病原學(xué)報告解讀

如何解讀微生物報告2/77你知道嗎？（1）有關(guān)病原菌與報告解讀下列哪些細(xì)菌屬于條件致病菌？

A大腸埃希菌B銅綠假單胞菌C肺炎克雷伯菌D白喉棒狀桿菌下列哪些菌屬于條件致病真菌？

A念珠菌B曲霉菌C卡氏肺孢子菌D隱球菌判斷題：所有的陰性報告都表示沒有感染所有報告的細(xì)菌均為病原菌3/77你知道嗎？（2）有關(guān)細(xì)菌耐藥與用藥選擇選擇題：A.天然耐藥；B.少見的耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥屬于：葡萄球菌對萬古霉素耐藥屬于：產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些藥物不能選用

A青霉素類B頭孢類C氨曲南D碳青霉烯類治療MRSA最有效的藥物是

A苯唑西林B頭孢唑啉C亞胺培南D萬古霉素4/77

拿到微生物報告，我們應(yīng)該想到什么？1、有無細(xì)菌生長2、結(jié)合病史和患者癥狀、體征判斷是感染部位的正常菌群還是所致感染的病原菌。3、藥敏結(jié)果中有無耐壓菌株的提示。5/77主要內(nèi)容正常菌群與病原菌藥敏試驗(yàn)與報告解讀經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥6/77一、正常菌群與病原菌

正常菌群的概念與分布致病菌與條件致病菌各類標(biāo)本中的常見病原菌7/77正常菌群的概念正常菌群：在人的體表及與外界相通的口腔、鼻咽部、腸道、泌尿生殖道等腔道中寄居著微生物，在正常情況下對宿主無害而有益，這樣的微生物為正常微生物群，其中以細(xì)菌為主，通稱正常菌群。8/77人體各部位的正常菌群汪復(fù).感染性疾病與抗微生物治療.第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，1.9/7710/77病原菌的分類病原菌致病菌（種類少，毒力強(qiáng)）條件致病菌（種類多并在不斷增加，毒力弱）臨床上常將病原菌和致病菌稱謂混用。但前者包含的范圍顯然較后者為廣，或者可認(rèn)為通常所說的致病菌是廣義的概念。病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分類如下：11/77致病菌的概念致病菌的概念患者有典型的感染癥狀隨時可從其體內(nèi)分離出特定的細(xì)菌將細(xì)菌接種易感動物感染癥狀與人相同從動物體內(nèi)可分離出與人相同的細(xì)菌致病菌與條件致病差別是:致病菌侵害人體的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于條件致病菌.12/77條件致病菌與菌群失調(diào)條件致病菌：某些細(xì)菌在正常情況下并不致病，當(dāng)在某些條件改變的特殊情況下可以致病，這樣的細(xì)菌稱為條件致病菌或機(jī)會致病菌。這種特定的條件大致有以下幾種：寄居部位的改變、免疫功能低下、菌群失調(diào)。

菌群失調(diào)：是宿主部位正常菌群各類菌間的比例發(fā)生較大幅度變化而超出正常范圍的狀態(tài)。由此產(chǎn)生的一系列表現(xiàn)，稱為菌群失調(diào)癥或菌群交替癥。13/77條件致病菌的主要特點(diǎn)毒力弱或無明顯毒力；常為耐藥菌或多重耐藥菌；引起感染的對象是長期使用抗生素,

機(jī)體免疫功能下降的患者。14/77條件致病菌的幾種身份病原菌：會于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細(xì)菌報告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個部位定居下來形成相對穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會隨外界機(jī)械沖擊而完全離開原來寄居部位。）會于體內(nèi)繁殖但不會入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報告的細(xì)菌為定植菌：①用細(xì)菌報告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無效，多次送檢可排除。15/77各類標(biāo)本中的常見病原菌16/77各類標(biāo)本中的常見病原菌17/77二、藥敏試驗(yàn)與報告解讀

基本概念藥敏試驗(yàn)的臨床價值報告解讀與相關(guān)問題18/771.基本概念藥敏試驗(yàn)CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細(xì)菌的耐藥性19/77藥敏試驗(yàn)概念:

測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗(yàn)，簡稱藥敏試驗(yàn)。目的：檢測可能引起感染的細(xì)菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。方法：紙片法、稀釋法、Etest法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):

目前我國藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件。20/77CLSI簡介CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所）：以前稱NCCLS（美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會），是一個國際性的、學(xué)科間的、非營利性的、制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織，它促使人們對標(biāo)準(zhǔn)和指南達(dá)成共識并促進(jìn)其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。在為臨床試驗(yàn)與相關(guān)的醫(yī)療問題制定標(biāo)準(zhǔn)與指南時，CLSI實(shí)施了它所特有的達(dá)成一致的過程，因而得到全世界的認(rèn)可。21/77CLSI簡介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。本文件是針對需氧菌藥敏的標(biāo)準(zhǔn)指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗(yàn)的選藥（抗菌藥物分組）、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。CLSI最新版本M100-S1922/77抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細(xì)菌生長的范圍。

MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。23/77抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇。抗菌譜：是指細(xì)菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃度時抑制的種類。這些細(xì)菌稱為對該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌。24/77細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細(xì)菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測，需要做藥敏試驗(yàn)。25/772.藥敏試驗(yàn)的臨床價值評價抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學(xué)評價。評價指標(biāo)：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導(dǎo)細(xì)菌感染治療時的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已無法指導(dǎo)對多數(shù)細(xì)菌治療時的抗菌藥物選擇。因此，病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)對臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測細(xì)菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。26/773.報告解讀與相關(guān)問題

報告單簡介藥敏試驗(yàn)藥物選擇特殊耐藥機(jī)制的解讀陰性報告結(jié)果的解讀各種標(biāo)本陽性結(jié)果的解讀相關(guān)問題與臨床可能的抱怨27/77藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種；預(yù)報性：選擇藥物可對抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。如金葡菌對苯唑西林耐藥提示對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標(biāo)本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。28/77代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該藥物本身,還代表與其相關(guān)的抗菌藥物類似藥物，藥敏結(jié)果可用于解釋相關(guān)藥物頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢呋辛亞胺培南和美洛培南環(huán)丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、諾氟沙星和氧氟沙星頭孢噻肟和頭孢曲松青霉素G和氨芐西林阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素萬古霉素、替考拉寧29/77代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——預(yù)報性30/77特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶31/77陰性報告結(jié)果的解讀

陰性報告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。32/77血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀臨床因素–病史、體征、白細(xì)胞計數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室因素–微生物鑒定–血培養(yǎng)陽性率（陽性瓶/總數(shù)）–每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)–微生物陽性檢出時間–菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）?

分子分型技術(shù)（如脈沖場凝膠電泳）?

傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）33/77痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。痰涂片革蘭染色報告的內(nèi)容白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性。細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報告。痰標(biāo)本直接涂片的目的和意義評價標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。34/77痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報告的細(xì)菌為病原菌。35/77痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長或少量生長，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報告的細(xì)菌為定植菌36/77痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時的特征：痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動桿菌結(jié)論：報告的細(xì)菌為定植菌。37/77痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞A>25<10合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)B>2510~25尚合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)C<10>25不合格，重送標(biāo)本近年來推薦判別標(biāo)本合格的簡單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10個白細(xì)胞／低倍鏡，就可判斷是基本合格并可用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細(xì)胞減少的患者?！度珖R床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版，461頁38/77

衛(wèi)生部北京醫(yī)院推薦的篩選標(biāo)準(zhǔn)

注：1－3類不作培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本；4-6類為合格標(biāo)本；6類為氣管穿刺液時，如未見白細(xì)胞，而鱗狀上皮細(xì)胞>10/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取標(biāo)本。分類WBC數(shù)/低倍鏡鱗狀上皮細(xì)胞/低倍鏡6＜25＜255＞25＜104＞2510-253＞25＞25210-25＞251＜10＞25蔡文成，《實(shí)用臨床微生物診斷學(xué)》，1998，207頁39/77痰標(biāo)本半定量培養(yǎng)原因：定性鑒定的培養(yǎng)方法不易區(qū)分感染菌或污染菌；標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)方法繁瑣。方法：三區(qū)劃線接種標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，每劃一區(qū)后均需火燒接種環(huán)，使細(xì)菌在平板上生長數(shù)逐級下降。報告：優(yōu)勢菌生長菌落為3+或3+以上，也可分為大量、中等量和少量生長三種；可以只鑒定和報告優(yōu)勢生長的需氧菌和兼性厭氧菌，只在原始區(qū)生長的少數(shù)菌不必作常規(guī)鑒定，除非臨床或直接革蘭染色提示可能為感染的病原菌。40/77痰半定量培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義分級劃線區(qū)域菌落數(shù)相當(dāng)菌落數(shù)（cfu/ml）臨床意義第一區(qū)第二區(qū)第三區(qū)1+（極少量）＜10≤104多為污染菌2+（少量）＞10＜5105污染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)（重復(fù)培養(yǎng)1+：污染；2+：難定；3+感染菌）3+（中量）＞10＞5＜5106感染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)（重復(fù)培養(yǎng)2～3+：感染菌）4+（多量）＞10＞5＞5≥107多為感染病原菌感染菌與污染菌41/77肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌>105cfu/ml（2+）

BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+）

PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）42