇循證衛(wèi)生保健決策信息資源：

杰出的循證醫(yī)學大師、加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統(tǒng)計學教授R.BHaynes醫(yī)師提出了一種循證醫(yī)學證據的結構——“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/綜述、Synopses/摘要、Summaries/總結、Systems/系統(tǒng)

。該模型已經被全世界公認為找到最佳證據的金標準。SystematicReviewCochranereviewsEvidencebasedjournals

ACPJclubEBN,EBMHComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)

計算機決策支持系統(tǒng)

“5S”

循證醫(yī)學信息資源(Haynes)BMJUpdates+Originalarticles:Medlin/ClinicalQueriesEvidencebasedtextbooksUpToDate,DynaMed,ACPPIER,BMJClinicalEvidence研究Studies綜述Syntheses摘要Synopses總結Summaries系統(tǒng)SystemsHaynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.2).主要EBM文獻檢索及評價過程：分析題目，確定檢索策略，尋找數據庫，找到有用文獻并快速評價其質量

--提出清晰明確的可回答的臨床問題（PICO模式）；--進行系統(tǒng)的文獻檢索找到回答問題的臨床試驗和其他類型的研究文獻；--通過對這些文獻的嚴格評價（包括情報評價和臨床流行病學等評價）確定其有效性；如何構建良好的問題？“抗凝劑腦卒中病人有效嗎”——“抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預后嗎？”PICO檢索策略（流行的國際標準）P（PatientorProblem）（有關患者人群或疾病過程的描述）I（Intervention）（考慮的治療措施）C（Comparison）（作為比較的治療措施）O(Outcome)（臨床預后結果）ThestructureofthePICOmightlooklikethis:

臨床問題：Inelderlypatientswithheartfailureandanejectionfractionof40%,isirbesartaneffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?

FMJS/FEBM的PICO模式檢索：Medline/Pubmed的PCIO檢索格式

/nlmd/pico/piconew.php2010年9月16日在中國醫(yī)科院圖書館舉辦了首屆北京協(xié)和循證醫(yī)學文獻檢索大賽，通過此種比賽推進醫(yī)院的循證醫(yī)學臨床新模式。通過情報人員的講解，協(xié)和的醫(yī)生們掌握了文獻檢索的“PICO”方法。參賽人員抽一個臨床問題，在規(guī)定的40分鐘內完成文獻檢索、論文閱讀評估并制作幻燈片，匯報檢索的過程和結果，同時對檢索結果進行分析和評估。評委們從臨床問題的構建、文獻檢索的過程、文獻的分析等方面對各參賽隊進行評分,評選出獲獎隊伍。三、如何檢索循證腫瘤學文獻

1.簡介Introduction國外學者認為：要找到適當的EBM文獻，臨床醫(yī)生需要一種特殊技巧（search-analyze-sotre,SAS）,包括基本的循證檢索策略，確定相關的關鍵詞以用于在包含腫瘤信息的專題數據庫中檢索文獻。尤其是在Medline中使用主題詞（Mesh）和布爾邏輯檢索技術來檢索文獻尤為重要。其中，利用循證檢索詞作為獲得高質量證據的過濾器也是一種節(jié)約醫(yī)生時間的重要檢索方法。一般來說，兩個以上的檢索詞的組合就可以產生大量的引文，例如“乳腺癌的輔助化療”在Medline中可以檢索到6000多條引文。因此限制過多的無關文獻非常重要。2.相關循證腫瘤情報檢索概念

GeneralSearchStrategies主題詞和副主題詞（Pubmed中的主題詞表系統(tǒng)MeSH和Subheading）文本詞（textword,TW）、截詞法（用于新詞和綜合全面檢索）循證腫瘤學檢索技巧：腫瘤發(fā)病部位加上腫瘤組織學分類（例如：Lung

neoplasmsANDnon-smallcelllungcarcinoma)4)邏輯檢索符號的作用：“AND”

“OR”

“NOT”3.相關循證腫瘤學的MeSH詞匯腫瘤的MeSH詞在不斷增多，但均在主題詞樹表Neoplams的下位；腫瘤的組織學分類均在Neoplasmsbyhistologictype2)特殊的腫瘤治療術語也是循證檢索的重點。例如：包括抗癌劑和免疫抑制劑在內的不同化療法等?！盇ntineoplasticagents,combined“;治療方法例如：Chemotherapy，adjuvant等；診斷術語例如：sentinellymphnodebiopsy;腫瘤病因學術語例如：geneticpredispositiontodisease,carcinogens,oncogenes,oncogene,proteins等；腫瘤預后例如：mortality\morbidity,survival,survival,epidemiology,Endresultsprogram,disease-freesurvival,diseaseprogression3）檢索最新的腫瘤文獻時應該限制使用Mesh詞,盡管腫瘤主題詞每年更新，但是腫瘤學發(fā)展太快，新的術語不斷涌現，因此檢索新的腫瘤學術語時應該如果而多使用文本詞（textword，tw）例如：adjuvantchemotherapy[tw]Pubmed有關腫瘤的主題樹詞表表1：Medline中有關RCT文獻的敏感檢索策略：首先使用一級策略(Stage1)stage1terms：4.循證腫瘤文獻檢索方法和資源1）

四種臨床問題類型（治療、診斷、病因和預后）每一種類型的檢索都有特殊的策略（過濾器-籬笆/Hedges）2）敏感性檢索（Sensitivity）-查全率（Broad）3）特指性檢索（Specificity）-查準（Narrow）4)臨床腫瘤醫(yī)生一般應該使用特指性檢索，除非需要作一個專題性綜述或者沒有找到需要的證據時才增加使用敏感性檢索（Broad）PubmMed中ClinicalQueries的臨床問題類型及敏感性和專指性檢索選擇ClinicalQueries中“breastneoplasmsANDchemotherapy,adjuvant”的廣泛檢索可獲8000余條文獻，而專指性檢索只有1000余篇通過北京康健FEBM庫中的臨床查詢途徑也可檢索FEBM的臨床查詢中“breastneoplasmsANDchemotherapy,adjuvant”的治療專指性檢索獲得近千篇文獻，其中包括系統(tǒng)評價和Meta分析30篇；寬泛性檢索獲得5000余篇文獻與Pubmed的結果基本相同5.循證腫瘤醫(yī)學檢索策略1）

國外資料有關在Medline中檢索循證醫(yī)學文獻的策略很多，例如OVID平臺等著名數據庫均有所介紹，我給大家提供一個適合在Pubmed中檢索用的表格(Table2)；2）《ClinicalQueries》和《臨床查詢》：由加拿大學者Haynes等提供的臨床問題循證檢索策略，已被許多著名數據庫和學者公認為循證檢索的金標準，可通過Pubmed首頁通道直接檢索（BoothA.Searchingforevidence:principlesandpractice.Evidence-BasedMed.1999;4:133-136.）。

我國康健公司的FEBM循證查詢平臺也于今年推出了《臨床查詢》通道，也是根據Haynes等的檢索思想，結合中國醫(yī)生檢索習慣，結果基本一致，但是FEBM的漢化界面和更多的OA資源的整合具有獨到的特點。Pubmed的ClinicalQueries

和FEBM的臨床查詢是檢索循證腫瘤學原始文獻的重要資源腫瘤學循證信息資源：Medscape

/viewarticle/409008Table2:Pubmed中檢索循證醫(yī)學文獻的最佳策略（AdaptedforPubMed）1）(randomizedcontrolledtrial[pt]ORrandomizedcontrolledtrials[mh]ORrandomallocation[mh]ORdouble-blindmethod[mh]ORsingle-blindmethod[mh])2）(clinicaltrial[pt]ORexpclinicaltrials[mh]OR“clin*trial*”O(jiān)R(singl*ORdoubl*ORtrebl*ORtripl*)AND(blind*ORmask*)ORplacebos[mh]ORplacebo*ORrandom*ORresearchdesign[mh])3）(comparativestudy[mh]ORevaluationstudies[mh]ORfollow-upstudies[mh]ORprospectivestudies[mh]ORcontrol*ORprospectiv*ORvolunteer*)注：第一組檢索策略為高專指性；其他兩組為擴展性檢索，均限制為“人類/Human”6.循證腫瘤學不同臨床問題檢索案例Evidence-BasedOncologySearchExamples1）TherapyEvidence-BasedSearch治療臨床問題案例/Samplesearchclinicalquestion:Woulda65-year-oldwomanwitha1.1-cmbreastneoplasmbenefitfromadjuvantchemotherapy?Searchstrategy:expbreastneoplasmsandexpchemotherapy,adjuvantandevidence-basedsearchfilters.在Pubmed中獲得3700余篇文獻循證腫瘤學檢索案例22）DiagnosisEvidence-BasedSearch診斷臨床問題案例Samplesearchclinicalquestion:Howreliableisdigitalrectalexaminationforscreeningordiagnosisforprostatecancer?Searchstrategy:digitalrectalexam:.tw.or(physicalassessment.tworphysicalexam.mhanddigital.tw.)andprostaticneoplasmsandevidence-basedsearchfilters.Pubmed中檢索獲得11篇密切相關文獻循證腫瘤學檢索案例3Etiology(Causation/Harm)Evidence-BasedSearch病因學臨床問題案例Samplesearchclinicalquestion:IsthehepatitisCvirusacauseoflymphoma?Searchstrategy:hepatitisCandexplymphomaandevidence-basedsearchfilters.Pubmed中檢索獲得17篇相關文獻Search1：(hepatitisCANDlymphoma)AND(randomizedcontrolledtrial[pt]OR"randomizedcontrolledtrials"[mh]OR"randomallocation"[mh]OR"double-blindmethod"[mh]OR"single-blindmethod"[mh]4articlesSearch2：((clinicaltrial[pt]ORclinicaltrials[mh]OR“clin*trial*”O(jiān)R(singl*ORdoubl*ORtrebl*ORtripl*)AND(blind*ORmask*)ORplacebos[mh]ORplacebo*ORrandom*ORresearchdesign[mh]))AND(("HepatitisC"[Mesh])AND"Lymphoma"[Mesh])17articles循證腫瘤學檢索案例4PrognosisEvidence-BasedSearch預后臨床問題循證案例Samplesearchclinicalquestion:Whatisthepredictedsurvivalofapatientwithidiopathicmyelofibrosis?Searchstrategy:myelofibrosisandidiopathic.twandevidence-basedfilters.Pubmed檢索結果：(myelofibrosisANDidiopathic[tw])AND(clinicaltrial[pt]ORclinicaltrials[mh]OR“clin*trial*”O(jiān)R(singl*ORdoubl*ORtrebl*ORtripl*)AND(blind*ORmask*)ORplacebos[mh]ORplacebo*ORrandom*ORresearchdesign[mh])13artilces注：所有的檢索策略都可以存為一個固定的文件，檢索時復制這些策略到檢索欄中即可。7.其他循證腫瘤文獻信息數據庫/AdditionalDatabases1)美國癌癥研究院有三個EBM腫瘤文獻資源：CANCERLIT、PDQ和ClinicalTrailsCANCERLIT

與Medline文庫中許多重復，但是有許多學術會議活動、論文匯編、政府報告等最新信息。醫(yī)師資料詢問（PhysicianDataQuery，PDQ)有許多與其他數據庫不同的資料，例如有關癌癥論文評議、臨床試驗注冊和癌癥護理指南等。

臨床試驗注冊（ClinicalTrails）有多種有關NCI相關臨床試驗的最新研究資料信息。CANCERLIT/cancertopics/cancerlibrary/cancerliteratureCANCERLIT提供了十七個相關癌癥專題檢索通道PDQ（醫(yī)生資料查詢）是美國國立癌癥研究所的綜合性癌癥數據庫。它包含癌癥相關主題摘要、近三萬篇來自全球的癌癥臨床試驗，來自世界各地的和遺傳學服務的專業(yè)人士提供的目錄。PDQ也包含6800余條美國國立癌癥研究所癌癥詞典的癌癥和醫(yī)學術語以及美國國立癌癥研究所藥物詞典，其中有2300余條用于治療癌癥或癌癥相關疾病

/cancertopics/pdq《ClinicalTrails》可以找到NCI已經開始進行的8000多種臨床試驗及各種臨床試驗的結果等重要最新資料

/clinicaltrials其他循證腫瘤學相關數據庫2)ACPJournalClub3)Evidence-BasedMedicine4)EMBASE/ExcerptaMedica5)CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthLiterature(CINAHL)6)PsycINFOACPJournalclub（/）是由美國內科醫(yī)師學會出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦。定期篩選臨床方面的130多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學要求的論著，對其進行詳細摘要。ACP雜志是最重要的POEMs文獻來源著名的D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs來自ACP雜志，每月僅僅有25-30篇，僅占2.6%的EBM文獻，這就是POEM證實的金標準文獻。此外，Pubmed中和我國康健公司的“FMJS/FEBM”產品中涵蓋了ACP

JournalClub雜志俱樂部中97%的文獻，是臨床醫(yī)生找到POEMs文獻的重要資源。

進入該網站，點擊“Search/Browse”即可選擇檢索(Search)或瀏覽(Browser)方式查找相關內容。目前可查到2000年1月以來各期雜志的相關內容，可免費獲得全文。/CINAHL（CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthLiterature/護理與醫(yī)療相關文獻累積索引）

/cinahl/該庫是世界上護理學相關期刊全文最完整的來源。收錄來自美國國家護理聯盟(NationalLeagueforNursing)及美國護理學會(AmericanNurses’Association)2,737多種護理保健期刊、雜誌、書籍、論文、研討會論文、醫(yī)療標準及指南等文獻,

涵蓋1982年至今。值得注意的是,CINAHL所收錄之護理文獻有超過1,000種是MEDLINE所沒有收錄的，因此是所有醫(yī)護領域文獻的可靠研究工具。PsycINFO（心理學文摘數據庫/index.aspx）為最享有盛名的收錄完整及回溯甚久的二次文獻。由美國心理協(xié)會（APA）制作。PsycINFO提供來自全球49個國家和地區(qū)的心理學出版物信息。截止2011年2月，收錄2,450多種期刊，99%為同行評審；全球學術、職業(yè)和研究類型心理學圖書；心理學相關的DissertationAbstractsInternational博碩論文。同時可以訪問PILOTS數據庫(PublishedInternation