卵巢腫瘤-講課

卵巢腫瘤

臨安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科—董海龍目的要求1、了解卵巢腫瘤的組織學(xué)分類和常見的卵巢腫瘤的病理、臨床特征。2、了解卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑和臨床分期。3、掌握卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)，診斷方法以及良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別診斷和治療原則。4、熟悉卵巢腫瘤并發(fā)癥的診斷及處理原則。概述卵巢腫瘤是女性生殖器官最常見腫瘤之一，各種年齡均可患病。卵巢雖小，但組織類型復(fù)雜，是腫瘤類型最多的器官。卵巢位于盆腔深部患病初期很少有癥狀，早期診斷困難。5年生存率低：30～40％。發(fā)病高危因素遺傳和家族因素內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素家族聚集性卵巢癌一家數(shù)代均發(fā)病

上皮性多見工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家膽固醇含量高

激素依賴性腫瘤

少生者發(fā)病多卵巢腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤漿液性腫瘤

粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤

透明細(xì)胞中腎樣瘤

勃勒納瘤

混合性上皮腫瘤未分化癌顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤

1、顆粒細(xì)胞瘤

2、卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤（1）卵泡膜細(xì)胞瘤（2）纖維瘤支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）兩性母細(xì)胞瘤

無(wú)性細(xì)胞瘤

內(nèi)胚竇瘤胚胎癌多胚瘤絨毛膜癌

畸胎瘤

未成熟型成熟型卵巢上皮性腫瘤

最常見的卵巢腫瘤發(fā)病年齡多為30～60歲有良性、交界性和惡性之分漿液性囊腺瘤常見。占卵巢良性腫瘤的25％多為單側(cè)，表面光滑，囊性，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。

serouscystadenoma

這是一良性的卵巢漿液囊腺瘤，展現(xiàn)了多腔性。注意在大部分內(nèi)表面是光滑的，但在右上部有一單個(gè)的乳突。

交界性漿液性囊腺瘤為中等大小，多為雙側(cè)。乳頭狀生長(zhǎng)在囊內(nèi)較少。鏡下上皮復(fù)層不超過(guò)三層，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。

5年存活率達(dá)90％以上。漿液性囊腺癌最常見的卵巢惡性腫瘤多為雙側(cè)，體積較大，半實(shí)質(zhì)性。切面多房，腔內(nèi)充滿乳頭。細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率20～30％粘液性囊腺瘤

常見，占卵巢良性腫瘤的20％多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，體積較大或巨大。切面為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液。交界性粘液性囊腺瘤切面囊壁增厚，實(shí)質(zhì)區(qū)有乳頭形成。細(xì)胞輕度異型無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。粘液性囊腺癌囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實(shí)細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤(rùn)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤良性與交界性均少見。惡性多為單側(cè)，中等大小，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長(zhǎng)，囊液多呈血性endometrioidtumor22病理

良性交界性惡性側(cè)別多為單側(cè)雙側(cè)多見多為雙側(cè)質(zhì)地單房或多房，囊性多房囊性為主多房囊性，半實(shí)質(zhì)性囊壁單房：光滑，多房：乳頭（粗大，不脆，以內(nèi)生為主）乳頭豐富，較細(xì)，多數(shù)為外生性大量乳頭，分支細(xì)，質(zhì)脆，易脫落－惡性乳頭囊內(nèi)液淡黃色漿液漿液漿液混濁，有時(shí)血性鏡下單層立方或柱狀上皮①細(xì)胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)①細(xì)胞明顯異型②乳頭狀增生，上皮≥3層③間質(zhì)浸潤(rùn)漿液性腫瘤23病理

黏液性腫瘤

良性交界性惡性側(cè)別單側(cè)單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)地單房或多房囊性多房囊性，可伴實(shí)質(zhì)區(qū)半囊半實(shí)囊壁光滑，極少乳頭可有乳頭乳頭生長(zhǎng)囊內(nèi)液膠凍樣膠凍樣混濁或血性鏡下①單層高柱狀上皮②杯狀細(xì)胞，潘氏細(xì)胞①細(xì)胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)①細(xì)胞明顯異型②全層上皮>3層③間質(zhì)浸潤(rùn)

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

為來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組腫瘤，約占原發(fā)卵巢腫瘤的20-40%，

此類腫瘤主要發(fā)生于年輕婦女及幼女，青春期前占60-90%，絕經(jīng)后占4%

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤成熟畸胎瘤（良性）腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時(shí)可見牙齒和骨骼

卵巢甲狀腺腫--分泌甲狀腺素--甲亢未成熟畸胎瘤（惡性）主要為原始神經(jīng)組織有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象卵巢生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)性細(xì)胞瘤為中等惡性的實(shí)性腫瘤。好發(fā)于青春期及生育期婦女。圓形或卵圓形，中等大，實(shí)性，觸之如橡皮樣。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

內(nèi)胚竇瘤較罕見，惡性程度高多見于兒童及年輕婦女多為單側(cè)，腫瘤大，圓形或卵圓形

AFP是診斷及指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)卵巢性索間質(zhì)腫瘤

來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，約占卵巢惡性腫瘤的4.3-6%。

這類腫瘤多數(shù)具有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤：

低度惡性，可分泌雌激素，Call-Exner小體，顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菜花樣排列卵泡膜細(xì)胞瘤：有內(nèi)分泌功能，常與顆粒細(xì)胞并存，切面呈實(shí)性，灰白色

卵巢性索間質(zhì)腫瘤纖維瘤：

Meig’ssyndrome:常伴胸腹水支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）

含血性漿液和粘液體，分泌男性激素

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

乳腺，腸，胃，生殖道，泌尿道

Krukenbergtumor:

原發(fā)部位為胃腸道，雙側(cè)性，多伴腹水，可見印戒細(xì)胞

原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期Ⅰ期腫瘤局限于卵巢Ⅱ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜轉(zhuǎn)移和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移途徑

為主要途徑少見血型轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是重要的轉(zhuǎn)移方式34臨床表現(xiàn)良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊

壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征：婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑，無(wú)粘連，活動(dòng)好惡性腫瘤早期多無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬晚期：腹脹、腹塊和腹水晚期：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征：1.實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)腫塊，不平整，固定2.腹水3.腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變36并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素：體位改變?nèi)焉锲诋a(chǎn)褥期

癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克體征：附件包塊，蒂部壓痛，肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術(shù)，腫塊切除,鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)37并發(fā)癥破裂分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān)腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失壓痛，肌緊張，腹水征處理：急診手術(shù)38并發(fā)癥感染少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤惡變?cè)心[瘤在短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速伴腹水，消瘦處理：手術(shù)39診斷

結(jié)合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定：盆腔腫塊是否來(lái)自卵巢；卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤；卵巢腫瘤是良性還是惡性；腫瘤的可能組織學(xué)類型；惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍。

早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一40診斷影像學(xué)檢查

B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)，囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無(wú)乳頭，臨床診斷符合率>90％腹部X線攝片：畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁MRI、CT檢查：MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢(shì)41診斷腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤hCG

：卵巢絨癌雌激素：功能性腫瘤雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤42鑒別診斷

良性惡性病史病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)慢病程短，迅速長(zhǎng)大體征單側(cè)，囊性，活動(dòng)，表面光無(wú)腹水雙側(cè)，實(shí)或囊實(shí)性，固定，不規(guī)則，轉(zhuǎn)移灶，血性腹水見惡性細(xì)胞超聲邊界清，液性暗區(qū)邊界不清，實(shí)，囊，液性，雜亂一般情況良好可有消瘦，惡病質(zhì)卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別

43鑒別診斷良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑<5cm，定期隨訪，持續(xù)2～3個(gè)月，月經(jīng)后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹水妊娠子宮惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤治療

良性腫瘤：確診后應(yīng)手術(shù)治療

交界性腫瘤：主要采用手術(shù)治療

惡性腫瘤：治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

45治療

惡性腫瘤的治療手術(shù)治療早期（FIGOI、II期）應(yīng)行全面分期手術(shù):正常腹膜隨機(jī)盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁全子宮和雙附件切除結(jié)腸下網(wǎng)膜切除選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除

46治療

惡性腫瘤的治療手術(shù)治療晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶.初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)，若最大殘余灶直徑小于1cm，稱滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

常用化療方案

PC（紫、鉑）方案——上皮性癌

BEP方案——生殖細(xì)胞腫瘤

放射治療

無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，但放療會(huì)影響生育功能，目前少用隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪時(shí)間檢測(cè)內(nèi)容術(shù)后一年內(nèi)：每1-2月一次術(shù)后第二年：每3月一次術(shù)后第三年：每3-6月一次三年以上者：每年一次臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查B超、CT、MRI腫瘤標(biāo)志物病例：女，16歲，下腹部隱痛一周，B超提示右卵巢有12×10×8cm的囊實(shí)性腫瘤，有中等量腹水，血AFP>500，問(wèn)題：1、該患者的診斷可能是什么？2、該患者該如何治療？患者58歲，絕經(jīng)4年，近半年不規(guī)則陰道出血2次，婦檢，宮頸光滑，子宮正常大小，右附件區(qū)可及7×6×5cm的實(shí)性腫物，陰道涂片有雌激素影響，診刮內(nèi)膜病理為增生期內(nèi)膜，患者最可能的診斷是：Ａ、子宮內(nèi)膜癌

B、內(nèi)胚竇瘤C、顆粒細(xì)胞瘤D、更年期功血E、卵巢纖維瘤關(guān)于卵巢腫瘤，哪些回答是錯(cuò)誤的？A、卵巢腫瘤惡變率高，一經(jīng)確診應(yīng)盡快手術(shù)；B、卵巢瘤樣病變不是腫瘤，不需手術(shù)；C、梅格氏綜合征是伴有胸腹水的卵巢實(shí)性腫瘤，惡性程度很高；D、庫(kù)肯勃瘤的原發(fā)部位在胃腸道，