IFI早期診斷幻燈片

侵襲性真菌感染——早期診斷篇刻不容緩?fù)Ψ欠睬忠u性真菌感染診斷困難，確診后再開始抗真菌治療將顯著增加患者死亡率；早期診斷、早期治療是挽救侵襲性真菌感染患者生命的有效手段識別易發(fā)生侵襲性真菌感染的高危人群，結(jié)合有效檢測手段，盡早獲取侵襲性真菌感染線索是早期診斷的關(guān)鍵因素侵襲性真菌感染的高危人群侵襲性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院時(shí)間延長糖尿病腎功能衰竭血液透析使用廣譜抗生素中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下實(shí)體器官移植入住ICU血液腫瘤骨髓移植長期應(yīng)用激素治療慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營養(yǎng)不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.中性粒細(xì)胞缺乏易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染(25/82)(57/82)尸檢檢出真菌感染的患者中，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少患者占70%一項(xiàng)三級腫瘤監(jiān)護(hù)中心1989年至2003年期間1017例血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果，其中314例患者發(fā)生生侵襲性真菌感染。上圖為1999年至2003年的數(shù)據(jù)。3、ChamilosGetal.Haematological.2006;91:986-989.實(shí)體器官移植易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染一項(xiàng)對243例實(shí)體器官移植患者的尸檢研究結(jié)果檢出率(%)4、WalayamaMetal.KansenshogakuZasshi.2000;74(4):378-86.一項(xiàng)自1985年至1994年進(jìn)行的對243例實(shí)體器官移植后死亡患者的尸檢研究，目的在于分析實(shí)體器官移植患者真菌感染的流行病學(xué)。血液惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的發(fā)生率達(dá)29%5、SrivastavaVMetal.TransRSocTropMedHyg.1996;90:406-508.入住ICU易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染ICU患者真菌感染的檢出率較高，達(dá)24.1%革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌各類真菌n=140n=127n=85一項(xiàng)對自2002年1月至2003年3月某醫(yī)院ICU的352份陽性標(biāo)本進(jìn)行分析研究，其中檢出革蘭陰性桿菌140株，革蘭陽性球菌127株，各類真菌85株。

檢出率(%)6、朱建一等。臨床檢驗(yàn)雜志。2004;22(5)。侵襲性真菌感染的診斷一般由四部分組成宿主因素組織病理學(xué)臨床特征微生物學(xué)檢查7、中華內(nèi)科雜志。2007;46。其它用于診斷侵襲性真菌感染的方法念珠菌及曲霉是臨床最常見的致病真菌8、EnochDAetal.JofMedicalMicrobiology.2006;55:809–818.侵襲性念珠菌感染的早期診斷宿主因素

使用中心靜脈導(dǎo)管患者念珠菌感染的機(jī)會增加中心靜脈導(dǎo)管三腔中心靜脈導(dǎo)管41/421/4239/423/42P=0.04P=0.01患者比例(%)一項(xiàng)自1993年10月至1995年11月美國6所外科ICU參與的回顧性隊(duì)列研究，共入選4276例患者，其中42例患者發(fā)生念珠菌血流感染；對42例患者進(jìn)行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。一項(xiàng)自1993年至1995年美國6所外科ICU參與的研究，結(jié)果顯示：念珠菌血流感染患者多數(shù)接受了中心靜脈插管9、BlumbergHMetal.ClinInfectDis.2001;33:177-186.宿主因素

使用廣譜抗生素等易導(dǎo)致患者發(fā)生念珠菌感染88/8888/8880/8876/8872/8860/8835/8820/88氣管插管或氣管切開留置導(dǎo)尿使用廣譜抗生素高齡(>60歲)深靜脈穿刺靜脈高營養(yǎng)療法抑酸藥的應(yīng)用術(shù)前放化療患者比例(%)一項(xiàng)自2000年8月至2004年8月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對術(shù)后入住ICU的1256例患者進(jìn)行的研究一項(xiàng)自2000年8月至2004年8月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對術(shù)后入住ICU的1256例患者進(jìn)行的研究。目的在于分析腫瘤術(shù)后患者真菌感染的高危因素。10、徐海燕等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2006;16(4):389-390。臨床特征

高危因素床旁評分值可早期提示侵襲性念珠菌感染床旁評分值*>2.5?時(shí)，提示開始早期抗真菌治療將使此類患者受益*床旁評分值(CandidaScore)=0.908(全腸外營養(yǎng))+0.997(外科手術(shù))+1.112(多部位念珠菌定植)+2.038(重癥膿毒血癥)?床旁評分值為2.528時(shí)，結(jié)果的敏感性與假陽性率都較好；因此，確定2.5為臨界值。?所有變量，如存在計(jì)為1；不存在則計(jì)為0。所有P值均＜0.05。高危因素系數(shù)?P值多部位念珠菌定植1.1120.003外科手術(shù)后入住ICU0.9970.002重癥膿毒血癥2.0380.000全腸外營養(yǎng)0.9080.02011、LeónCetal.CritCareMed.2006;34(3):730–737.微生物學(xué)檢查

定植可作為發(fā)生侵襲性念珠菌感染的預(yù)測指標(biāo)定植參數(shù)靈敏度(%)特異度(%)>2部位定植7356≥3部位定植4572定植指數(shù)*10069校正定植指數(shù)*100100*定植指數(shù)：非血液標(biāo)本的念珠菌定植標(biāo)本數(shù)與全身標(biāo)本培養(yǎng)總數(shù)的比值。校正定植指數(shù)：定植指數(shù)乘以生長活躍的念珠菌定植標(biāo)本數(shù)與全部念珠菌定植標(biāo)本數(shù)的比值。一項(xiàng)對29例重癥患者進(jìn)行的前瞻性、隊(duì)列研究，目的在于評價(jià)測定念珠菌定植是否有助于預(yù)測侵襲性念珠菌感染的發(fā)生。樣品來自于身體不同部位的微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。12、PittetDetal.ANNALSofSURGERY.1994;220:751-758.眾多其它檢測方法有望用于

侵襲性念珠菌感染的早期診斷PCR檢測肺泡灌洗液、血清或腦脊液中念珠菌DNA，其結(jié)果存在一定的假陽性連續(xù)多次乳膠凝集反應(yīng)或酶免疫測定法(EIA)檢測念珠菌抗原可增加檢測念珠菌的敏感性13、MundsgaardBetal.AmJTransp.2004;4(Suppl.10);110-134.侵襲曲霉感染的早期診斷2008年IDSA曲霉病治療指南指出

多種方法用于診斷曲霉感染診斷方法特點(diǎn)優(yōu)勢劣勢培養(yǎng)可明確區(qū)分曲霉和其它絲狀真菌血培養(yǎng)作用有限，某些播散性感染常常為假陽性全身使用抗真菌治療或其它原因易導(dǎo)致假陰性細(xì)胞學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查可獲取明確的曲霉病診斷證據(jù)需侵入性手段獲取標(biāo)本全身使用抗真菌治療或其它原因易導(dǎo)致假陰性CT檢查暈輪征、空氣-新月征等有助于早期診斷其它某些真菌或細(xì)菌感染也有可能出現(xiàn)相似征象在免疫正常宿主相關(guān)研究較少GM試驗(yàn)是診斷侵襲性曲霉病的替代指標(biāo)是建立早期診斷的有效輔助檢查，尤其適用于存在高危因素患者的篩查時(shí)有一定假陽性G試驗(yàn)可早期檢出侵襲性真菌感染對曲霉不具特異性有一定假陽性PCR檢測有較好的前景目前方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，尚在研究階段聯(lián)合GM檢測與CT檢查提高侵襲性肺曲霉病的檢出率可提示早期開始抗真菌治療的時(shí)機(jī)——14、WalshTJetal.ClinInfectDis.2008;46:327-60.宿主因素

發(fā)生侵襲性曲霉感染患者多伴發(fā)器官功能衰竭一項(xiàng)自1997年7月至1999年12月進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，其中37例患者確診/擬診為侵襲性曲霉感染。15、VandewoudeKHetal.JofHospiInfect.2004;56;269–276.急性腎功能衰竭急性心臟功能衰竭急性呼吸功能衰竭16/3731/3737/3715/7454/7466/74患者構(gòu)成比(%)宿主因素

干細(xì)胞移植患者曲霉感染發(fā)病率呈逐年增加趨勢干細(xì)胞移植患者曲霉感染的發(fā)病率可達(dá)17.5%發(fā)病率(%)16、SanzAlonsoMAetal.ClinMicrobiolInfect.2006;12(suppl7):2-6.一項(xiàng)對自1999年至2003年LaFe醫(yī)院血液科407例干細(xì)胞移植患者進(jìn)行的研究.(年)臨床特征

早期CT檢查對提高侵襲性曲霉感染治療的有效率具有極大幫助

治療12周后有效率有“暈輪征”無“暈輪征”有效率(％)P<0.05P<0.0148/776/38伏立康唑兩性霉素B17、GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.一項(xiàng)薈萃總結(jié)分析全球235例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于評價(jià)胸部CT用于提示早期診斷及治療的意義。17/4127/66臨床特征

侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn)17、GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像學(xué)特征發(fā)生百分比(%)(n=235)結(jié)節(jié)(直徑≥1cm)94.5(222)暈輪征60.9(143)實(shí)變30.2(71)結(jié)節(jié)，梗塞形成26.8(63)空洞性病灶20.4%(48)空氣支氣管像15.7(37)成簇的小結(jié)節(jié)(直徑<1cm)10.6(25)胸腔積液10.6(25)對于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。臨床特征

侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn)17、GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像學(xué)特征發(fā)生百分比(%)(n=235)空氣半月征10.2(24)非特異性毛玻璃樣影8.9(21)實(shí)變，梗塞形成7.7(18)小氣道病變6.8(16)肺膨脹不全3.0(7)肺門/縱隔損害1.7(4)心包積液0.9(2)對于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。臨床特征

侵襲性曲霉病CT檢查結(jié)果具有一定的特征性變化18、BrodoefelHetal.