ci圍術期心肌保護-陳韻岱課件

PCI圍術期心肌保護

中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱1PCI圍術期心肌保護中國人民解放軍總醫(yī)院1冠心病PCI治療的目標

解除冠脈血管狹窄改善微循環(huán)灌注緩解心肌組織缺血緩解癥狀，改善預后2冠心病PCI治療的目標解除冠脈血管狹窄2PCI留給我們的棘手問題

圍手術期心肌梗死AMIPCI術后無復流心肌缺血性損傷再狹窄支架內(nèi)血栓

……3PCI留給我們的棘手問題圍手術期心肌梗死3PCI帶給我們新的關注點——心肌保護4PCI帶給我們新的關注點4PCI術中的缺血再灌注損傷再灌注血管損傷——無復流現(xiàn)象

心肌頓抑再灌注心律失常5PCI術中的缺血再灌注損傷再灌注血管損傷——無復流現(xiàn)象5無復流是PCI術治療中的棘手問題發(fā)生率高：PCI總體發(fā)生率：0.6％～14％

－AMI：2.4％～14；亦有25%-50%的報道

－SVG：7.2％～13.4％－旋磨術：1.2％～9.1％－旋切術：0％～13.4％后果嚴重

－心肌缺血－心室重構－心力衰竭住院死亡和心梗發(fā)生率增加5～10倍6無復流是PCI術治療中的棘手問題發(fā)生率高：PCI總體發(fā)生率：無復流是死亡或心梗的獨立預測因子Ref:FredericS.et.AmHeartJ2003;145:42-64264例患者中有

135例發(fā)生無復流，多變量分析顯示，無復流是一強有力的死亡或心梗的獨立預測因子（優(yōu)勢比3.6,P<0.001）P<0.001P<0.001P<0.0017無復流是死亡或心梗的獨立預測因子Ref:FredericS及時發(fā)現(xiàn)無復流至關重要

——無復流的診斷心電圖ST段抬高指數(shù)TIMI血流分級校正的TIMI血流楨數(shù)計數(shù)(CTFC)心肌聲學造影冠脈內(nèi)Doppler血流、冠脈內(nèi)測壓其他：雙核素掃描、核磁共振、正電子發(fā)射斷層、放射性核素運動心肌灌注顯像、染料視頻密度曲線法

8及時發(fā)現(xiàn)無復流至關重要

——無復流的診斷心電圖心肌頓抑(myocardialstunning)心肌震蕩，缺血后心室功能障礙,1982年由Brauwald和Kloner等首先提出心肌短時間缺血不足以造成心肌壞死，但引起其結構、代謝、功能改變，且有再灌注后數(shù)小時至數(shù)周延遲恢復的現(xiàn)象，其特征是缺血心肌血流恢復與機械功能恢復不匹配。一種普遍存在于臨床中的現(xiàn)象,病變可逆，但可使心功能障礙恢復過程延長，增加和加速并發(fā)癥的發(fā)生9心肌頓抑(myocardialstunning)心肌震心肌頓抑的病理生理改變發(fā)生于短時缺血(2-20min)后再灌注局部心肌血流正?；驇缀跽＃冶诨顒印募∈湛s功能可自行緩慢恢復至正常，是可逆性外源兒茶酚胺刺激，心肌收縮功能存在心肌局部能量物質儲備降低

電鏡檢查：心肌細胞及亞細胞結構正常MEDICOGRAPHIA18(2):10,199610心肌頓抑的病理生理改變發(fā)生于短時缺血(2-20min)后再灌缺血后再灌注，氧自由基↑↑心肌細胞內(nèi)Ca2+超負荷，鈣結合蛋白異常酶系錯位，內(nèi)皮素，血管緊張素Ⅱ，熱休克蛋白等釋放心肌氧利用障礙，高能磷酸化合物缺乏心肌興奮–收縮偶聯(lián)障礙心肌頓抑的發(fā)生機制

CirRes.76,1995,Cardiovasc.Res.27,199311缺血后再灌注，氧自由基↑↑心肌頓抑的發(fā)生機制CirRes不穩(wěn)定心絞痛出現(xiàn)延期的區(qū)域性心肌運動異常無癥狀心肌缺血發(fā)作后，出現(xiàn)心室功能不全AMI溶栓或PCI再通后心功能仍需1～2周恢復心臟手術后最初4h(高?；颊叱掷m(xù)24h)不同程度雙室功能不全心臟移植后早期無缺血證據(jù)時發(fā)生2～3支冠脈病變者，在運動停止后持續(xù)30min的室壁運動異常心肌頓抑的臨床意義12不穩(wěn)定心絞痛出現(xiàn)延期的區(qū)域性心肌運動異常心肌頓抑的臨床意義1FOCUSBA心肌灌注心臟保護13FOCUSBA心肌灌注心臟保護13心臟保護措施14心臟保護措施14腺苷Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑他汀類藥物曲美他嗪血栓抽吸PCI圍術期心臟保護措施15PCI圍術期心臟保護措施15腺苷——多重機制改善心肌微循環(huán)Titleinhere抑制白細胞血小板聚集Titleinhere缺血前適應Titleinhere血管擴張腺苷16腺苷——多重機制改善心肌微循環(huán)Titleinhere抑制腺苷的應用方法

靜脈應用

70-140ug/Kg，PCI術前30分鐘開始應用，持續(xù)3小時冠脈內(nèi)應用

2-4ug/Kg，球囊擴張前冠脈內(nèi)注射靜脈與冠脈內(nèi)聯(lián)合應用17腺苷的應用方法靜脈應用17AMISTADPCI圍術期靜脈應用腺苷可減小AMI患者心肌梗死面積Ref:MahaffeyKW,PumaJA,etal.JAmCollCardiol1999;34:1711-20.18AMISTADPCI圍術期靜脈應用腺苷可減小AMI患者心肌PCI圍術期冠脈內(nèi)注射腺苷有效預防無復流Ref:AssaliAR,CatheterCardiovascInterv.2000Sep;51(1):27-31

P=0.0143例8例19PCI圍術期冠脈內(nèi)注射腺苷有效預防無復流Ref:Assal冠脈內(nèi)注射腺苷提高行擇期PCI術心?；颊叩男募」嘧⒓t色：正常節(jié)段；綠色：臨界節(jié)段；藍色和黃色：缺血節(jié)段腺苷組對照組造影視頻密度20冠脈內(nèi)注射腺苷提高行擇期PCI術心梗患者的心肌灌注紅色：正常腺苷在急診PCI圍術期的應用改善心肌灌注急診PCI術前15分開始靜脈泵入腺苷（50μg/kg/min），維持3小時對照組腺苷組21腺苷在急診PCI圍術期的應用改善心肌灌注急診PCI術前15分Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑電子顯微鏡偽色成像顯示血栓抑制白細胞粘附抑制血小板聚集可能作用于微小栓子22Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑電子顯微鏡偽色成像顯示血栓抑制白細胞粘附Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI圍術期應用阿昔單抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注積分PTCA術后48小時1個月P=0.014P=0.008P=0.013對照組阿昔單抗組Ref:A.S.Petronio,D.Rovai,etal.EuropeanHeartJournal(2003)24,67-7623Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI圍術期應用阿昔單抗可改善心肌灌注0他汀類藥物

——獨立于降脂之外的心肌保護作用Titleinhere減少粘附分子表達Titleinhere抗炎Titleinhere維持微血管通透性他汀類藥物24他汀類藥物

——獨立于降脂之外的心肌保護作用TNaplesIITrial

高劑量阿托伐他汀減少擇期PCI圍術期心梗發(fā)生率高于正常值3倍發(fā)生率對照組阿托伐他汀組%9.515.839.126.6p=0.014p<0.001Ref:BriguoriC,ViscontiG,etal.JAmCollCardiol.2009Aug325NaplesIITrial

高劑量阿托伐他汀減少擇期CRP水平升高的亞組患者心臟保護效應較強對照組阿托伐他汀組%%Ref:BriguoriC,ViscontiG,etal.JAmCollCardiol.2009Aug3高于正常值3倍發(fā)生率高于正常值3倍發(fā)生率26CRP水平升高的亞組患者心臟保護效應較強對照組阿托伐他汀組%曲美他嗪——優(yōu)化心肌能量代謝改善心肌缺血抑制脂肪酸氧化

刺激葡萄糖氧化優(yōu)化心肌能量代謝

4.Title生成更多ATP有效治療心肌缺血選擇性抑制長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶

27曲美他嗪——優(yōu)化心肌能量代謝改善心肌缺血抑制脂肪酸氧化刺P>0.05CK-MB濃度-時間曲線術后曲美他嗪組在各個測量時點CK-MB的濃度均低于對照組曲美他嗪改善心肌再灌注導致的不可逆轉心肌損傷hhhh（時間）*****28P>0.05CK-MB濃度-時間曲線術后曲美他嗪組在各個測術后服用曲美他嗪顯著改善左心功能P=0.61P=0.02P=0.03PCI術后LVEF改變PCI術后曲美他嗪組LVEF(%)較對照組顯著增加（時間）曲美他嗪對照組29術后服用曲美他嗪顯著改善左心功能P=0.61P=0.02P=曲美他嗪改善心臟收縮功能P=0.021P=0.019N=20N=20對照組曲美他嗪下壁應變值（%）對照組下壁應變率（%）曲美他嗪30曲美他嗪改善心臟收縮功能P=0.021P=0.019N=20血栓抽吸裝置Ref1:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.Ref2:SvilaasT,VlaarPJ,etal.NEnglJMed2008;358:557–67.

TAPAS1血栓抽吸可顯著改善冠脈血流及心肌灌注

TAPAS1年隨訪2血栓抽吸可顯著改善患者預后31血栓抽吸裝置Ref1:PieterJVlaar,T心肌灌注與患者預后密切相關Ref:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.32心肌灌注與患者預后密切相關Ref:PieterJVla血栓抽吸可顯著降低全因死亡率Kaplan-Meiercurveforall-causemortalityat1-yearfollow-upRef:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.33血栓抽吸可顯著降低全因死亡率Kaplan-MeiercurKaplan-Meiercurveforcardiacdeathat1-yearfol