燒傷理論課件

HELLO!10/7/20231燒傷HELLO!7/31/20231燒傷

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院燒傷整形外科吳濤副主任醫(yī)師燒傷診斷與綜合治療(BURNS)10/7/20232燒傷廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院燒傷整形外科燒傷診斷與綜合治療目的要求1.熟悉燒傷的病理和病程演變。2.掌握燒傷面積，深度估計和治療原則，創(chuàng)面初期處理和補液方法，熟悉燒傷并發(fā)癥及其防治。3.了解電擊傷的特點和急救處理。4.熟悉化學燒傷的特點和急救處理。5.了解凍傷的病理，臨床表現(xiàn)和診斷，急救處理和預防。10/7/20233燒傷目的要求1.熟悉燒傷的病理和病程演變。7/31/20233燒概述燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學物質、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷（thermalinjury）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。10/7/20234燒傷概述燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學物質、激光、放射通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力造成的燒傷。臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱為燙傷（scalding）。其它因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等。10/7/20235燒傷通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力造成的燒傷。7/31/2熱燒傷(ThermalInjury)10/7/20236燒傷熱燒傷7/31/20236燒傷傷情判斷最基本要求：面積估算(theextentofburnestimated)

深度識別((thedepthofburnassessed)兼顧：呼吸道損傷的程度10/7/20237燒傷傷情判斷最基本要求：面積估算(theextentofb燒傷面積計算臨床意義:燒傷嚴重程度判斷和預后估計的重要依據(jù)。作為臨床治療的重要依據(jù)：抗休克療法,特別是補液。10/7/20238燒傷燒傷面積計算臨床意義:7/31/20238燒傷燒傷面積計算方法多種方法：根據(jù)燒傷區(qū)域所占全身體表面積（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分數(shù)計算。國內(nèi)常用二種方法:

手掌法

中國新九分法(ruleofnines)10/7/20239燒傷燒傷面積計算方法多種方法：根據(jù)燒傷區(qū)域所占全身體表面手掌法：以患者本人手指并攏后單側手掌掌側面積計為１％TBSA。若測算者手掌面面積與患者的近似亦可計為１％TBSA。主要用于：ａ.小面積燒傷ｂ.大面積燒傷的散在面或需減去的正常部位體表面積的計算。返回10/7/202310燒傷手掌法：以患者本人手指并攏后單側手掌掌側面積計為１中國新九分法：

方法：把人體全身體表面積分為11個9％，另加1％。不計Io面積。10/7/202311燒傷中國新九分法：

方法：7/31/202311燒傷

部位占成人體表%占兒童體表%頭部39+(12-年齡)頭頸{面部3}9頸部3

雙上臂7雙上肢{雙前臂6}9x29x2雙手510/7/202312燒傷部位占成人體表%

部位占成人體表%占兒童體表%軀干前13軀干{軀干后13}9x39x3會陰1

雙臀5*雙下肢{雙大腿21}9x5+19x5+1-(12-年齡)雙小腿13}雙足7* 10/7/202313燒傷部位占成人體表%新九分法（成人）簡捷記憶:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和雙足各占6%

10/7/202314燒傷新九分法（成人）簡捷記憶:新九分法于兒童之特殊性:

頭面頸:[9+(12-年齡）]％

雙下肢:[46-(12-年齡）]％返回10/7/202315燒傷新九分法于兒童之特殊性:返回7/31/202315燒傷燒傷深度估計分類方法：三度四分法Io（firstdegreeburn）淺

IIo（superficialseconddegreeburn）深IIo（deeppartialthicknessburn）IIIo（thirddegreeburn）附：淺度（Io、淺

IIo）深度（深IIo、IIIo）10/7/202316燒傷燒傷深度估計分類方法：三度四分法7/31/202316燒傷燒傷各深度組織損傷層次:Io:僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。淺

IIo:傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。深IIo:傷及皮膚真皮層，介于淺

IIo與

IIIo之間。IIIo:全層皮膚甚至到皮下、肌肉或骨等。10/7/202317燒傷燒傷各深度組織損傷層次:Io:僅傷及表皮淺層,生燒傷深度分度示意圖IIo10/7/202318燒傷燒傷深度分度示意圖IIo7/31/202318燒傷與燒傷深度估計相關的組織解剖a.表皮層（epidermislayer）與真皮層（dermislayer）之間有一潛在間隙,即表皮真皮結合處——水皰（blister）發(fā)生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深層——往往是創(chuàng)面自身修復的基礎。10/7/202319燒傷與燒傷深度估計相關的組織解剖a.表皮層（epidermisC.真皮乳頭層有豐富的神經(jīng)末梢（nerveterminal）——痛覺判斷。d.真皮下有豐富的血管網(wǎng)（

capillarynetwork）——血管顯露、栓塞情況。10/7/202320燒傷C.真皮乳頭層有豐富的神經(jīng)末梢（nerveterminal燒傷各深度臨床表現(xiàn)Io:表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3～7天脫屑痊愈,短期內(nèi)有色素沉著。10/7/202321燒傷燒傷各深度臨床表現(xiàn)Io:7/31/202321燒傷淺

IIo:局部紅腫明顯，大小不一的水皰（blister），水皰剝落后創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如無感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多數(shù)有色素沉著。

10/7/202322燒傷淺

IIo:7/31/202322燒傷10/7/202323燒傷7/31/202323燒傷淺Ⅱ。燒傷

痊愈后10/7/202324燒傷淺Ⅱ。燒傷痊愈后7/31/202324燒傷

深IIo

:可有水皰，去皰皮后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，3～4周愈，常有瘢痕。10/7/202325燒傷深IIo:7/31/202325燒傷深Ⅱ。創(chuàng)面深Ⅱ。愈合10/7/202326燒傷深Ⅱ。創(chuàng)面深Ⅱ。愈合7/31/202326燒傷IIIo：焦痂如皮革，蠟白、焦黃或炭化，痛覺消失；痂下可見樹枝狀栓塞血管，或可見皮下、肌肉、骨等，不能自愈。10/7/202327燒傷IIIo：焦痂如皮革，蠟白、焦黃或炭化，痛覺消失；痂下可見10/7/202328燒傷7/31/202328燒傷Ⅲ。創(chuàng)面(修復期)10/7/202329燒傷Ⅲ。創(chuàng)面(修復期)7/31/202329燒傷燒傷嚴重性分度（determinationofseverityofinjury）輕度燒傷（milddegreeburn）：IIo，<9%TBSA中度燒傷（moderatedegreeburn）：IIo<10%~29%TBSA，or

IIIo<10%TBSA

10/7/202330燒傷燒傷嚴重性分度（determinationofsever重度燒傷(severedegreeburn):IIo+

IIIo<30%~49%TBSA，orIIIo<10%~19%TBSA，orIIo、

IIIo<以上，但已發(fā)生休克（shock）或有吸入性損傷（inhalationinjury）或有較重的復合傷。10/7/202331燒傷重度燒傷(severedegreeburn):7/31特重燒傷（majorburn）：IIo+

IIIo>

50%TBSAorIIIo>

20%TBSA10/7/202332燒傷特重燒傷（majorburn）：7/31/202332燒燒傷嚴重性分度總簡表：IIoor

IIIoorIIo＋IIIoor并發(fā)癥or合并癥輕<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性損傷嚴重復合傷特>20%>50%嚴重并發(fā)癥10/7/202333燒傷燒傷嚴重性分度總簡表：IIoor

IIIoorIIo＋III吸入性損傷（inhalationinjury）

初步診斷:(1)燃燒現(xiàn)場相對密閉；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；(3)面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。10/7/202334燒傷吸入性損傷（inhalationinjury）初步診斷燒傷病理生理和臨床分期臨床分期：急性體液滲出期感染期修復期10/7/202335燒傷燒傷病理生理和臨床分期臨床分期：急性體液滲出期7/31/20急性體液滲出期燒傷面積較大而深者此期稱休克期（shockstage）

體液滲出:１）立即，一般持續(xù)３６～４８ｈ；２）傷后２～３ｈ最劇，８ｈ高峰，４８ｈ后逐漸回吸收。

早期補液：應先快后慢。10/7/202336燒傷急性體液滲出期燒傷面積較大而深者此期稱休克期（shock感染期：嚴重燒傷易發(fā)生全身性感染的原因主要有:a.皮膚,粘膜屏障功能受抑。b.機體免疫功能受抑。c.機體抵抗力降低。d.易感染性增加。10/7/202337燒傷感染期：嚴重燒傷易發(fā)生全身性感染的原因主要有:7/31/20修復期創(chuàng)面修復(woundrepair)過程在傷后不久即開始。淺II度和部分深II度創(chuàng)面可自愈。III度創(chuàng)面(一般小于3cmX3cm)可由創(chuàng)緣的上皮擴展覆蓋,較大的只能靠皮膚移植修復。

10/7/202338燒傷修復期創(chuàng)面修復(woundrepair)過程在傷后不久即開(三)修復期10/7/202339燒傷(三)修復期7/31/202339燒傷燒傷治療原則1.保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.預防局部和全身性感染4.用非手術及手術方法促使創(chuàng)面早日愈合5.防治器官的并發(fā)癥6.重視形態(tài)、功能的恢復。10/7/202340燒傷燒傷治療原則1.保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染7/31/現(xiàn)場急救

(一)脫離致傷源，避免再損傷。（二）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁或嗎啡類藥要在確定無嚴重合并傷后。（三）保持呼吸道通暢。（四）有條件盡早建立靜脈輸液。（五）保護創(chuàng)面、減少污染。10/7/202341燒傷現(xiàn)場急救(一)脫離致傷源，避免再損傷。7/31/2023常見的并發(fā)癥（1）休克（低血容量性）（2）膿毒癥（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）應激性潰瘍和胃擴張（6）心臟功能降低10/7/202342燒傷常見的并發(fā)癥（1）休克（低血容量性）7/31/202342燒燒傷休克:燒傷早期休克特點:1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。2.血容量喪失以血液無性成分為主，類似血漿成分。3.體液丟失有規(guī)律性,以傷后6~8h達高峰4.紅細胞丟失，絕對量減少,但早期血液濃縮,單位體積計數(shù)可升高。10/7/202343燒傷燒傷休克:燒傷早期休克特點:7/31/202343燒傷抗休克治療1.補液公式

液體總量=額外喪失量+生理需要量

額外喪失量=燒傷面積X體重kgXRR=成人1.5ml/kg兒童1.8ml/kg嬰兒2.0ml/kg

基礎(生理)需水量:成人2500ml兒童60~80ml/kg嬰兒100ml/kg燒傷面積：僅指二度，三度燒傷，一度不計算。10/7/202344燒傷抗休克治療1.補液公式7/31/202344燒傷2.補液量第一個24小時液體總量=額外喪失量+生理需要量第二個24小時液體總量=額外喪失量/2+生理需要量時間計算以傷后起算10/7/202345燒傷2.補液量7/31/202345燒傷

3.補液種類額外喪失量部分：晶膠比：中、重度為2:1，特重度為1:1晶體液(saline):含電解質的各種制劑,eg:平衡鹽溶液、生理鹽水、蘇打等。膠體液(colloidalinjection）:全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖苷（每24小時≤1000ml)基礎需水量：用5%葡萄糖10/7/202346燒傷3.補液種類7/31/202346燒傷4.補液方法A.量的分配：888第1個24h1/21/41/4第2個24h1/31/31/310/7/202347燒傷4.補液方法888第1個24h1/21/41/4第2個24h

B.質的搭配：

休克早期，血液濃縮:宜先晶體、糖、再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。10/7/202348燒傷B.質的搭配：7/31/202348燒傷5.調節(jié)輸液量及速度的指標b.精神狀況（mentalstatus)：燥動(agitation)，口干往往是血容量不足的表現(xiàn)。c.周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細血管充盈，周圍動脈搏動。a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脈搏（pulse）：成人〈120次/分，兒童〈140次/分。10/7/202349燒傷5.調節(jié)輸液量及速度的指標7/31/202349燒傷e.血壓（bloodpressure）:收縮壓（systolicpressure>90mmHg,脈壓差（pulsepressure）>20mmHg，平均動脈壓（meanarterialbloodpressure)≥60mmHg。f.中心靜脈壓（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。10/7/202350燒傷e.血壓（bloodpressure）:收縮壓（sy抗休克治療中并發(fā)癥輸液不足:休克加重腎功能衰竭（renalfailure）輸液過多：肺水腫（pulmonaryedema）腦水腫（cerebraledema）10/7/202351燒傷抗休克治療中并發(fā)癥7/31/202351燒傷全身性感染（systemicinfection):1.全身感染的多發(fā)時機

a.傷后2周左右，創(chuàng)面溶痂。b.燒傷晚期：易致二重真菌感染c.傷后48h~72h10/7/202352燒傷全身性感染（systemicinfection):1.全全身感染的臨床表現(xiàn):1、T>39℃體溫聚升、聚降、波動幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改變4、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹有時為主要表現(xiàn)。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、創(chuàng)面：生長停滯，出血壞死斑10/7/202353燒傷全身感染的臨床表現(xiàn):7/31/202353燒傷幾種感染類型:燒傷敗血癥（burnhematosepsis)

病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身嚴重感染中毒癥狀。燒傷創(chuàng)面膿毒血癥（burnwoundsepsis）焦痂下每克組織細菌計數(shù)〉10萬個，感染有向鄰近健康組織侵襲傾向,全身嚴重感染中毒癥狀。10/7/202354燒傷幾種感染類型:7/31/202354燒傷全身性感染治療:重點創(chuàng)面處理,輔助支持抗炎。1.糾正休克2.正確處理創(chuàng)面3.抗生素的應用和選擇4.營養(yǎng)的支持10/7/202355燒傷全身性感染治療:7/31/202355燒傷創(chuàng)面處理原則:

1.淺度燒傷創(chuàng)面：以非手術治療為主。2.深度燒傷創(chuàng)面：以手術治療為主。10/7/202356燒傷創(chuàng)面處理原則:7/31/202356燒傷創(chuàng)面初期處理方法：1.淺度燒傷（superficialdegreeburn)：防止和減輕感染論,盡量保存殘留上皮組織，促進創(chuàng)面早期愈合。以非手術療法為主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。2.深度燒傷（deepdegreeburn）：盡早去除創(chuàng)面壞死組織，適時覆蓋創(chuàng)面，促進創(chuàng)面早期愈合，以手術治療為主。如:焦痂切開減張術,切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。10/7/202357燒傷創(chuàng)面初期處理方法：7/31/202357燒傷創(chuàng)面初期處理重要方法：清創(chuàng)術（debridement）——待休克糾正，病人病情平穩(wěn)后進行。10/7/202358燒傷創(chuàng)面初期處理重要方法：7/31/202358燒傷1.包扎療法(dressing)：適應癥：A、位于軀干、四肢便于包扎的部位的經(jīng)清創(chuàng)處理后的二度創(chuàng)面。B、切削痂后的創(chuàng)面、溶痂后的肉芽創(chuàng)面。C、植皮后的創(chuàng)面。2.暴露療法(exposure)：適應癥：A、位于頭面、頸、會陰不便包扎部位創(chuàng)面。B、三度燒傷創(chuàng)面。C、傷后24小時以上才入院病人且創(chuàng)面污染嚴重或已發(fā)生感染創(chuàng)面。10/7/202359燒傷1.包扎療法(dressing)：適應癥：7/31/2022.手術療法:切痂植皮:切痂(escharectomy)削痂植皮:削痂(tragentialexcision)10/7/202360燒傷2.手術療法:7/31/202360燒傷削痂和切痂：深二度或三度創(chuàng)面。