牛奶過敏的診斷和治療課件

牛奶過敏的診斷和治療進(jìn)展

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院武慶斌牛奶過敏的診斷和治療進(jìn)展

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1提綱食品不良反應(yīng)和食物過敏過敏牛奶過敏的定義、病因和發(fā)病機(jī)理如何識(shí)別牛奶過敏的胃腸道臨床表現(xiàn)病例討論牛奶過敏的診斷牛奶過敏的治療食物過敏的免疫耐受療法牛奶過敏的預(yù)后提綱食品不良反應(yīng)和食物過敏過敏221世紀(jì)的流行病---過敏性疾病2005年6月28日，世界變態(tài)反應(yīng)組織(WAO)聯(lián)合各國變態(tài)反應(yīng)機(jī)構(gòu)共同發(fā)起了對(duì)抗過敏性疾病的全球倡議，將每年的7月8日定為世界過敏性疾病日。越文明越過敏21世紀(jì)的流行病---過敏性疾病2005年6月28日，世3連鎖過敏進(jìn)程

若在嬰幼兒期間已誘發(fā)過敏機(jī)制(Sensitization)及出現(xiàn)過敏癥狀，他們?cè)诔砷L過程中可能會(huì)增加患上其他過敏癥的風(fēng)險(xiǎn)(SarrinenU.M.&Kajosaari1995;BergmannRLetal.1998;HostA2001;SpergelJM&PallerAS2003;Rhodesetal.2001;SampsonH.A.2003;HalkenS2004;WickmanM.2005;HahnE.&BacharierL.B.2005)濕疹成年人過敏性哮喘或鼻炎喘鳴/哮喘鼻炎哮喘/鼻炎/濕疹因食物引起的過敏癥狀誘發(fā)過敏激發(fā)過程連鎖過敏進(jìn)程(SarrinenU.M.&Kajosa4中國兒童過敏人數(shù)也在急劇增加上海市0歲~14歲兒童支氣管哮喘患病率10年內(nèi)上升了153%中國城市兒童支氣管哮喘患病率10年內(nèi)上升了100%上海醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸組.上海市0歲～14歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查.臨床兒科雜志,2002,20(3):146-149全國兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）：30.911.543.014.521.601.792010年7.57%中國兒童過敏人數(shù)也在急劇增加上海市0歲~14歲兒童支氣管中國5TOXICNontoxicAllergyIntoleranceImmune-mediatedNon-immunemediatedEnzymaticPharmacologicUndefinedNon-IgE-mediatedIgE-mediatedAdverseReactionstoFood:PositionPaper.Allergy1995;50:623-635食品不良反應(yīng)TOXICNontoxicAllergyIntoleranc6預(yù)計(jì)全球過敏性疾病人數(shù)為13億

Allergypracticeworldwide.WAOSpecialtyandtrainingcouncilereport;ACⅡ-JWAO,2006;18:4-110常見過敏性疾病的患病率

過敏性鼻炎：17%

過敏性哮喘：11%

特應(yīng)質(zhì)濕疹：7%~35%

昆蟲叮咬過敏：2-3.5%

食物過敏：3-5%

藥物過敏：1-14%Compalatietal.AllergyprevalencesurveybyWAO.ACⅡ-JWAO2007;19:82-90食物過敏的患病率成人：1.4%-2.4%

兒童<3歲:~6%AdaptedfromSampsonHA.AdverseReactionstoFoods.AllergyPrinciplesandPractice.2003預(yù)計(jì)全球過敏性疾病人數(shù)為13億AdaptedfromSa7食物過敏:90%源于5種食物牛奶蛋白:是最常見的嬰兒食物過敏原是普通嬰兒配方最常用的蛋白質(zhì)來源Inadults:85%ofreactionscausedby:Peanut -TreenutsFishShellfish食物過敏:90%源于5種食物牛奶蛋白:Inadults:8嬰幼兒時(shí)期各種食物的過敏進(jìn)程牛奶雞蛋花生,魚,海產(chǎn)品等…prevalenceage3yrs5yrs6months嬰幼兒時(shí)期各種食物的過敏進(jìn)程牛奶prevalenceage39牛奶過敏(CMA)的定義機(jī)體對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生的由免疫機(jī)制介導(dǎo)的不良反應(yīng)(IgE介導(dǎo)或非IgE介導(dǎo))牛奶過敏(CMA)的定義10CMA是小兒最常見的食物過敏

歐美發(fā)達(dá)國家，嬰兒牛奶過敏發(fā)生率2%～7.5%50%牛奶過敏的嬰兒可能對(duì)其它食物過敏

50～80%牛奶過敏嬰兒可能出現(xiàn)吸入性過敏原過敏牛奶過敏嬰兒存在哮喘、濕疹、過敏性鼻炎等特應(yīng)性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

母乳喂養(yǎng)過敏的發(fā)病率為0.5%Burkesetal.JPediatr.1998,132(1):132-610

MooreMM-Pediatrics-01-MAR-2004;113:468-74CMA是小兒最常見的食物過敏歐美發(fā)達(dá)國家，嬰兒牛奶過敏11食物激發(fā)確診CMA的流行病學(xué)丹麥:1,749名新生兒隨訪12月，確診39例(2.22%)國民兒童。芬蘭:6,209名新生兒隨訪15月，雙盲食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)（DBPCFC）確診118例(1.9%)

。挪威:193名早產(chǎn)兒和416名足月兒，確診27例(4.9%)

。所有病例在6月前出現(xiàn)過敏癥狀。懷特島:969名新生兒隨訪12月，21例(2.16%)

確診CMA，僅有2例(0.21%)為IgE介導(dǎo)的CMA。荷蘭:1,158名小嬰兒隨訪一年，26例(2.24%)

確診，211例(18.2%)疑似。FiocchiA,BrozekJ,SchunemannH,etal.WorldAllergyOrganization(WAO)DiagnosisandRationaleforActionagainstCow’sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines.PediatrAllergyImmunol.2010;21Suppl21:1-125.食物激發(fā)確診CMA的流行病學(xué)丹麥:1,749名新生兒隨訪12牛奶蛋白質(zhì)組成及變應(yīng)原人乳不含此蛋白0-80%反應(yīng)比例13-80%0-88%極少100%91.7%牛奶蛋白質(zhì)組成及變應(yīng)原人乳不含此蛋白0-80%反應(yīng)比例1313消化能力與牛奶蛋白變應(yīng)原的關(guān)系目前不清楚消化能力與牛奶蛋白變應(yīng)原的關(guān)系煮沸、巴氏消毒、超高壓處理，甚至嬰兒配方粉的蒸發(fā)處理，乳汁變應(yīng)原能夠保持其生物活性為減少深度水解配方粉得變應(yīng)原性，須經(jīng)過加熱、超濾和高壓處理依據(jù)蛋白結(jié)構(gòu)，水解配方粉分為部分和深度水解，但是目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)大量數(shù)據(jù)證明水解配方粉用于嬰兒CMA有效消化能力與牛奶蛋白變應(yīng)原的關(guān)系目前不清楚消化能力與牛奶蛋白變14牛和綿羊、山羊均屬牛科類動(dòng)物，乳汁蛋白有高度同源性與人類以及豬、馬、驢、駱駝等乳汁蛋白結(jié)構(gòu)不相同人乳和駱駝乳汁不含Bosd5（Beta-lactoglobulin）

牛奶變應(yīng)原交叉反應(yīng)性牛和綿羊、山羊均屬?？祁悇?dòng)物，乳汁蛋白有高度同源性牛奶變應(yīng)原15CMA的免疫學(xué)機(jī)制腸道屏障異常：新生兒腸道非特異性和特異性屏障功能發(fā)育不完善，腸道通透性高,腸道通過大分子增加。感染、抗生素干擾腸道屏障口服免疫耐受：特應(yīng)質(zhì)或過敏體質(zhì)的家族遺傳性是主要的危險(xiǎn)因素之一過早予以配方奶粉喂養(yǎng)。免疫功能不成熟母乳對(duì)腸道粘膜屏障的保護(hù)作用。但母親有特異質(zhì)，或飲用奶制品，可能具有致敏作用添加輔食的時(shí)間環(huán)境因素FerreiraCT,SeidmanE.Foodallergy:apracticalupdatefromthegastroenterologicalviewpoint.JPediatr(RioJ).2007;83(1):7-20CMA的免疫學(xué)機(jī)制腸道屏障異常：新生兒腸道非特異性和特異性屏16口服免疫耐受口服免疫耐受是指對(duì)攝入的無損害抗原做出下調(diào)的免疫反應(yīng)，成熟的淋巴結(jié)細(xì)胞對(duì)攝入的食物抗原呈現(xiàn)低反應(yīng)性。胃酸、消化酶的作用破壞牛奶的抗原免疫原性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，干擾牛奶的消化過程，抑制牛奶的免疫耐受，出現(xiàn)牛奶致敏。往小鼠空腸注射未處理的牛血清白蛋白(BSA)，即可引起致敏；注射處理過的多肽BSA，可誘導(dǎo)免疫耐受。肝臟參與高劑量食物抗原的免疫耐受，機(jī)制與腸道相似?？诜庖吣褪芸诜庖吣褪苁侵笇?duì)攝入的無損害抗原做出下調(diào)的免疫17口服免疫耐受DC發(fā)揮著關(guān)鍵作用：攜帶牛奶蛋白，遷移到腸系膜淋巴結(jié)，在此淋巴結(jié)內(nèi)誘導(dǎo)CD4T細(xì)胞的分化。TLR識(shí)別食物抗原，如何影響Treg的機(jī)制不清楚。免疫耐受基本的機(jī)制是介導(dǎo)T細(xì)胞的缺失、無能、抑制、“無知”和凋亡。

耐受與敏感之間的平衡取決于以下因素：1)遺傳背景，2)抗原的天然特性和抗原的量，3)暴露的頻率，4)第一次抗原暴露的年齡，5)宿主的免疫狀態(tài)，6)抗原傳輸?shù)耐緩剑耗溉楹推渌？诜庖吣褪蹹C發(fā)揮著關(guān)鍵作用：攜帶牛奶蛋白，遷移到腸系膜淋18口服免疫耐受誘導(dǎo)機(jī)制小劑量抗原誘導(dǎo)Treg大劑量抗原誘導(dǎo)無能/缺失視黃酸口服免疫耐受誘導(dǎo)機(jī)制小劑量抗原誘導(dǎo)Treg大劑量抗原誘導(dǎo)視黃19增強(qiáng)免疫應(yīng)答促進(jìn)免疫細(xì)胞的增殖分化黏膜通透性下降，抵御病原菌入侵分泌性IgA增加腸道菌群持續(xù)訓(xùn)練宮內(nèi)無菌狀態(tài)不成熟的免疫系統(tǒng)完全被動(dòng)免疫出生后健康菌群建立免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟激活主動(dòng)免疫正常腸道菌群的建立對(duì)免疫系統(tǒng)的發(fā)育具有重要意義對(duì)腸道黏膜免疫系統(tǒng)的發(fā)育和激活？促進(jìn)腸粘膜修復(fù)，維護(hù)機(jī)械屏障的完整性，抵御病原菌入侵？增強(qiáng)免疫應(yīng)答促進(jìn)免疫細(xì)胞的增殖分化黏膜通透性下降，抵御病原菌健康和過敏受試者對(duì)變應(yīng)原的免疫應(yīng)答的構(gòu)成變應(yīng)原-特異性T-細(xì)胞反應(yīng)健康非過敏者

1.無或低劑量暴露：無T細(xì)胞增殖或IL反應(yīng)，無超敏反應(yīng)；2.低劑量暴露：PBMCs的Th0反應(yīng)和特異性T細(xì)胞的克隆二者低頻反應(yīng)；3.高劑量暴露：TR1，尤其是IL-10為主的高頻反應(yīng)過敏者

TH2的反應(yīng)是數(shù)量不同的IL-4，IL-5和IL-13，可檢測到低水平的IL-10和IFN-γ

變應(yīng)原SIT

變應(yīng)原誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖減少，TH1和TH2細(xì)胞因子減少，Treg增加血清特異性抗體

健康非過敏者

1.無或低劑量暴露：檢測不到，無超敏反應(yīng)；2.低劑量暴露：檢測到IgG1,IgG4和IgA;3.高劑量暴露：高水平的IgG4,可檢測到IgG1，IgA，和IgE;過敏者

相對(duì)高含量的IgE，同時(shí)可檢測到低或高水平的IgG1，IgG4和IgA變應(yīng)原SIT

誘導(dǎo)特異性IgG4出現(xiàn)，相當(dāng)時(shí)間后特異性IgE水平下降

健康和過敏受試者對(duì)變應(yīng)原的免疫應(yīng)答的構(gòu)成變應(yīng)原-特異性T-細(xì)21FcereceptorIGEBINDINGMASTCELL,BASOPHILALLERGENDENDRITICCELLProcessedallergenTH2CELLATOPICBACKGROUNDIL-4,IL-13IGESECRETINGCELLIGECROSS-LINKINGBYTHEALLERGENCHEMICALMEDIATORSleukotrienehistamineCytokines(IL-4,IL-5,TNF-a)過敏反應(yīng),急性過敏反應(yīng),哮喘IgE-介導(dǎo)的CMA發(fā)病機(jī)理致敏觸發(fā)FcereceptorIGEBINDINGMASTCE22非IgE-介導(dǎo)的CMA是多種因素參與：

IgA或IgG抗體-牛奶蛋白抗原免疫復(fù)合物（III變態(tài)反應(yīng)）牛奶蛋白抗原直接刺激T細(xì)胞（IV變態(tài)反應(yīng)）這些變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果：

細(xì)胞因子釋放和牛奶蛋白特異性抗體產(chǎn)生增多，導(dǎo)致炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)錯(cuò)綜復(fù)雜的免疫反應(yīng)致使臨床癥狀的延遲出現(xiàn)這2種的變態(tài)反應(yīng)的臨床癥狀會(huì)相互重疊，依據(jù)病史很難確診。非IgE-介導(dǎo)的CMA發(fā)病機(jī)理BrillH.Approachtomilkproteinallergyininfants.CanFamPhysician2008;54:1258-1264非IgE-介導(dǎo)的CMA是多種因素參與：非IgE-介導(dǎo)的CMA23非IgE-介導(dǎo)的CMA發(fā)病機(jī)理Non-IgEMediated？非IgE-介導(dǎo)的CMA發(fā)病機(jī)理Non-IgEMediate24食物特異性IgG與IgG4食物特異性IgGIgG是血清中含量最高的免疫球蛋白，最重要的抗感染分子食物特異性IgG是否介導(dǎo)Ⅲ變態(tài)反應(yīng)目前有一些證據(jù)，但沒有得到公認(rèn)食物不耐受的命名不具科學(xué)性食物特異性IgG4IgG1：激活補(bǔ)體和結(jié)合吞噬細(xì)胞的能力IgG2：對(duì)多糖抗原的免疫和應(yīng)答IgG3：對(duì)蛋白質(zhì)及多肽類抗原的免疫應(yīng)答IgG4：參與過敏反應(yīng)，IgG4相關(guān)性疾病食物特異性IgG4：特異性強(qiáng)于IgG，與IBS有一定的相關(guān)性，IBD飲食回避后癥狀顯著改善食物特異性IgG與IgG4食物特異性IgGIgG是血清中含量25食物特異性IgG與IgG4高度相關(guān)性一項(xiàng)RCT有關(guān)150名IBS的研究，特異性IgG陽性病例對(duì)相關(guān)特異性食物回避12周，較對(duì)照組癥狀顯著改善。Atkinsonetal.,2004幾項(xiàng)非RCT有關(guān)慢性疾病癥狀：胃腸道、偏頭痛、鼻鼻竇、喉等，疲勞，皮膚搔癢以及行為問題，對(duì)特異性IgG食物回避2周以上，癥狀改善。Reesetal.,2005;HardmanandHart,2007;Dixon,2000;兒童食物特異性IgE升高，同時(shí)檢測到大多數(shù)特異性IgG4亦增高。MCGOWANETAL.JALLERGYCLINIMMUNOL,2014目前的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)研究沒有證據(jù)表明：IgA,IgM,IgG,和IgG亞群參與食物過敏反應(yīng)。SampsonHA,etal.JAllergyClinImmunol2014特異性IgG4,捕獲變應(yīng)原先于其到達(dá)效應(yīng)細(xì)胞結(jié)合的IgE，有效預(yù)防肥大細(xì)胞和堿性細(xì)胞的激活。IgG4作為引入變應(yīng)原劑量的一個(gè)標(biāo)志

，具有調(diào)節(jié)變應(yīng)原的免疫反應(yīng)的能力。特異性免疫療法（SIT）發(fā)現(xiàn)變應(yīng)原特異性IgG4可能是通過對(duì)變應(yīng)原結(jié)合，直接競爭和‘阻斷’相同表位的IgE作用。SIT顯示特異性IgG4有10-100倍的升高

。IgG4是SIT阻斷IgE介導(dǎo)變態(tài)免疫反應(yīng)一個(gè)標(biāo)志。AkdisCA,AkdisM..JournalofAllergyandClinicalImmunology,2011,127(1):18-27.食物特異性IgG與IgG4高度相關(guān)性一項(xiàng)RCT有關(guān)150名I26炎癥過程發(fā)生部位在胃腸道，免疫炎癥致使腸上皮細(xì)胞處于高通透性狀態(tài)，可能會(huì)增加暴露牛奶蛋白抗原。TNF-α和TNF-γ拮抗TGF-β和IL-10介導(dǎo)的口服免疫耐受。

炎癥過程發(fā)生部位在胃腸道，免疫炎癥致使腸上皮細(xì)胞處于高通透性27非IgE-介導(dǎo)的CMA發(fā)病機(jī)理的新認(rèn)識(shí)免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體參與，或T細(xì)胞/肥大細(xì)胞/神經(jīng)元相互作用引起平滑肌活動(dòng)和腸動(dòng)力的功能性改變。推測T細(xì)胞通過分泌IL-3、IL-4、IL-5、IL-13和GM-CSF,激活嗜酸性細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。牛奶蛋白過敏原激活巨噬細(xì)胞，后者可以分泌細(xì)胞因子（IL-1,IL-6,IL-8,GM-CSF,TNF-ɑ）和血管活性介質(zhì)，如PAF和白三烯，這些活性物質(zhì)加重細(xì)胞的炎癥。受到累積的腸上皮細(xì)胞釋放細(xì)胞介質(zhì)（IL-1,IL-6,IL-8,IL-11,GM-CSF）、趨化因子（RANTES,MCP-3,MCP-4,eotaxin）以及其他介質(zhì)（白三烯,PGs,15-HETE,endothelin-1）。以上反應(yīng)結(jié)果:慢性的細(xì)胞炎癥以及出現(xiàn)CMA的臨床癥狀。RANTES：regulateduponactivationnormalTcellexpressedandsecretedMCP：單核細(xì)胞趨化蛋白；Eotaxin：嗜酸細(xì)胞活化趨化因子；15-HETE：15-羥化二十烷四烯酸；endothelin：內(nèi)皮素FiocchiA,BrozekJ,SchunemannH,etal.WorldAllergyOrganization(WAO)DiagnosisandRationaleforActionagainstCow’sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines.PediatrAllergyImmunol.2010;21Suppl21:1-125.非IgE-介導(dǎo)的CMA發(fā)病機(jī)理的新認(rèn)識(shí)免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體參與28CMA癥狀出現(xiàn)的時(shí)間喂養(yǎng)牛奶后，出現(xiàn)過敏癥狀的時(shí)間在1-36周不等75%-90%的患兒在4周內(nèi)出現(xiàn)癥狀2-23%在母乳喂養(yǎng)期間出現(xiàn)癥狀一少部分患兒在第一次喂飼配方奶及出現(xiàn)癥狀臨床上沒有特定的癥狀

SaarinenKM.Riskfactorsandcharacteristicsofcow’smilkallergyCOW'S.MedicalFacultyoftheUniversityofHelsinki，Helsinki，2000：1-72CMA癥狀出現(xiàn)的時(shí)間喂養(yǎng)牛奶后，出現(xiàn)過敏癥狀的時(shí)間在1-3629CMA癥狀出現(xiàn)的比例1000名牛奶過敏嬰兒出一種以上的過敏癥狀比例是55%特應(yīng)性+胃腸道癥狀22%胃腸道癥狀9%特應(yīng)性癥狀5%急性IgE、特應(yīng)性和胃腸道癥狀4%特應(yīng)性、胃腸道癥狀和生長發(fā)育遲緩3%胃腸道癥狀和生長發(fā)育遲緩

約98%有臨床癥狀

CMA癥狀出現(xiàn)的比例1000名牛奶過敏嬰兒出一種以上的過敏癥30速發(fā)型過敏反應(yīng)的表現(xiàn)攝入牛奶數(shù)分鐘到一個(gè)小時(shí)出現(xiàn)過敏癥狀皮膚黏膜：搔癢、蕁麻疹、濕疹，嘴唇、舌、面部、咽部水腫消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腸脹氣、腸痙攣呼吸系統(tǒng)：流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽、喘息甚至過敏性休克（罕見）

臨床上容易識(shí)別和診斷為CMA速發(fā)型過敏反應(yīng)的表現(xiàn)攝入牛奶數(shù)分鐘到一個(gè)小時(shí)出現(xiàn)過敏癥狀臨31牛奶過敏的診斷和治療課件32IgE-介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)IgE-介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)33任何年齡都會(huì)對(duì)牛奶過敏，但絕大多數(shù)患兒在12個(gè)月齡前出現(xiàn)癥狀，常在進(jìn)食配方奶粉一周后出現(xiàn)過敏癥狀。反芻或反流、厭食或拒食、嘔吐、腹瀉、粘液便伴直腸出血等，導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良或生長發(fā)育落后、水腫型營養(yǎng)不良、低鈣血癥和佝僂病等。機(jī)制可能是IgE-介導(dǎo)和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的混合型變態(tài)反應(yīng)，或細(xì)胞免疫介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。BenhamouAH,Sch?ppiMGTempia，etal.SwissMedWkly2009;139:300-307.遲發(fā)型CMA識(shí)別比較困難任何年齡都會(huì)對(duì)牛奶過敏，但絕大多數(shù)患兒在12個(gè)月齡前出現(xiàn)癥狀34CMA

的種類CMA的種類35CMA的消化道表現(xiàn)邵潔.兒童食物過敏的診斷和治療.中華醫(yī)學(xué)會(huì)視聽教材2009CMA的消化道表現(xiàn)邵潔.兒童食物過敏的診斷和治療.中華醫(yī)學(xué)會(huì)36CMA癥狀為基礎(chǔ)的臨床評(píng)分

（牛奶蛋白不耐受評(píng)分-1）

CMA癥狀為基礎(chǔ)的臨床評(píng)分

（牛奶蛋白不耐受評(píng)分-1）37CMA癥狀為基礎(chǔ)的臨床評(píng)分

（牛奶蛋白不耐受評(píng)分-2）

VandenplasY,DeGreefE,DevrekerT.Treatmentofcow'smilkproteinallergy[J].Pediatricgastroenterology,hepatology&nutrition,2014,17(1):1-5.總分值>=12分有意義：至少有2個(gè)癥狀，分值大；多數(shù)伴有3個(gè)癥狀。此量表不能篩查出急性過敏癥狀的嬰幼兒（IgE介導(dǎo)的）CMA癥狀為基礎(chǔ)的臨床評(píng)分

（牛奶蛋白不耐受評(píng)分-2）38IgE介導(dǎo)或細(xì)胞介導(dǎo)新生兒和小嬰兒國內(nèi)較少報(bào)道癥狀：因嗜酸性粒細(xì)胞炎癥侵犯的部位及程度而表現(xiàn)不同如胃腸道受累范圍廣、病程長、病情重者常表現(xiàn)有體重下降、生長遲緩、吞咽困難、嘔吐腹瀉、便血、嚴(yán)重病例可有缺鐵性貧血嗜酸性粒細(xì)胞侵潤性炎癥可導(dǎo)致胃腸道梗阻、低蛋白血癥和蛋白丟失腸病，可致水腫、腹水病理檢查：嗜酸細(xì)胞侵潤，外周血嗜酸細(xì)胞增多中國新生兒科雜志.2009;24:270-2過敏性嗜酸細(xì)胞性胃腸炎IgE介導(dǎo)或細(xì)胞介導(dǎo)中國新生兒科雜志.2009;24:2739食物蛋白誘發(fā)胃腸綜合征（FPIES）

非-IgE介導(dǎo)，典型的牛奶和大豆誘導(dǎo)常見牛奶和大豆過敏疾病譜可能包括嬰兒過度哭鬧、便秘、隱性便血#Solidfoodsimplicated:fish,corn,chicken,turkey,vegetablesNowak-WegrzynetalPediatrics2003

ZapateroRemonLetal.AllergolImmunopathol2005食物蛋白誘發(fā)胃腸綜合征（FPIES）

非-IgE介導(dǎo)，典40好發(fā)于8-12月的嬰兒，母乳喂養(yǎng)的嬰兒可能會(huì)延遲發(fā)病臨床表現(xiàn)：

不安、煩躁

喂奶后1-3小時(shí)反復(fù)嘔吐

血性腹瀉，個(gè)別可致脫水

貧血

腹脹

生長發(fā)育遲緩

對(duì)食魚、貝類過敏的年長兒童可能會(huì)出現(xiàn)相似表現(xiàn)：延遲發(fā)作的頑固的惡心、痙攣性腹痛和反復(fù)發(fā)作嘔吐病理檢查：黏膜總體完好，可見隱窩膿腫和廣泛炎癥細(xì)胞侵潤，小腸可見炎癥及絨毛損傷預(yù)后：18個(gè)月50%可恢復(fù)，3歲90%恢復(fù)非IgE介導(dǎo):胃腸道食物蛋白誘導(dǎo)的

小腸結(jié)腸炎綜合征

AdaptedfromJAllergyClinImmunol.2004;113:808-809臨床表現(xiàn)與敗血癥、急腹癥等其他更為常見的兒科疾病相似，常被誤診非IgE介導(dǎo):胃腸道食物蛋白誘導(dǎo)的

小腸結(jié)腸炎綜合征41胃腸道食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征:

16-YearExperience35例確診前多次發(fā)病，共發(fā)作66次最初發(fā)病年齡平均5.5月29例對(duì)一種食物反應(yīng)，6例對(duì)2種食物反應(yīng)10例行食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)，反應(yīng)時(shí)間0.8-2.5小時(shí)Children’sHospitalatWestmead,Sydney,Australia警示：FPIES非常容易誤診Pediatrics2009;123:e459–e464胃腸道食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征:

16-YearE42CMA引起小兒便秘有爭論部分便秘患兒血清顯示免疫機(jī)制異常支持CMA，但仍缺乏便秘和CMA之間生理學(xué)、免疫學(xué)和生化相互關(guān)系的有利證據(jù)。停止牛奶攝入，70%的患兒便秘癥狀改善。內(nèi)鏡以及活檢免疫組化證實(shí)便秘與CMA有關(guān)。現(xiàn)有的報(bào)道：嬰幼兒的便秘是由IgE介導(dǎo)，成人是由非IgE介導(dǎo)。由CMA引起的便秘，常伴有肛裂和直腸嗜酸性細(xì)胞增多，表現(xiàn)為：排便疼痛、肛周紅斑或濕疹以及肛裂。限制牛奶12月，即可耐受，飲奶不再發(fā)生便秘。CarroccioA,IaconoG.Chronicconstipationandfoodhypersensitivity–anntriguingrelationship.AlimentPharmacolTher.2006;24:1295–1304.CMA引起小兒便秘有爭論部分便秘患兒血清顯示免疫機(jī)制異常支持43

特異性IgE的檢測/皮膚點(diǎn)次試驗(yàn)飲食回避及食物激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)

開放性牛奶激發(fā)試驗(yàn)

雙盲、安慰劑對(duì)照的牛奶激發(fā)試驗(yàn)(DBPCCMC)

CMA的診斷特異性IgE的檢測/皮膚點(diǎn)次試驗(yàn)CMA的診斷44

100%確診率與SPT皮丘直徑

<2歲 >2歲

Cowmilk >3mm？ >6mm？Egg >5mm >7mmPeanut >4mm >8mmSporikRetal.,ClinExpAllergy2000;30:1540-1546HillD.J.etal,PaediatrAllergyImmunol2004:15:435＜12月SPT敏感率低(0.55,95%CI:0.49–0.61)特異性(0.75,95%CI:0.69–0.80）1歲以上SPT敏感率較高(0.81,95%CI:0.77–0.85)，特異性（0.72,95%CI:0.68–0.76).100%確診率與SPT皮丘直徑 45牛奶SPT陽性表示是IgE-介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。牛奶SPT直徑為≥3mm，有49–70%病人可以不做口服食物激發(fā)試驗(yàn)，誤診率為5–6%。牛奶SPT≤3mm判斷為陰性，約67–72%不必做口服食物激發(fā)試驗(yàn)，誤診率為2–4%。牛奶SPT直徑為≥3mm不能作為簡單的診斷依據(jù)，需要進(jìn)行口服食物激發(fā)試驗(yàn)確診。FiocchiA,BrozekJ,SchunemannH,etal.WorldAllergyOrganization(WAO)DiagnosisandRationaleforActionagainstCow’sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines.PediatrAllergyImmunol.2010;21Suppl21:1-125.牛奶SPT陽性表示是IgE-介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。Fiocchi46SPT的影響因素應(yīng)經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)確診（病史曾有明確高度過敏癥狀者，可考慮SIgE）嬰兒皮膚肥大細(xì)胞數(shù)量和體內(nèi)IgE過低SPT陰性預(yù)報(bào)正確率僅為80%-85%病史提示食物過敏，SPT結(jié)果＜3mm的嬰幼兒（＜18個(gè)月者），或大的紅暈而丘疹＜3mm尚不能確定者SPT的影響因素應(yīng)經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)確診（病史曾有明確高度過敏癥狀者47SPT的影響因素激素對(duì)SPT結(jié)果的影響短期口服激素(30mg／w)不抑制SPT反應(yīng)。長期口服激素(>20mg/day)可出現(xiàn)免疫抑制。TaskForceonAllergySkin：TestingInVivoDiagnosticTestsofImmediateHypersensitivityReactions．9/04/2008PHILIPPINESOCIETYOFALLERGY,ASTHMAANDIMMUNOLOGY,INC吸入激素是否抑制尚未研究，但吸入激素的全身作用小，可能對(duì)SPT反應(yīng)抑制小。SPT的影響因素激素對(duì)SPT結(jié)果的影響TaskForce48特異性IgE的檢測牛奶特異性IgE對(duì)診斷CMA的特異性和敏感性無法取代食物激發(fā)試驗(yàn)。食物激發(fā)試驗(yàn)用于診斷CMA，無須測定特異性IgE抗體。FiocchiA,BrozekJ,SchunemannH,etal.WorldAllergyOrganization(WAO)DiagnosisandRationaleforActionagainstCow’sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines.PediatrAllergyImmunol.2010;21Suppl21:1-125.特異性IgE的檢測牛奶特異性IgE對(duì)診斷CMA的特異性和敏感49經(jīng)口食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)經(jīng)口食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)開放式（參與試驗(yàn)都知道是牛奶）；單盲（只有醫(yī)生知道是否是牛奶）；雙盲、安慰劑對(duì)照的牛奶激發(fā)試驗(yàn)(DBPCCMC)。速發(fā)型：2小時(shí)內(nèi)；遲發(fā)型：2小時(shí)—數(shù)天，最長14天。對(duì)象是：SPT陽性、特異性IgE≥0.35IU/L，以及高度懷疑CMA，SPT以及特異性IgE陰性的病例；經(jīng)口食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)經(jīng)口食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)是診斷的50飲食回避試驗(yàn)病史中胃腸道癥狀明顯，而SPT與SIgE結(jié)果均不明確者，可進(jìn)行診斷性治療，采用飲食回避。方法：首先告知患者記錄癥狀2周。隨后進(jìn)行可疑食物回避2周,如果食物回避2周后癥狀無明顯改善，則患者主訴癥狀未必與該食物有關(guān),或許存在其他原因。如飲食回避后癥狀改善,可初步診斷，確診則仍需要進(jìn)一步進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。飲食回避試驗(yàn)病史中胃腸道癥狀明顯，而SPT與SIgE結(jié)果均不51診斷病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合診斷過敏History病史No(-)*實(shí)驗(yàn)室檢查No(-)NotClear(±)

Indicator(+)NoNoOFCOFCOFCOFCOFCOFCIndicator(+)NotClear(±)Allergy*SPTSIgE診斷病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合診斷過敏History病史No(52臨床表現(xiàn)不能用感染、外科急腹癥、先天遺傳代謝病等解釋的突發(fā)性嘔吐、昏睡、面色蒼白、腹瀉，而數(shù)小時(shí)前有新食物再次攝入家族史和既往史父母特應(yīng)性體質(zhì)，食物過敏史實(shí)驗(yàn)室檢查IgE陰性不能排除診斷，特異性IgG和皮膚斑貼試驗(yàn)可能陽性診斷性治療直腸結(jié)腸鏡檢查中國新生兒科雜志.2009;24:270-2非IgE介導(dǎo)食物過敏性胃腸道疾病的診斷臨床表現(xiàn)中國新生兒科雜志.2009;24:270-2非I53CMA的治療牛奶蛋白回避是主要的治療方法。母乳喂養(yǎng)、2歲以上兒童不必使用替代配方粉。2歲以下兒童必須使用替代配方粉。CMA的治療牛奶蛋白回避是主要的治療方法。54不同國家治療CMA的推薦不同國家治療CMA的推薦55小于1歲配方奶喂養(yǎng)兒童疑有輕-中度CMA檢查：SPT特異性IgE病史不詳?shù)乃侔l(fā)反應(yīng)：嘔吐口周綜合征、血管神經(jīng)水腫喘息、鼻炎、干咳病史明確執(zhí)行飲食回避，無須食物激發(fā)遲發(fā)反應(yīng)：輕、中變應(yīng)性皮炎腹瀉、血便、缺鐵性貧血GERD、便秘（排除其他原因）嬰兒腸絞痛輕度變應(yīng)性皮炎：無CMA病史，不限制飲食檢查：SPT、特異性IgE、大便嗜酸性細(xì)胞或血便飲食回避2-4周（胃腸道癥狀回避4周）：深度水解配方粉＞6月，大豆配方粉（無胃腸道癥狀者）特異性IgE陽性、明確CM速發(fā)反應(yīng)是癥狀改善？否口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)（特異性IgE陽性/SPT陽性）回避牛奶至少6月或年齡至9-12月，GERD可適當(dāng)縮短時(shí)間陽性陰性常規(guī)配方奶喂養(yǎng)特異性IgE陽性特異性IgE陰性變應(yīng)性皮炎氨基酸配方粉口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)未改善常規(guī)配方奶喂養(yǎng)Caffarellietal.ItalianJournalofPediatrics2010,36:5小于1歲配方奶喂養(yǎng)兒童疑有輕-中度CMA檢查：病史不詳?shù)乃侔l(fā)56小于1歲配方奶喂養(yǎng)兒童疑有重度CMA速發(fā)反應(yīng)：咽喉水腫重癥哮喘發(fā)作或呼吸窘迫速發(fā)型過敏反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)：慢性腹瀉、慢性嘔吐、拒食和發(fā)育不良血便伴有缺鐵性貧血低蛋白丟失腸病伴有低蛋白血癥嗜酸性食管-胃腸病（活檢證實(shí)）相應(yīng)?？茣?huì)診SPT、特異性IgE測定飲食回避：大豆配方粉（＞6月）或深度水解粉或氨基酸粉12月齡后行口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)，不宜在6-12做激發(fā)實(shí)驗(yàn)監(jiān)護(hù)下使用深度水解粉和大豆粉，不耐受給予氨基酸粉是癥狀改善？否飲食回避6-12月后行CM激發(fā)實(shí)驗(yàn)或年齡1歲以上常規(guī)配方奶喂養(yǎng)深度水解粉或氨基酸粉發(fā)育不良、貧血、低蛋白血癥：氨基酸粉10天—6周后，可試轉(zhuǎn)換深度水解粉Caffarellietal.ItalianJournalofPediatrics2010,36:5小于1歲配方奶喂養(yǎng)兒童疑有重度CMA速發(fā)反應(yīng)：遲發(fā)反應(yīng)：57母乳喂養(yǎng)兒疑有CMA：變應(yīng)性皮炎、嘔吐、腹瀉、血便、GERD發(fā)育不良，嬰兒腸絞痛臨床評(píng)估和過敏家族史如果必要時(shí)母親飲用深度水解粉或大豆配方粉（嬰兒＞6月）12月齡后行口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)，不宜在6-12做激發(fā)實(shí)驗(yàn)是輕度癥狀否母親食牛奶一周不再限制母親飲食孕母回避牛奶制品2-4周中、重度癥狀無飲食限制檢查：SPT、特異性IgE、大便嗜酸性細(xì)胞或血便癥狀改善癥狀變化是否孕母回避牛奶制品Caffarellietal.ItalianJournalofPediatrics2010,36:5母乳喂養(yǎng)兒疑有CMA：變應(yīng)性皮炎、嘔吐、腹瀉、血便、GERD58嬰兒食物過敏飲食治療的意義緩解即時(shí)癥狀，保證患兒正常生長發(fā)育和生活質(zhì)量阻斷“過敏進(jìn)程（allergymarch）”,即防止隨后各年齡期其他過敏性疾病的發(fā)生。

邵潔.中華兒科雜志2006年44；684

中華醫(yī)學(xué)會(huì)免疫學(xué)組.中華兒科雜志2007年45；824嬰兒食物過敏飲食治療的意義緩解即時(shí)癥狀，保證患兒正常生長發(fā)育59嬰兒食物過敏的飲食治療:替代母乳或牛奶配方奶粉CMA嬰兒可用哪些配方奶粉?大豆配方奶?水解蛋白配方奶粉? 乳清蛋白，酪蛋白，其他蛋白質(zhì)? 加或不加乳糖

加或不加MCT氨基酸配方奶粉?嬰兒食物過敏的飲食治療:CMA嬰兒可用哪些配方奶粉?60還存在過敏？大豆蛋白生物學(xué)效價(jià)

蛋白質(zhì)含量

植酸植物雌激素大豆蛋白嬰兒配方奶粉?EUSCFReport2003,EUDirectiveonInfantFormulaandFollow-onFormula2006還存在過敏？大豆蛋白嬰兒配方奶粉?EUSCFRepor61結(jié)論：深度水解配方和氨基酸配方，

而不是部分水解配方，是牛乳過敏個(gè)體的最佳選擇結(jié)論：深度水解配方和氨基酸配方，62口服免疫療法OralIT(OIT)swallowedwithfoodopenandblindedstudiesmg–gmsoffoodCMA的口服免疫療法臨床效果不確切。頻繁和嚴(yán)重的副作用制約著臨床受益?？诜庖忒煼∣ralIT(OIT)CMA的口服免疫療法63Fig1JournalofAllergyandClinicalImmunology

2011127,18-27DOI:(10.1016/j.jaci.2010.11.030)Copyright?2010AmericanAcademyofAllergy,Asthma&ImmunologyTermsandConditionsFig1JournalofAllergyandC64Fig2JournalofAllergyandClinicalImmunology

2011127,18-27DOI:(10.1016/j.jaci.2010.11.030)Copyright?2010AmericanAcademyofAllergy,Asthma&ImmunologyTermsandConditionsFig2JournalofAllergyandC65加熱（高溫)后的牛奶和雞蛋可能的

免疫治療效果

Lemon-MuleH.JACI2008:122:977;Nowak-WegrzynA.JACI2008:122:342;SchrefflerWG.JACI2009:123:43~75%通過口服耐受試驗(yàn)，過敏兒童對(duì)加熱制品的耐受

RegulatoryTcells

Associatedwithreductionsin:specificIgEPSTbasophilactivationTregactivation加熱（高溫)后的牛奶和雞蛋可能的

免疫治療效果Lemon-66食物口服免疫耐受療法的反應(yīng)模式

Nowak-WegrzynJACIMarch2011食物口服免疫耐受療法的反應(yīng)模式Nowak-Wegrzyn67Maintenance*FoodChallenge#1(OFC1)Desensitization4000mgInitialescalationday–6mg1peanut=300mg Varshneyetal.JACIMarch2011DoseEscalationPeanutorPlaceboStudydesign:double-blindRCTpeanutOIT

DukeandArkansas

Maintenance*FoodChallenge#168Maintenance*FoodChallenge#1(OFC1)FoodChallenge#2(OFC2)FoodChallenge#3(OFC3)Desensitization

ToleranceMeetcriteriaforassessingtolerance4000mg1moInitialescalationday–6mg1peanut=300mgOffOIT Varshneyetal.JACIMarch2011DoseEscalationPeanutorPlaceboStudydesign:double-blindRCTpeanutOIT

DukeandArkansas

Maintenance*FoodChallenge#169VariablesinOITstudiestodateVariablesinOITstudiestoda70食物特異性IgG4過敏的免疫治療過程中發(fā)現(xiàn)：食物特異性IgE水平下降，食物特異性的IgG4的水平升高，意味著食物耐受的產(chǎn)生口服脫敏：肥大細(xì)胞、堿性細(xì)胞活性下降，食物特異性的IgG4的水平升高牛奶特異性IgE水平不降，特異性IgG4升高花生特異性IgE水平下降，

花生誘導(dǎo)的IL-5、IL-4下降，特異性IgG4升高，IL-10上升AnnaN-WandSampsonHA.JAllergyClinImmunol.2011March;127(3):558–573.食物特異性IgG4過敏的免疫治療過程中發(fā)現(xiàn)：食物特異性IgE71牛奶過敏的診斷和治療課件72CMA的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)兒童在頭3年內(nèi)，對(duì)CMA能達(dá)到自行緩解，機(jī)理不清楚有一項(xiàng)研究顯示：各年齡：1歲、2歲、3歲分別對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生耐受是：30%,、54%,、70%堅(jiān)果類的過敏是長久的CarroccioA,MontaltoGetal.Evidenceofverydelayedclinicalreactionstocow’smilkincow’smilk-intolerantpatients.Allergy.2000;55:574-579.CMA的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)兒童在頭3年內(nèi)，對(duì)CMA能達(dá)到自行緩解，機(jī)73CMA的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)兒童在頭3年內(nèi)，對(duì)CMA能達(dá)到自行緩解，機(jī)理不清楚有一項(xiàng)研究顯示：各年齡：1歲、2歲、3歲分別對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生耐受是：30%,、54%,、70%堅(jiān)果類的過敏是長久的CarroccioA,MontaltoGetal.Evidenceofverydelayedclinicalreactionstocow’smilkincow’smilk-intolerantpatients.Allergy.2000;55:574-579.SpergelJM.Naturalhistoryofcow’smilkallergy[J].JournalofAllergyandClinicalImmunology,2013,131(3):813-814.CMA的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)兒童在頭3年內(nèi)，對(duì)CMA能達(dá)到自行緩解，機(jī)74小結(jié)CMA是小兒最常見的食物過敏之一。嬰兒牛奶過敏發(fā)生率約2％～3％引起CMA的原因尚不完全明了。特應(yīng)質(zhì)的家族遺傳性、過早暴露牛奶抗原、環(huán)境因素等是重要的原因CMA出現(xiàn)過敏癥狀的時(shí)間在1-36周不等。反應(yīng)類型有速發(fā)型、亞速發(fā)型和遲發(fā)型IgE介導(dǎo)CMA臨床上容易識(shí)別非IgE介導(dǎo)CMA胃腸道的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床識(shí)別困難CMA的診斷和治療CMA的預(yù)后小結(jié)CMA是小兒最常見的食物過敏之一。嬰兒牛奶過敏發(fā)生率約275PPT制作思路及技巧76PPT制作思路及技巧7676調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題77調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯77學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)78學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明78PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式79PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理79PPT的邏79PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案80PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案80PPT的邏80討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。81PPT的邏輯性討論：小要求：81PPT的邏輯性81PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？82PPT的邏輯性PPT：82PPT的邏輯性82目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考83PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解83PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122384PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員84工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況85PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況385金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇86PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C86金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具87PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三87時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！88PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看88地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！89舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！89舉89三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！90舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！90舉90PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總91PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總91PPT的邏輯性91小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱92PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱992PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版93PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)93PPT的美觀性93關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底94PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底94PPT的美觀性94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫95PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作95封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；96關(guān)鍵96①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123497關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型123497關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性9798關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性98人力資源部1致謝2作者信息99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息99關(guān)鍵99封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；100關(guān)鍵頁1004①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1013頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美102傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)103傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)104圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)105圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)106創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)107目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)108方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)109方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)110PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1111122章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1122章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過112113一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性113一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過113114123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性114123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1141151一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1151一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)115116標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓